单纯以血小板增多为特征的慢性髓细胞白血病2例并文献复习

桂琳，师锦宁，张文静，张婷，闫薛，杨莉莉



·论著·

单纯以血小板增多为特征的慢性髓细胞白血病2例并文献复习

桂琳，师锦宁，张文静，张婷，闫薛，杨莉莉

[摘要]目的：探讨单纯以血小板增多为主要特征的慢性髓细胞白血病(CML)的临床及生物学特点。方法：分析临床诊断以血小板显著增多为主要特征的CML患者2例并进行相关文献复习。结果：以血小板显著增多为主要特征的CML临床发病率低，易误诊为原发性血小板增多症。结论：对血小板增多的患者除了检测JAK2-V617F等外，还应常规进行Ph染色体及BCR/ABL融合基因检测，尽早鉴别原发性血小板增多症及CML，避免误诊和延误治疗。

[关键词]慢性髓细胞白血病； 血小板增多症； Ph染色体； BCR/ABL融合基因

慢性髓细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)和原发性血小板增多症(essential thrombocythemia,ET)同属于骨髓增殖性疾病，但两者临床表现、治疗方案及预后尤其是自然病程明显不同。本文对临床经全面检查确诊的2例单纯以血小板增多为主要特征的CML进行报告，并结合相关文献复习该类患者临床表现和生物学特点，旨在进一步提高对CML和ET的认识，避免误诊、误治。

1病例介绍

病例1患者女，38岁。2014年12月15日因“头昏乏力半年，加重伴牙龈出血1月”入院。门诊查血常规示：白细胞4.28×109/L，血红蛋白141 g/L，血小板计数1940×109/L。凝血酶原时间16.5 s，凝血酶原时间百分率64.8%，凝血酶原时间比率1.29，国际标准化比率1.33。为进一步诊治，门诊拟“血小板增多待查收住院。患者既往有“慢性乙型肝炎”病史。入院查体：神志清，牙龈出血，全身皮肤黏膜未见其他地方出血，浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压痛，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。胸腹部CT示：右上肺少许感染可能，胆囊多发结石，胆囊炎，左肾小结石。心电图示：正常心电图。生化32项：乳酸脱氢酶：349 U/L，女性肿瘤标志物检查无明显异常，输血前八项：乙型肝炎表面抗原定量>250 IU/ml。乙肝病毒DNA测定1.41E+05，免疫球蛋白五项、风湿三项及抗核抗体谱20项均无明显异常。

