俯卧位在急性呼吸窘迫综合征的应用研究进展

马丽莎 孙超群 李少玲

(1.山东省青岛市第八人民医院骨科,山东 青岛 266000;2.青岛大学附属医院脑科监护室，山东 青岛 266000)



·综 述·

俯卧位在急性呼吸窘迫综合征的应用研究进展

马丽莎1孙超群1李少玲2

(1.山东省青岛市第八人民医院骨科,山东 青岛 266000;2.青岛大学附属医院脑科监护室，山东 青岛 266000)

俯卧位； 急性呼吸窘迫综合征； 护理

Prone position; Acute respiratory distress syndrome; Nursing

急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是由各种肺内和肺外因素所导致的急性弥漫性肺损伤、进而发展的急性呼吸衰竭，以常规吸氧和机械通气难以纠正的顽固性低氧血症为主要临床特征[1]。由于肺内病变的不均一性，传统的的机械通气常使顺应性较好的非下垂部位肺区的肺泡过多充气而造成破坏，而处于下垂部位肺区已萎陷的肺泡由于反复开放和关闭造成剪切力损伤，使得肺损伤进一步加重。近年来，虽然治疗手段和保护性通气的不断发展，ARDS仍是重症医学科患者最致命的并发症。如何改善ARDS患者的氧合状态、减少肺损伤、降低病死率，已引起医护人员的广泛关注。目前，俯卧位在ARDS患者中的应用研究已引起整个医学界特别是护理界的广泛关注，但研究主要停留在理论研究阶段，且研究结果大为不同，临床上的实际应用还很少。笔者主要针对ARDS相关知识、俯卧位在ARDS患者中的应用研究现状、俯卧位护理的相关知识进行综述。

1 ARDS概述

1.1 ARDS的起源 19世纪70年代，越南战争期间，军医发现一种很特殊的累及双肺的低氧血症的呼吸衰竭，同期普通医生也发现这种类型的肺损害，并将之称为成人呼吸衰竭综合征[2]。在此之后，发现儿童也会发生这种症状，故将其更名为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。1967年首次报道了ARDS，12例ARDS患者，典型的症状为严重缺氧、难治性低氧血症、弥漫性双肺泡浸润，高发生率、高死亡率，很多治疗手段都不能降低死亡率[2]。

1.2 ARDS的定义和诊断标准 过去，ARDS的早期症状被称为急性肺损伤(ALI)，是肺遭受损害之后快速发展为肺衰竭的标志。1988年Murray等[3]提出肺损伤评分，包括胸部X光片、氧合指数(PaO2/FiO2)、整个呼吸系统的顺应性、呼吸末正压(PEEP)，虽然在临床上有一定的适应性，但是它无法区别心源性和非心源性水肿。1994年，美国和欧洲共识委员会(AECC)建立了明确的临床标准来区分ARDS和ALI，ARDS有三个诊断标准：(1)PaO2/FiO2≤ 26.6 kPa(200 mmHg)。(2)胸部X光片双侧浸润。(3)肺动脉闭塞压<2.394 kPa(18 mmHg)(在肺动脉导管处测量)[4]。此后该标准广泛应用，但是，此标准也有一定的缺陷：第一，读胸部X光片水平不同；第二，没有明确定义“急性”的时间间隔；第三，没有明确说明机械通气的PEEP值；第四，肺动脉压导管的应用逐渐减少，阻碍了肺动脉闭塞压的测量。基于以上的的限制，2011年欧洲重症医学会(ESICM)在回顾流行病学和临床试验的基础上，提出ARDS柏林定义,取消了ALI命名，在这个定义中，考虑到时间、影像学、水肿器官、氧合等问题，具体为：1周内有肺损伤或者肺损伤加重或者出现新的呼吸系统症状；胸部X光片或者CT显示的不能用渗出或者小结节解释的阴影；呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭或者液体潴溜解释；在PaO2/FIO2水平上又将ARDS分为轻、中、重三个等级,轻度为PaO2/FIO2在26.6～39.9 kPa(200～300 mmHg)，且PEEP或者持续气道正压≥0.49 kPa(5 cmH2O)；中度为PaO2/FIO2在13.3～26.6 kPa(100～200 mmHg)，且PEEP≥0.49 kPa(5 cmH2O)；重度为PaO2/FIO2<13.3 kPa(100 mmHg)，且PEEP≥0.49 kPa(5 cmH2O)；轻、中、重度的死亡率分别为27%、32%和45%[5]。

