失禁相关性皮炎危险因素及预防研究进展

杨宏 秦淼 李玉红 赵洪彬 杨丽芳 毕会芹

( 河北省唐山市工人医院,河北 唐山 063000)



失禁相关性皮炎危险因素及预防研究进展

杨宏 秦淼 李玉红 赵洪彬 杨丽芳 毕会芹

( 河北省唐山市工人医院,河北 唐山 063000)

失禁相关性皮炎； 皮炎； 预防护理

Incontinence associated dermatitis; Dermatitis; Preventive care

失禁相关皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。可表现为皮肤表面红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染[1-2]。目前，在医院和社区养老院，尿失禁的发病率随着患者年龄的增长由42%增加到72%[3]。故医院、养老院和社区服务的卫生专业人员,很有必要掌握并学会如何护理老年IAD患者，以便及时采取预防措施，防止病情进一步恶化，从而减轻患者的痛苦。为此，笔者就失禁相关性皮炎的危险因素、预防方法及效果研究的最新进展进行综述，旨在为护理人员临床实践提供参考。

1 IAD的概述与特征

失禁相关皮炎(IAD)有的也称“湿气相关皮肤损伤”“会阴皮炎”，是指由于长期暴露于各种潮湿的环境，包括尿液或粪便、汗液、伤口渗出物、黏液、唾液等刺激皮肤引起的皮炎[4-5]。其特征是皮肤长时间受到尿液或粪便刺激，或者吸收用品潮湿，侵蚀皮肤，在皮肤褶皱处伴随皮肤擦烂、皮炎和继发感染发生，或健康皮肤周围化脓性伤口、渗出物和细菌产生的毒素侵蚀皮肤。失禁相关性皮炎最常见的形式有擦烂性皮炎、伤口周围相关性皮炎和造口周围相关性皮炎[6]。虽然目前证据不充足，但是临床经验表明，IAD是皮肤表面受到较多水分与湿度积累形成的。相反，IAD导致的皮肤损坏是由于多种因素引起的，包括湿气源、化学刺激物、pH值、机械因素(如摩擦)和相关的微生物等[7]。为了防止IAD进一步损害皮肤，临床医务人员有必要重点观察IAD患者皮肤的状况，有预见性地发现潜在危险因素，做好防护措施，以减少IAD的进一步加重。

2 IAD的评估

2010年Borchert和Bliss等提出了“1AD严重程度评估量表”(Incontinence-As-sociated Dermatitis and its Severity，IADS)[8]，评估IAD易发生的13个区域包括：会阴部、臀裂、右上臀、左上臀、右下臀、左下臀、外生殖器(阴唇或阴囊)、下腹部或耻骨弓上皮肤、腹股沟、右大腿内侧、左大腿内侧、右大腿后侧、左大腿后侧。此量表评估发生IAD的区域，其严重程度分为3个等级：红斑(粉红色、红色)、红疹、皮肤缺失，并子相应的分值，根据所有发生IAD区域的总得分以判断IAD的严重程度。此量表有助于护士识别、评估IAD的严重性，是第一个有效、可靠的评估工具。

3 IAD的危险因素

3.1 吸收产品使用不当 澳大利亚某急救中心调查研究了376例二便失禁患者，其中，尿失禁患病率为24%，32%的IAD患者均有真菌感染。分析其发生原因，80%的尿失禁患者与使用一次性吸收产品不当有关[9]，过度的使用吸收产品会导致局部皮肤湿度过高，增加皮肤pH值，从而增加皮肤损伤的危险。因此，努力改善吸水垫性能和/或开发pH值平衡的抗菌垫很有必要。国外已经建立研究预防IAD发生的成年吸收型内裤的机构，改进设计的产品将会在表面形成透气、非织造材料制成具有空气渗透性的、避免过度水分积累、浸润皮肤角质层而引起皮肤闭塞导致pH值酸性的产品。这将有助于减少皮肤角质层的闭塞和肿胀，在皮肤表皮形成屏障功能，并可能有助于减少IAD的发生。