骨髓形态学示：骨髓有核细胞增生活跃，粒系增生明显活跃，原始粒细胞比例2.4%，晚幼粒细胞比例增高(13.6%)，形态大致正常，红系增生活跃，早幼红比例减低，中晚幼红细胞比例及形态大致正常，成熟红细胞大致正常。淋巴细胞比例基本正常，阅全片见巨核细胞224个，分类25个，原幼巨4个，产板巨12个，颗粒巨8个，裸核1个，血小板成片易见。骨髓细胞染色体计数及核型R带分析：46，XX，t(9；22)(q34；q11)[10]/92，idem×2[4]/184，idem×4[2]/46，XX[4]。骨髓细胞染色体计数及核型G带分析：46，XX，t(9；22)(q34；q11)[7]/92，idemX2[7]/184，idemX4[2]/46，XX[5]。流式细胞术检测：骨髓有核细胞在CD45-SSC散点图中，粒细胞群(R1)占36.18%，CD16/CD11b表达曲线提示粒系各阶段比例大致正常，淋巴细胞群(R2)占13.66%，T细胞为主，CD4/CD8比值正常；单核细胞群(日)占2.59%；有核红细胞及血小板群(R4)占37.34%；其免疫表型均未见特殊。未见明显增生的幼稚细胞群。荧光PCR法和测序法：JAK2V617F：未突变；K506-F547：未突变；S505N：未突变；W515L/K/A：未突变；1092-1155：未突变。BCR-ABL(荧光PCR法)：BCR-ABL P210融合基因：b3a2阳性。BCR-ABL(b2a2/b3a2)-p210：3.130E+04，ABL(内参基因)：3.990E+04，BCR-ABL(p210)/ABL(相对比值)78.45%。骨髓活检：骨髓中造血成分约占80%，脂肪约占20%，粒系增生活跃，以中、晚幼及以下阶段细胞为主，嗜酸细胞易见，未见明显幼稚前体细胞异常定位；红系增生低下，以中、晚幼阶段细胞散在分布；巨核细胞数量明显增多，胞体偏小，核分叶减少，单圆核及多圆核巨核细胞易见；少量淋巴细胞、浆细胞散在分布，未见纤维组织增生。网织纤维染色(-)，铁染色(-)。免疫组化染色结果：CD34阳性标记指数约占2%，MPO部分细胞阳性；CD61巨核细胞阳性，BCR-ABL P210阳性。患者入院后间断牙龈出血较剧，经对症处理效果欠佳，经全面检查后该患者修正诊断为：慢性髓细胞白血病(慢性期)，慢性乙型肝炎。之后治疗上给予调整羟基脲，改用口服达沙替尼，具体为400 mg/d。同时给予恩替卡韦抗病毒治疗。1个月后患者复查血常规示：白细胞3.67×109/L，血红蛋白129 g/L，血小板计数276×109/L。3个月后复查血常规示：白细胞4.18×109/L，血红蛋白132 g/L，血小板计数209×109/L，染色体计数及核型R带分析：46，XX，[20]。染色体计数及核型G带分析：46，XX，[20]。目前该患者仍在随访中。

病例2患者男，49岁。2011年08月12日因“上腹部胀痛不适1 a”入院。既往有“十二指肠溃疡、慢性胃炎”病史。胃镜示：重度溃疡伴出血。血常规示：白细胞3.78×109/L，血红蛋白114 g/L，血小板计数2 946×109/L。大小便常规、生化32项、输血前八项及出凝血时间无明显异常。腹部CT示：肝右叶钙化灶，脾脏内低密度影，右肾小高密度影，复杂囊肿可能。心电图示：大致正常心电图。骨髓形态学示：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生活跃，原幼粒以下可见，各阶段细胞比例大致正常，可见巨杆。红系增生活跃，早幼红细胞比例增高，可见部分中晚幼巨幼样改变，红细胞体积增大，大小不一，阅全片可见巨核细胞163只，分类25只，原幼巨7只，颗粒巨6只，产板巨8只，裸核巨4只，血小板聚集成堆，呈大片易见。外周血涂片：白细胞总数稍低，中性粒细胞占45%，淋巴细胞占49%，单核细胞占4%，嗜酸性粒细胞占2%，形态基本正常，红细胞体积增大，大小不一，血小板呈大片易见。骨髓活检病理：骨髓中造血成分占55%，脂肪约占45%，粒系增生大致正常，以中、晚幼及以下阶段细胞为主，未见明显幼稚前体细胞异常定位；红系增生大致正常，以中、晚幼阶段细胞为主，可见红系造血岛；巨核细胞数量明显增多，散在或小簇分布，胞体大小相差悬殊；少量淋巴细胞、浆细胞散在分布；未见纤维组织增生。荧光PCR法：BCR-ABL P210融合基因：b3a2阳性。BCR-ABL(b2a2/b3a2)-P2107.710E+03。染色体R带分析：46,XY,t(9,22)(q34；q11.2)[20]。染色体G带分析：46,XY，t(9,22)(q34；q11.2)[20]；JAK2-V617F未突变，流失细胞学检测：骨髓有核细胞在CD45-SSC散点图中，粒细胞群(R1)占36.98%，CD16/CD11b表达曲线提示粒系各阶段比例大致正常，淋巴细胞群(R2)占16.72%，T细胞为主；单核细胞群(R3)占1.88%；有核红细胞及血小板群(R4)占2.20%，CD61，CD41，CD42a表达曲线提示血小板增多，约占有核细胞的42%，其免疫表型均未见特殊，未见明显增生的幼稚细胞群。诊断为：慢性髓细胞白血病(慢性期)。患者由于经济原因，放弃服用伊马替尼靶向治疗，给予羟基脲口服治疗，定期至门诊查血常规，多次血常规提示血红蛋白降低，白细胞有时偏低，血小板偏高，未获得分子遗传学缓解，目前仍在随访中。

