1例手外伤诱发巨噬细胞活化综合征的护理

刘　丹　初　静　王　颖

264000　烟台市　山东省烟台市毓璜顶医院重症医学科



1例手外伤诱发巨噬细胞活化综合征的护理

刘丹初静王颖

264000烟台市山东省烟台市毓璜顶医院重症医学科

巨噬细胞活化综合征又称继发性或反应性噬血性淋巴组织细胞增生症，是T淋巴细胞和分化良好的巨噬细胞过度活化和增生，进而产生细胞因子风暴，导致机体异常免疫状态，临床表现为发热，肝、脾、淋巴结大，急剧全血细胞减少，严重肝损害，凝血障碍以及神经系统受累等多脏器病变，死亡率极高，常并发感染、肿瘤和自身免疫性疾病，多见于儿童，是免疫风湿类疾病的一种严重而致死性的并发症[1-2]。我院收治1例手外伤术后4 d诱发巨噬细胞活化综合征的成人患者，并以急性肾脏衰竭为首发病变，经过精心的治疗与护理，患者好转。现报道如下。

1病例介绍

患者男，45岁，2014年10月18日因“右环指挤压伤”于当地医院行“右环指指端清创、截肢术”。术后3 d出现发热，体温最高达43℃，伴畏寒、寒战，给予降温及抗感染治疗，体温仍居高不降。术后4 d患者双眼睑水肿明显，尿量急剧下降，出现少尿。为进一步治疗于2014年10月27日收入我院肾内科，入科查体示：体温36.3℃,心率92次/min,呼吸20次/min,血压64/48 mmHg。急性面容,神志清，双眼充血，双眼睑水肿，双瞳孔直径约1 mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛，双下肢稍Ⅱ°指凹性水肿。右环指末节缺如，切口愈合可，干燥无异常渗出。辅助检查:血常规：WBC 14.19×109/L，N 84.1%;血Na 128 mmol/L，血Ca175 mmol/L，血Cr 419 μmol/L；尿常规：隐血(+)，尿蛋白(+)，葡萄糖(+)，酸碱度5.0，比重1.020；DIC系列：凝血酶原时间18.0 s，活动度56.6%，国际标准化比值1.55；降钙素原>100.0 ng/ml。入院诊断：(1)急性肾功能衰竭。(2)感染性休克。(3)肺炎。

手外伤术后，入院第2天患者喘憋严重，呼吸急促，血压难以维持，无尿，遂转入重症医学科继续治疗。转入后严密监测生命体征、监测相关阳性检验指标变化情况，并给予气管插管接呼吸机辅助通气、维持血流动力学稳定、连续性静脉血液滤过(CVVH)及血浆分离吸附、抗感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、输注血液制品等治疗。虽反复调整抗生素治疗方案，患者手部切口愈合良好，肺部感染得到控制，但依然持续高热，降钙素原无下降趋势，治疗效果不佳。为进一步明确诊断，通过完善相关检验指标，结合患者病情特点，总结如下：手外伤起病，咽痛、持续高热，少尿，凝血功能异常，全身大范围粟粒样鲜红色皮疹，连续肾脏替代疗法治疗后肾功能得以改善，血红蛋白及血小板输注血液制品后升高，凝血功能转为正常，类风湿因子和抗核抗体阴性，甘油三脂升高，淋巴细胞亚群NK细胞比例明显降低，白介素6>5000 pg/ml，骨髓涂片见中性粒细胞颗粒变性，铁蛋白持续明显升高>3000 ug/L，血培养结果阴性，抗感染治疗效果不佳，根据以上内容最终诊断为巨噬细胞活化综合征。调整治疗方案，氢化可的松琥珀酸钠200 mg，每日1次泵入，经过9 d治疗后，患者体温降至正常，患者生命体征平稳，停用呼吸机拔除气管插管，肾功能逐渐恢复，尿量每日在2000 ml左右，肝功能正常，凝血功能正常，血红蛋白上升，血小板正常，降钙素原，铁蛋白降至正常，病情平稳。于2014年12月8日转回肾内科继续治疗，现患者已康复出院。

2护理措施

2.1基础护理

2.1.1严密观察生命体征变化持续动态的监测患者的生命体征，24 h密切观察患者神志、心率、血压的改变，如有变化立即通知医师，给予相应的处理。该患者入科时血压低，及时应用血管活性药物，积极补液，维持患者灌注及血容量。

2.1.2发热护理该患者持续高热，每4 h监测患者体温，超过38.5℃，给予冰袋物理降温，体温升至39℃，给予抽取血培养，冰毯降温，根据患者体温情况，及时调节冰毯的温度及降温的方式，以免造成患者皮肤的损伤。患者高热导致大量水分丢失，尤其是不显性失水增多，适当调整补液量[3]。