1.3 治疗 目前，对于ARDS的治疗措施主要包括标准治疗和低氧血症的治疗。标准治疗包括低潮气量通气策略[6]、PEEP、血流动力学检测和液体管理[7]；对于低氧血症的治疗包括低频率通气[8]、低压力通气[9]、体外膜肺[10]、血管扩张药[11]和俯卧位通气[7]。另外，还有其他的一些辅助治疗，如神经肌肉受体阻断剂[12]、类固醇药物[13]。然而，ARDS的死亡率仍然很高，目前证明能降低死亡率的治疗方案只有保护性通气、俯卧位通气和神经肌肉受体阻断剂[7]，以下就俯卧位通气进行详细介绍。

2 俯卧位在ARDS患者中的应用现状

1976年Douglas 等[14]首次提出了俯卧位在ARDS患者中的应用，将5例ARDS患者置俯卧位后，发现动脉氧分压(PaO2)平均增加了9.17 kPa(69 mmHg)，痰也更易排出，当体位变为俯卧位之后，PaO2仍高于俯卧位之前。此后，众多研究开始关注俯卧位带来的病理生理学变化及对ARDS引起的急性呼吸衰竭是否有效。

2000年在第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni L[15]教授首次报告了俯卧位在ARDS患者中的应用：在意大利和瑞士进行的一项多中心RCT研究结果，将304例ARDS患者随机分为两组，分别在仰卧位和俯卧位接受相同治疗，每天俯卧位6 h，持续10 d后，俯卧位组1 h后PaO2迅速增加，6 h后仍保持较高水平，10 d之后仍保持在一个较高的水平。虽然俯卧位能够提高PaO2，但对死亡率没有影响。此后，众多研究得出相似的结果。

2009年，óscar Martínez等[16]分析大量前期RCT文献发现，虽然俯卧位能够明显提高PaO2，但是并不能降低ARDS患者的死亡率。该学者分析可能的原因为：ARDS患者最终死于其他器官的衰竭，俯卧位并不能改善器官衰竭。此后关于俯卧位究竟是否对ARDS患者有利，临床专家意见存在分歧，或认为俯卧位对于ARDS患者没有作用，就此停止研究；或认为对此需进一步思考，探讨更有意义的研究方法。

2010年，Gattinoni L[17]收集大量文献，就俯卧位是否对ARDS患者有影响进行Meta分析，该学者将ARDS患者按照病情分为轻度、中度和重度三个不同的亚组进行分析，结果显示：俯卧位能将重度ARDS患者的死亡率减少10%，对于轻中度ARDS患者没有影响。由此可见，ARDS患者病情越重，俯卧位越有效。

2013年，Guérin C[18]等进行一项多中心、前瞻性的RCT，共纳入466例重度ARDS患者，分为俯卧位组和仰卧位组，其中俯卧组每天俯卧位16 h，研究结果显示，俯卧位组28 d和90 d的死亡率都明显低于仰卧位组的同期水平。

3 俯卧位护理的相关知识

3.1 俯卧位的持续时间 俯卧位最佳时长尚无定论，在目前的研究中，俯卧位的持续时间一般为每天2～20 h，每天单次或者多次应用俯卧位。McAuley 等[19]研究发现，俯卧位超过12 h以后时间越长效果越好。很多研究出于对并发症和患者获益的角度考虑，俯卧位通气时间普遍偏短。但近年一些研究开始尝试更长时间的俯卧位通气，甚至持续长达20 h，未观察到更多的并发症，且患者能够获益。然而，在临床试验中，很难能达到每天俯卧位20 h。2009年，Taccone等[20]研究发现，只有77.8%的患者能达到每天俯卧位20 h，每天平均俯卧位为18 h。不能达到18 h的主要原因是其他治疗的需要，该实验也证明了压力相关的软组织损伤的发生率高于每天6～8 h。2013年Guerin等[21]发现，每天俯卧位17 h没有明显增加并发症。2014年两篇Meta分析均发现俯卧位时间每天超过10 h有益[22-23]。

3.2 俯卧位策略 有两种俯卧策略可以选择，第一种是持续俯卧位，期间不更换体位，这样可以将翻身带来的危险降至最低，也更有利于提高氧合。研究[24]发现，俯卧位的不良反应一般发生在患者翻身时或者刚刚翻身后，另外，此方案患者也有相对较长的时间进行其他的检查和治疗护理，但是，长时间的俯卧位会增加发生压力相关压疮的危险。第一种为俯卧位一段时间之后变换为仰卧位，仰卧位持续很短的一段时间之后(例如1 h)再变为俯卧位，如此进行下去，这样可以利用俯卧位的空隙进行检查和治疗护理等，优点是相关并发症的发生率低，缺点为可以用来检查等的时间受到限制和每天要多次进行翻身，如果应用此方案，最好能有专门的翻身床。两种方案的目的都是为了尽可能长时间的俯卧位和尽可能少地发生并发症。