2讨论

CML是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病，常以脾肿大、白细胞异常增多为最显著的特征，中国慢性髓细胞白血病诊疗监测规范(2014年版)[1]提出CML诊断标准为：典型的临床表现，合并Ph染色体和(或)BCR/ABL基因阳性即可确定诊断。通常需和类白血病反应、骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病相鉴别。然而单纯以血小板增多为主要特征的CML临床较少见。本文报道的2位患者为单纯血小板计数明显升高，其血常规为典型原发性血小板增多症的特点。2位患者的临床表现、外周血、骨髓象均无典型CML特征，因而在Ph染色体及BCR-ABL出结果前被考虑为原发性血小板增多症。但按2014年版指南CML诊断标准，仍要诊断为CML，而不是ET。但2例不足之处为未行NAP检查，如NAP积分减少或阴性，将更加支持CML诊断。

原发性血小板增多症亦为造血干细胞克隆性疾病，外周血血小板计数明显增高，骨髓中巨核细胞增殖旺盛，约50%～70%的患者有JAK2/617F阳性，起病缓慢，出血或血栓形成为其主要的临床表现。ET常常进展缓慢，多年可保持良性过程，有向其他骨髓增生性疾病转化的可能。按世界卫生组织2008年制定的原发性血小板增多症诊断标准[2]，本文患者以血小板显著增多就诊，骨髓以巨核系增生为主，表现为典型的ET。而细胞遗传学检查发现ph染色体，分子学检查发现BCR/ABL融合基因阳性，未检测到JAK2V617F基因突变，既有Ph染色体阳性，又有BCR-ABL阳性，尽管缺乏典型慢性粒细胞白血病表现，按此标准，这2例患者仍不能诊断ET。

之后随访中发现，第1位患者在接受达沙替尼靶向治疗3个月后，已达到分子学完全缓解，进一步支持CML诊断。第2位患者由于经济原因放弃靶向治疗，病情尚不稳定，单纯以血小板增多为主要特点的CML，仍需要更多患者及更长时间的随访，才能对这类患者临床特点有更全面的认识。

BCR/ABL融合基因是由9号染色体和22号染色体部分相互易位t(9;22)(q34;q11)而形成，其在DNA分子水平上分为四种：占主要部分的b2a2、b3a2编码p210蛋白,另外相对少见的e1a2编码p190蛋白，还有罕见的e19a2编码p230蛋白[3]。有文献[4]报道以血小板显著增多为首发表现的CML在生物学发病机制上多为b3a2型BCR/ABL融合，这在本病例中也得到了证实。Rosas-Cabral等对97例Ph阳性的CML利用RT-PCR方法进行了BCR/ABL转录本分析,其中b3a2型有27例(28%)，b2a2型有57例(59%)，二者共有的为13例(13%)，b3a2型血小板计数明显高于b2a2型(743.3×109/L vs477.3×109/L,P=0.01)。由此可见：BCR/ABL亚型的分析对疾病的把握具有十分重要的意义。对于临床预后，Perego等[5]从蛋白质三维空间结构上分析，指出b3a2型在结构上较b2a2型更易出现血栓形成。