2.1.3皮肤护理患者入院13 d后出现全身栗粒样鲜红色皮疹，每班观察记录皮疹的位置、范围、程度，做好标记，给予开瑞坦口服、炉甘石涂抹患处，后出现大范围皮肤剥脱，创面潮红有渗液，给予酸化水湿敷，无菌纱布覆盖，保持皮肤清洁。皮肤护理时，动作轻柔，避免创面破损加剧。

2.2专科护理

2.2.1血浆吸附+CVVH治疗的护理入科初期此患者处于肾功能衰竭少尿期，Cr 419 μmol/L，药物治疗无效，采用血浆吸附+CVVH治疗，血浆吸附是指将患者血液引出体外，经血浆分离器分出血浆，对血浆进行吸附处理(主要是清除致病物质)后再回流至体内，达到治疗疾病目的的技术。患者CRRT治疗期间，密切监测生命体征变化，为维持血流动力学稳定，采取逐渐增加超滤率的方式，开始超滤率为50 ml/h，逐渐增加至医嘱所要求的超滤量，以免造成患者血压过低，必要时补入生理盐水或使用升压药物，严格记录每小时出入量，及时调整血流速度和输液量，维持血液循环的稳定。管路的管理，正确连接并紧实各管路，防止接口脱落及空气进入管路。保证血流通畅，防止管路扭曲、打折、牵拉、贴壁等，协助患者保持血流通畅且舒适的体位；严格执行无菌操作原则,患者病情重，抵抗力低下，极易引起感染，护理人员在进行各项操作时须及时更换留置导管处敷贴，保持局部干燥。监测检验指标，行血浆胆红素吸附治疗前后，监测胆红素指标，观察治疗效果。每2 h监测患者血气分析，根据电解质变化，调整治疗方案，必要时重复胆红素吸附治疗，确保治疗效果。患者存在凝血异常，每班严密观察患者的皮肤、口腔黏膜、胃肠道、尿量的情况，发现出血征象及时处理，为减少因护理操作造成患者出血，所有护理操作应轻柔，静脉穿刺时尽量一次成功。经过严密的监测与积极的治疗，患者肾功能得到明显改善。

2.2.2预防感染患者应用激素、免疫抑制剂治疗，可以降低患者的机体抵抗力，易造成感染，给予患者保护性隔离，单间隔离，进出穿隔离衣，同时操作中严格遵守消毒隔离以及手卫生规范，定时通风，每日应用酸化水进行消毒，擦拭地面、桌面等物体，每日通风2次，每次30 min，限制探视人员，ICU内无陪护，以减少院内感染概率。持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，为避免呼吸机相关性肺炎的发生，每4 h监测气囊压力，每日3次口腔护理，取半卧位。每日会阴护理2次，保持尿道口清洁，防止泌尿系感染。患者有深静脉置管、单针双腔管，予以每周消毒换药，有污染随时更换，使用时注意无菌操作。

2.2.3观察药物的不良反应患者长期激素治疗可能会出现消化道出血，每日观察大便的性质及颜色，定期做大便常规及大便潜血试验。患者长期应用免疫球蛋白，在应用中可出现肝、肾功能、血液、神经系统的损害，所以在静脉输液时，应注意观察有无过敏反应。

2.2.4纠正贫血患者出现血红蛋白减少，凝血异常，遵医嘱给予输血，注意输血操作规范及病情观察，避免输血不良反应的发生。

2.2.5饮食护理持续高温状态，大量消耗身体能量，我科给予肠内能全力鼻饲、肠外卡文泵入相结合的治疗方案，给予充足的高营养、高能量支持。

2.2.6心理护理该病人病情进展快、病情危重，患者及家属对此病认知缺乏，病情初期不稳定时，患者存在焦虑情绪，护理人员应耐心疏导，同时尽量避免在患者面前讨论病情，使患者保持愉悦的心情。

3小结

巨噬细胞活化综合征，临床以持续高热、皮疹及关节炎为主要表现。此患者伴有全血细胞降低、严重肾脏损害、血管内凝血的表现，该病发病急，进展快，死亡率高，所以在临床上要早期诊断及时治疗[4]。护理人员对本病的掌握，有利于对疾病的观察，同时有效的医护沟通，能很好地实施有效的治疗，根据疾病及治疗特点。总之，实施全面、细致的护理，可促进患者早日康复。

参考文献

[1]屠志强，曹兰芳.2013年美国风湿病学会关于幼年特发性关节炎治疗建议(2011年版)[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29(21):1678-1680.

[2]马慧慧，钱小青，俞海国，等.以重症肝炎为首发症状的巨噬细胞活化综合征6例临床分析及回顾[J].中国免疫学杂志，2012,28(10)：945-946.

[3]王捷，薛海燕.1例幼年特发性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征患儿的护理[J].护理研究，2011,25(12)：3304-3305.

[4]吴莉,秦黎.巨噬细胞活化综合征临床分析[J].中国医学工程，2010,18(1)：174-175.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2015-06-04)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.077

通信作者：初静

刘丹:女，本科，护师