应当注意的是，若俯卧位时患者氧合不能达到85%、血流动力学不稳定或者发生其他不良事件像心跳骤停等，应立刻终止俯卧位[24]。

3.3 翻身方式 目前有人工和自动化两套俯卧位翻身方式可用：人工翻身通常最少需要6个人共同参与，其中4个人参与翻身，一个人检测气道，另一个人检测患者、液体通道和其他管路；自动化翻身方式比如RotoProneTM系统，1人就可以安全地协助患者翻身。自动化的翻身系统虽然比较昂贵，但它有一个主要的优势是突发意外或者发生紧急事件比如气管内插管移位或者心跳骤停，能迅速地变为仰卧位[24]。

3.3.1 俯卧位并发症 俯卧位的并发症分为两类，一类是翻身过程中直接引起的，包括非计划性拔管、气管内插管阻塞和静脉通道的破坏等[25]，但有研究[21]表明，以上并发症的发生率与非仰卧位并没有不同，俯卧位技术的改进和有经验的护理能够降低并发症发生率。另一类是与压力相关的皮肤和软组织损伤。Guerin等[26]研究发现，卧床28d后，以仰卧位为主的患者压疮发生率为41.5%，以俯卧位为主的患者压疮发生率为50.3%。Gattinoni等[27]研究发现，俯卧位中37%的压疮发生在胸骨、颧骨、髋骨、乳房和膝盖。多中心的RCT研究[28]发现，俯卧位发生压疮的比值比(OR值)是仰卧位的1.53倍，俯卧位的其他危险因素有年龄大于60岁、男性、BMI指数超过28.4。另外，俯卧位能增加或加剧颅脑损伤患者的颅内压，颅内压增高的一个很关键的治疗措施是仰卧位床头抬高30°[29]。虽然俯卧位时抬高头部也具有可行性，但效果尚不明确，颅内压增高的患者需要频繁的临床检查，俯卧位可能受到影响。另外，在俯卧位的时候很难保证颅内压的监护设备正常工作。俯卧位也可能引起一些其他的并发症，如神经压迫、肌肉压伤、皮肤黏膜压伤、静脉淤血、视网膜损伤、各种导管脱出、血压下降等[30]。

3.4 俯卧位的禁忌证

3.4.1 骨折 创伤引起的多处骨折能增加ARDS的发生率[31]，合并ARDS骨折患者的固定方式限制了俯卧位的应用，外固定的患者理论上禁止使用，不稳定的脊柱骨折患者移动可能引起永久性的神经损伤，也应该禁止俯卧位，但是，骨折一旦稳定，根据需要可使用俯卧位。

3.4.2 脑外伤 患有ARDS的脑外伤患者能否应用俯卧位一直以来都有争论，目前，临床上通用的标准为重度颅内压增高绝对禁忌，轻中度可以在严密的监护下慎用[32]。

3.4.3 腹腔开放 俯卧位时直接将压力作用于腹腔器官、血管等，易发生吻合口瘘等，虽然有研究[33-34]证明可以应用俯卧位，但主流观点建议不用或者在极度紧急和有经验的情况下慎用。

4 小结

虽然ARDS治疗的关键在于原发病及病因治疗，但及时纠正严重缺氧，有利于基础疾病的治疗[35]。俯卧位机械通气治疗ARDS既能改善氧合，降低呼吸机条件，减少呼吸机相关性肺损伤，又简便易行，宜早期使用。在临床工作中，制约俯卧位应用的主要原因是护理工作，如护理人力的配备、相关知识和技能的掌握以及临床工作经验等，这就需要我们加强培训和风险管理，做好评估和预防。然而，目前国内临床工作中尚未广泛开展俯卧通气，国内最新版的权威教科书《内科学》[1]也未提及，最新版的《内科护理学》[36]略有提及。俯卧位的应用需要大量的护理人力才能保证患者的安全，同时还需要密切观察和娴熟的技术。所以，俯卧位通气在ARDS患者的应用仍有很长的路要走，更需要我们护理人员探索安全、有效的俯卧位策略，引用护理新技术，保证护理安全。

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014:133-137.

[2] Ashbaugh DG,Bigelow DB,Petty TL,et al.Acute respiratory distress in adults[J].Lancet,1967(7511): 319-323.

[3] Murray JF,Matthay MA,Luce JM,et al.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome[J].Am Rev Respir Dis,1988,138(3):720-723.

[4] Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-european consensus conference on ARDS.definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination[J].Am J Respir Crit Care Med,1994,149(3 Pt1):818-824.

[5] ARDS Definition Task Force,Ranieri VM,Rubenfeld GD,et al.Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition[J].JAMA,2012,307(23):2526-2533.

[6] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2000,342(18):1301-1308.