Pastore等[6]报道1例BCR/ABL阳性的CML患者在接受伊马替尼治疗过程中出现JAK2V617F突变，继而转化为ET。这提示CML及ET之间可能会出现转化。沈群等[7]报道疑似血小板显著增多为首发表现的CML患者，一旦经细胞遗传学和分子生物学检测证实存在Ph染色体和(或)表达BCR/ABL融合基因，应该早期进行积极治疗，甚至进行分子生物学水平的干预。因为这类CML患者在5年以上将会出现疾病进展。Van等[8]报道，仅仅以血小板增多为首发而没有CML表现的Ph染色体阳性患者1例，分离其造血干/祖细胞作集落培养检测，94%集落为红细胞，4%为粒系，2%为红系、粒系、巨核系的混合，集落的BCR/ABL融合基因均阳性，粒细胞集落形成能力的下降，因此未出现典型慢粒的临床表现，表明可能处于CML的早期阶段。那么单纯以血小板增多为主要表现的CML是否预后比典型的CML差，亦或是可能出现进展快，和ET之间有无关系有待进一步研究。

综上所述,，对血小板显著增多起病的CML患者，其在临床、血液学及预后等方面的表现和典型的CML有所不同，对于以血小板计数增多发病的患者，应注意检测BCR/ABL融合基因及Ph染色体，鉴别CML与ET，尽早明确诊断，及早采取有效治疗措施，避免误诊、误治。

(本文承蒙蚌埠市第三人民医院血液科李静教授给予帮助和指导，致谢。)

[参考文献]

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[3]Arana-Trejo RM,Ruiz Sanchez E,Ignacio-Ibarra G,et al.bcr/abl p210,p190 and p230 fusion genes in 250 Mexican patients with chronic myeloid leukemia (CML)[J].Clin Lab Haematol,2002,24(3):145-150.

[4]Rosas-Cabral A,Martinez-Mancilla M,Ayala-Sanchez M,et al.Analysis of Bcr-abl type transcript and its relationship with platelet count in Mexican patients with chronic myeloid leukemia[J].Gac Med Mex,2003,139(6):553-559.

[5]Perego RA,Costantini M,Cornacchini G,et al.The possible influences of B2A2 and B3A2 bcr/abl protein structure on thrombopoiesis in chronic myeloid leukaemia[J].Eur J Cancer,2000,36(11):1395-1401.

[6]Pastore F,Schneider S,Christ O,et al.Impressive thrombocytosis evolving in a patient with a BCR-ABL positive CML in major molecular response during dasatinib treatment unmasks an additional JAK2V617F[J].Exp Hematol Oncol,2013,2(1):24.

[7]沈群，周建伟，朱光荣,等.慢性髓系白血病首发血小板显著增多[J].中国实验血液学杂志，2006，14(2)：247-251.

[8]Van Kooten Niekerk PB，Roug AS，Petersen CC，et al.Chronic myeloid leukaemia presenting with isolated thrombocythaemia，a case revealing its stem cell biology[J].Br J Haematol，2013，162(1)：141-144.

[作者单位] 南京医科大学附属江宁医院 血液科，江苏 南京 211100 桂琳(1986-)，女，医师，研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.002

[中图分类号]R 733.72

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)04-0382-03

(收稿日期：2016-01-25)

Chronic myeloid leukemia with marked thrombocythemic onset:two case reports and literature review

GUI Lin,SHI Jin-ning,ZHANG Wen-jing,et al.

(Department of Hematology,Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 211100,China)

【Abstract】Objective:To investigate the clinical and biological characteristics of chronic myeloid leukemia(CML) with marked thrombocythemic onset.Methods:Two patients were diagnosed clinically as CML with marked thrombocythemic onset and the related articles were reviewed.Results:Patients with CML mimicked essential thrombocythemia (ET) at presentation were relatively rare and might be misdiagnosed as ET because of marked thrombocytosis and moderate leukocytosis.The disease expressed BCR/ABL fusion gene and could progress to accelerated phase or blast crises of CML.Conclusion:The patients manifested with thrombocythemia should routinely receive Ph chromosome and BCR/ABL fusion gene detection and distinguish ET from CML as early possible so as to avoid delay in treatment.

【Key words】Chronic myeloid leukemia; Essential thrombocythemia; Ph chromosome; BCR/ABL fusion gene