3.2 细胞移植 移植物排斥(GVHD)是同种异体造血干细胞移植的常见且严重的并发症，可引起明显的胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹痛和腹泻，绿色腹泻物的体积可大于2L/d，某些情况下，它会导致大便失禁。GVHD相关性腹泻的管理包括使用高剂量的类固醇药物来抑制免疫反应带来的液体和电解质紊乱，以及营养不良、抗腹泻治疗等[10]。此外，也需要掌握二便失禁预防的管理方法。GVHD的相关性腹泻及便失禁的管理目前研究较少，如果便失禁护理不当，会导致严重的皮肤损害。

3.3 观察时间与意识 Bliss DZ等[11]调查研究表明，患者在便失禁发生后，只有9%的医务人员定时观察患者稀便或水样便的情况，并作分析和记录。因此，观察不及时是患者便失禁加重的一个因素，患者认知意识的变化，也是便失禁显著的独立危险因素，意识障碍越严重，患者便失禁发展得越快。

3.4 皮肤情况 研究[12]表明，会阴皮肤情况也是老年患者发生IAD的危险因素，包括尿失禁的频率与量、刺激物的性质、排便的频率与量、吸收产品的pH值、产生尿素酶的细菌和腹泻等情况。

3.5 过度出汗和pH值 Park KH等[13]研究发现，皮肤pH值变化与过度出汗有明显关系。在多元回归分析中，过度出汗与皮肤pH值有明显相关性。汗水和油脂的混合物可能在表皮层形成酸性物质，使皮肤pH值呈酸性。在这项研究中,过度出汗和皮肤pH值之间的相关性为正，实验室研究表明，pH值升高可增加粪便酶的活性,从而进一步刺激皮肤和增加其渗透性。

3.6 营养、血红蛋白 Junkin J等[14]调查608例患者发现，尿失禁的总患病率为19.7%，大便失禁为17.6%，2.5%的IAD患者出现皮肤损伤，其中，低蛋白血症和营养状况差是导致IAD患者出现皮肤损伤的主要因素。患者出现IAD时，护理人员往往只重视一些常规的护理方法，而忽视低蛋白血症和营养状况差的问题。因此，护理人员应加强此方面的观察，及时制订护理计划，采取有效干预措施，以减少IAD对患者皮肤的进一步损害。

3.7 噪音、光线和睡眠 尿失禁是疗养院老年人常见的问题。Schnelle JF等[15]研究表明，尿失禁可以在白天治疗，且效果显著。此外，尿失禁与光线、噪音以及睡眠中被惊醒有关。因此，夜间失禁护理应个体化，以减少患者睡眠中断或觉醒，同时，也要考虑皮肤与水分长时间接触，可能会影响皮肤健康。虽然描述性研究已有很多文章发表，但是目前没有具体针对夜间失禁护理干预的研究方案，因此，有必要将这一干预措施进行研究，以改善IAD患者睡眠和皮肤受损情况。

3.8 咖啡因 Dr.Townsend研究[16]发现，25%的尿失禁患者可能与咖啡因摄入过量有关。咖啡因可通过其利尿效果,尤其是膀胱括约肌过度活跃的人，促使尿失禁的发生。此外,实验室研究[16]表明,女性每日咖啡因摄入量分别为0～149 mg、150～299 mg、300～449 mg和≥450 mg，其尿失禁的发病率分别为每年每100人中1.9%、1.6%、2.5%和2.7%，在调整混杂因素后,咖啡因摄入量过多是尿失禁发生的危险因素。此外，荷兰与奥地利学者调查研究[17]发现，患者有无麻痹痉挛、患者身体指数、营养状况、女性绝经期[18]、BMI指数较高[19]和潜在的疾病也都是IAD发生的危险因素。