[7] Ariel M， Modrykamien,MD,aPooja Gupta,et al.The acute respiratory distress syndrome[J].Proc,2015,28(2):163-171.

[8] Young D,Lamb SE,Shah S,et al.High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2013,368(9):806-813.

[9] Modrykamien A,Chatburn RL,Ashton RW.Airway pressure release ventilation: an alternative mode of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome[J].Cleve Clin J Med,2011,78(2):101-110.

[10] Patroniti N,Zangrillo A,Pappalardo F,et al.The Italian ECMO network experience during the 2009 influenza A (H1N1) pandemic: preparation for severe respiratory emergency outbreaks[J].Intensive Care Med,2011,37(9):1447-1457.

[11] 叶嘉.Nogo-B在急性肺损伤肺泡上皮细胞凋亡中的作用[D].第二军医大学,2015.

[12] Papazian L,Forel JM,Gacouin A,et al.Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2010,363(12):1107-1116.

[13] Meduri G,Bridges L,Shih MC,at el.Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients' data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature[J].Intensive Care Med,2016,42(5):829-840.

[14] Douglas WW,Rehder K,et al.Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position[J].Am Rev Respir Dis,1977,115(4):559-566.

[15] Gattinoni L,Tognoni G,Pesenti A.Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure[J].N Engl J Med,2001,345(8):568-573.

[16] óscar Martínez,Nicolás Nin,Andrés Esteban.Prone position for the treatment of acute respiratory distress syndrome:A review of current literature[J].Arch Bronconeumol,2009,45(6):291-296.

[17] Gattinoni L,Carlesso E,Taccone P,et al.Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta-analysis[J].Minerva Anestesiol,2010,76(6):448-454.

[18] Guérin C,Reignier J,Richard JC.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N EngMed,2013,368(23):2159-2168.

[19] McAuley DF,Giles S,Fichter H,et al.What is the optimal duration of ventilationin the prone position in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome?[J].Intensive Care Med,2002,28(4):414-418.

[20] Taccone P,Pesenti A,Latini R,et al.Prone-supine II study group.prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome:a randomized controlled trial[J].JAMA,2009,302(18):1977-1984.

[21] Guerin C,Reignier J,Richard JC,et al.PROSEVA Study Group.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2013,368(23):2159-2168.

[22] Beitler JR,Shaefi S,Montesi SB,et al.Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis[J].Intensive Care Med,2014,40(3):332-341.

[23] Lee JM,Bae W,Lee YJ,et al.The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials[J].Crit Care Med,2014,42(5):1252-1262.

[24] Athota K P,Millar D ,Branson R D,etal.A practical approach to the use of prone therapy in acute respiratory distress syndrome[J].Expert Review of Respiratory Medicine,2014,8(4):453-463.

[25] Sud S,Friedrich JO,Taccone P,et al.Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med,2010,36(4):585-599.

[26] Guerin C,Gaillard S,Lemasson S,et al.Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure:a randomized controlled trial[J].JAMA,2004,292(19):2379-2387.

[27] Gattinoni L,Tognoni G,Pesenti A,et al.Prone-supine study group.Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure[J].N Engl J Med,2001,345(8):568-573.

[28] Raphaele G,Loredana B,Louis A,et al.The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning[J].Intensive Care Medicine,2014,40(3):397-403.

[29] Robinson J D.Management of refractory intracranial pressure.[J].Critical Care Nursing Clinics of North America,2015,28(1):67-75.

[30] Jason Chui,Rosemary Ann Craen.An update on the prone position:continuing professional development[J].Canadian journal of anaesthesia Journal canadien d'anesthesie,2016,63(6):737-767.

[31] Hodgson C,Carteaux G,Tuxen D V,et al.Hypoxaemic rescue therapies in acute respiratory distress syndrome: Why,when,what and which one?[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2013,44(12):1700-1709.

[32] Mitchell P H,Kirkness C,Blissitt P A.Chapter 5 cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in traumatic brain injury.[J].Annual Review of Nursing Research,2015,33(1):111-183.

[33] Umeda A,Saeki N,Matsumoto C,et al.Abdominal aortic injury during vertebroplasty.[J].Spine,2015,40(7):439-441.

[34] Sutherasan Y,D'Antini D,Pelosi P.Advances in ventilator-associated lung injury: prevention is the target.[J].Expert Review of Respiratory Medicine,2014,8(2):233-48.

[35] 王秀岩,徐思成,刘光明，等.有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的时机探讨[J].中华危重病急救医学,2014,26(5):330-334.

[36] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012:126-130.

马丽莎(1981-)女，山东青岛，本科，护师，从事重症监护和外科护理工作

R472,R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.006

2016-04-20)