4 IAD的预防和治疗

尿、便失禁的患者，往往会有皮肤破裂的风险，如果不及时治疗，可导致压疮形成。因此，通过采取预防措施，可以减轻粪便和尿液等对皮肤的刺激，减弱对皮肤完整性的进一步损害，预防和治疗IAD发生及病变。预防包括以下方案：清洁皮肤、应用皮肤保护剂或防潮产品。治疗目标包括：保护皮肤免受刺激物的进一步损害，建立一个康复环境，消除皮肤感染[20]。此外，还要不断研究和比较不同产品的功效，以确保临床实践中更好地使用。

4.1 清洗 皮肤护理的方案包括清洁、保湿、应用皮肤保护剂或防潮产品。研究表明[21]，尿失禁清洗应选择与皮肤pH值相近的清洁剂(保湿霜或保湿剂)，其清洁效果比肥皂和水要好，尤其适用于皮肤脆弱的老年人。此外,据国外长期护理尿失禁人员的回顾性研究[22]发现, 在清洗皮肤方面，一次性软布比医院传统用的毛巾会更有效地保护皮肤，防止水分浸润皮肤。另有研究[23]表明，含有3%聚二甲基硅氧烷配方的清洗剂与水和中性肥皂相比较，在清洁、保湿以及其封闭保护性质均比水和肥皂的效果要好，能很好地防止和治疗IAD。

4.2 皮肤保护 虽然皮肤保护剂是预防性方案的一个重要组成部分,但是最有效的护肤剂尚未确定。皮肤保护剂主要作用在于皮肤表面形成一层不透明或半透明的屏障膜，防止尿液和粪便等刺激物的浸泡和损伤，同时维持皮肤正常的屏障功能。常用皮肤保护剂可分为5类：凡士林基质、二甲硅油基质、氧化锌基质、油脂、液状的丙烯酸酯薄膜[24]。国外学者在皮肤护理方案中得出结论[25],以丙烯酸酯为基础,不含酒精的保护剂要比凡士林、氧化锌或者聚二甲基硅氧烷为基础的保护剂效果好。有研究[26]表明,硬脂酸铝氢氧化物药膏能够促进伤口愈合，可以有效地治疗IAD,而应用抗真菌剂粉末、软膏或乳膏(如氟康唑)或烯丙胺，对IAD患者造成的皮肤念珠菌感染有效果，并且在临床上选定此类局部抗炎药物的较多，且治疗效果不错。Anthony D等[27]对住院老年患者进行IAD预防和治疗方面的研究显示，双盲对照试验测定Sudocrem(音译：屁股霜)与氧化锌的功效，结果表明， Sudocrem在治疗IAD效果要优于氧化锌软膏，但在预防方面无显著差异。Sudocrem以防水为基础，形成一层保护膜，从而阻止尿液和粪便接触皮肤和损坏皮肤。

4.3 药物治疗 Omar MI等[28]研究表明，对于便失禁患者，洛哌丁胺和丙戊酸钠有增强肛门括约肌的功能，另外，此药物导致的便秘、腹痛、腹泻、头痛和恶心等不良反应也较少。而乳果糖[29]有助于老年便秘患者引起的便失禁治疗。近年来,有学者研究肉毒杆菌毒素治疗IAD[30]，其副作用较少,对神经源性膀胱括约肌过度活跃和特发性膀胱括约肌过度活跃的患者，可以有效地减少尿失禁与膀胱括约肌过度活跃,安全有效治疗尿失禁。腹泻和便秘是便失禁的已知危险因素。Scarlett Y等[31]研究治疗便失禁的药物 (包括洛派丁胺、苯乙哌啶和地芬诺辛)和三环抗抑郁药阿米替林能够减少患者腹泻导致的便失禁，结果显示，其药理机制作用为减少肠道蠕动和大便形成。此外，提高肛管静息压力也可能有助于改善便失禁[32]。

4.4 辅助器具 长期卧床便失禁的患者，使用肛周袋能够降低便失禁的发生率，防止便失禁对皮肤带来的进一步损害。所以，建议长期卧床的便失禁者有必要长期使用肛周袋，以减少大便对皮肤的长期刺激[33]。

4.4.1 直肠黏膜装置的使用 研究[34]表明，便失禁患者采用内镜检查法，使用直肠黏膜装置，该系统装置很容易插入、取出和处置，并且实用。它的使用提高了便失禁患者的护理与管理，92%以上便失禁患者的皮肤状况有所改善。此外，皮肤不适、灼热或有刺激性疼痛的现象较少出现。

4.4.2 尿布传感器装置 最新研究[35]表明，日本约3%的养老院为老年人使用尿布传感器装置，86%的老年人正在使用该系统，尿布被尿液浸湿后能立即使传感器触发报警，改变老年人尿布不能被及时更换而发生皮肤炎症的问题。另外，此系统可以预防尿失禁，减少尿液对皮肤的刺激，但还未被广泛应用，在实践应用中也有待进一步提高其性能，从而预防老年长期卧床患者尿失禁的发生。

4.5 物理疗法

4.5．1 经皮胫后神经刺激 Vitton V[36]最近的研究表明,经皮胫后神经刺激可以提高便失禁患者对排便的自制力，在本试验研究中,该治疗通过非侵入性技术，应用经皮胫后神经电刺激治疗便失禁3个月，治疗结束时进行临床评价,瓦克斯纳得分、Harvey-Bradshaw指数和模拟尺度评估大便失禁患者的症状和生活质量均有所改善，患者大便失禁也得到很好地控制。

4.5.2 盆底肌训练 有研究[37]表明，盆底肌肉训练法被推荐为预防生育和前列腺手术导致尿失禁的有效方法。

4.5.3 经尿道射频 经尿道射频胶原蛋白变性系统，是最近被美国FDA批准的非手术治疗女性尿失禁的方法,是指控制射频能量通过加热的探针，经尿道黏膜下组织使产生的胶原蛋白变性,从而减少周围组织坏死。治疗在局部麻醉下30 min,无切口,使用膀胱镜检查或治疗，在12个月的几项研究中已经证实其安全性和有效性,临床试验中的173例妇女都有轻度到中度的压力性尿失禁，在接受积极治疗后,尿失禁患者的生活质量有很大变化(P<0.01),尿失禁症状也有很大的改善[38]。

5 展望

IAD不仅使患者的皮肤受到损害，而且患者在原有疾病的基础上又增加了疼痛、不适的感觉，使患者出现了较高程度的心理障碍。适当的预防和治疗皮肤损伤可减少患者痛苦，节省医疗费用。治疗IAD应直接解决皮肤炎症和侵蚀,建立预防和治疗目标，如：(1)保护皮肤免受刺激物的进一步损害。(2)建立治疗环境,加强破损皮肤的自我修复。(3)根除皮肤感染(如念珠菌病)等。对于部分患者,可能是去除刺激物和保护皮肤免受损害，然而,更多的患者更需要积极的干预措施。尽管研究者对IAD的影响因素、预防和治疗有所研究，并且能够意识到这种常见并发症,但是对其流行病学、病理、生理学、诊断、地域差异、看护人员知识的缺乏、医疗机构不同、医疗性质的不同，个体化和结构化的护理干预研究较少。此外,临床医生也很有必要重视IAD的发生发展，其预防与治疗不单单只是护理造口师的责任，也需要临床医师的密切配合，及时识别和避免IAD的发生，让患者得到及时的治疗。

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河北省医学科学研究重点课题计划(编号：20160849).

杨宏(1976-)，女，本科，副主任护师，研究方向：肿瘤专科护理通信作者：李玉红，E-mail：yuhoolee@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.007

2016-08-16)