45例鞍结节脑膜瘤显微手术治疗体会

危晴天，王　煜

(1.仙桃市第一人民医院神经外科，湖北 仙桃 433000；2.华中科技大学附属同济医院神经外科)



45例鞍结节脑膜瘤显微手术治疗体会

危晴天1，王煜2

(1.仙桃市第一人民医院神经外科，湖北 仙桃 433000；2.华中科技大学附属同济医院神经外科)

目的 探讨鞍结节脑膜瘤的显微外科治疗方式。方法 对2004年10月至2015年4月应用显微外科手术治疗的鞍结节脑膜瘤45例进行回顾性分析，通过分析其临床表现，手术入路、手术切除程度、手术效果及并发症等，总结鞍结节脑膜瘤的临床特征及显微外科治疗经验。结果 45例肿瘤均手术治疗。术后视力改善31例，无变化5例；抽搐患者症状改善4例；多饮多尿患者症状改善2例，无改变1例；死亡2例。结论 显微外科手术是鞍结节脑膜瘤治疗的有效手段，合适的手术入路对手术疗效起重要作用。

脑膜瘤；鞍结节；显微外科手术

鞍结节脑膜瘤是鞍区常见良性肿瘤之一，占全部脑膜瘤的5%～10%[1]，女性发病多于男性，各个年龄阶段都有发生，以30～40岁中年常见。因鞍结节脑膜瘤周围解剖结构复杂，手术切除难度较大。目前，显微外科技术在颅脑肿瘤治疗中已得到广泛应用，并取得了明显的治疗效果[2]。笔者所在医院自2004年10月至2015年4月收治鞍结节脑膜瘤45例，显微外科手术切除，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组45例，其中男14例，女31例；年龄21～66岁，平均45．6岁。病程6个月至8年，平均2.9年。临床表现和影像资料：视力减退38例，其中单侧视力下降30例，双侧视力下降8例；肢体抽搐4例；多饮多尿3例。术前患者行头部CT平扫，肿瘤多呈等密度或稍高密度，增强扫描呈密集均匀强化。MRI T1加权像和50%T2加权像呈等信号，增强后明显均一强化。

1.2手术方式本组45例均采用显微外科手术切除，所有患者均全麻气管插管，其中翼点入路36例，额下入路4例，眶上锁孔入路3例，额部前纵裂入路2例。

2　结　果

手术全切40例，次全切5例。术后随访6月至2年，38例视力下降患者中，31例视力明显改善，5例无明显变化，2例死亡；其中单侧视力下降中26例改善明显，双侧视力下降中5例改善明显。4例肢体抽搐患者症状均得到良好控制；3例多饮多尿患者中2例症状明显改善，1例无效。

3　讨　论

鞍结节脑膜瘤由Stewart于1899年首次介绍，Cushing等于1929年将其称之为鞍上脑膜瘤，包括鞍结节、前床突、鞍膈和蝶骨平台的脑膜瘤[3]。早期由于肿瘤体积较小无明显症状表现，一旦出现相应临床症状时往往提示肿瘤较大。本组病例也发现，鞍结节脑膜瘤患者就诊时肿瘤较大，已经开始压迫周围重要组织与结构，从而出现视力下降、视野缺损、嗅觉丧失等相关症状。因鞍区及其邻近存在一些重要组织如视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑等，因此，鞍结节脑膜瘤首发症状多因肿瘤压迫以上结构引起，其中，视神经受压引起相关症状最常见。而这一结果与刘宝辉等[4]报道的鞍结节脑膜瘤的首发症状统计学结果相似。同时，肿瘤压迫垂体柄，也可能产生类似垂体瘤患者的症状，部分患者多饮多尿伴视力下降容易误诊为内分泌疾病或者被误诊为垂体瘤，临床上需结合CT、MRI以进一步明确诊断。

显微外科手术是目前治疗鞍结节脑膜瘤的有效方法。本组病例的手术入路有：翼点入路、眶上锁孔入路、额下入路、双额部前纵裂入路等。额下入路的优点为视野较好，视交叉间隙显露清晰，对术侧视神经内侧的肿瘤显示更清楚，为术者手术创造更好条件，使全切肿瘤变为可能。我们认为对于直径较小，向鞍上、鞍前生长、与颈内动脉无明显包裹的肿瘤适用于该手术方式；但其缺点是对肿瘤和前交通动脉粘连处理较困难，如强行分离，术中易导致血管损伤大出血，一旦大出血发生会使术者对肿瘤与血管的粘连处理更为困难，同时如果重要血管的损伤，术后亦会留下相应的功能障碍。眶上锁孔入路适用于最大径≤3cm的肿瘤，其最大优点是切口短、骨窗小、术中出血少、最大化的减少头皮切口和开颅显露肿瘤过程中造成的破坏，减少对肿瘤周边神经血管结构及脑组织的损伤，患者术后反应小，愈合快；但其缺点是切口小、术中视野局限、打开视神经管较困难，易造成视神经及颈内动脉的损伤，对术者技术要求更高。如术者对该操作熟练程度掌握不够，术中造成颈内动脉的破裂，又因抢救时术野受局限而易导致灾难性后果。本组中1例肿瘤向上生长并将第三脑室明显上推，我们选择了额部前纵裂入路，并获得了满意的效果。额部前纵裂入路较常规额下入路使额叶和前颅窝底之间多暴露了1.5cm的手术空间，缩短了手术距离，使术中视野更开阔，便于切除向上生长的肿瘤[5]；但该手术创伤较大，患者术后恢复相对较慢，术后并发症多，手术范围多累及额窦，如术中额窦封闭不严或者处理不当，术后脑脊液漏及颅内感染的机率大大增加。通过本组研究，我们认为翼点入路适合大多数鞍结节脑膜瘤手术，尤其是肿瘤偏向一侧者，如肿瘤居中，多采用非优势半球侧入路，若向一侧生长，常采用肿瘤侧入路。Grisoli等[6]认为鞍结节脑膜瘤手术以翼点入路最佳。翼点入路相比较其他入路最大的优点为可以充分降低颅内压，该方式通过打开外侧裂、颈内动脉池，释放大量脑脊液，而大大降低颅内压，扩大了手术空间，使肿瘤、视神经和颈内动脉可以更良好的显露，术中避免了因颅内压过高而需切除额极和对脑组织过分牵拉，减少了牵拉致动静脉损伤和脑肿胀的发生，术中对嗅束、垂体柄和下丘脑可很好的保护，额窦可完整保留，避免了相应并发症的发生；其缺点是手术同侧视神经和视交叉下肿瘤难以切除，由于肿瘤阻挡，对侧视神经和颈内动脉不易显露，向第三脑室底突出过多者显露更困难。以上各种手术方式手术中均应遵循基本操作原则：精细操作，尽量创造足够的手术空间，充分保护视神经及视交叉、颈内动脉和前交通动脉复合体、垂体柄及下丘脑，减少显微技术操作对脑组织及神经的影响，对开放的额窦严密封闭，分离肿瘤包膜时，要沿蛛网膜下腔界面进行，对较小的肿瘤可切断供血动脉后完成切除，肿瘤较大时，应行瘤内分块切除，再四周分离切除，与周围血管神经等粘连紧密的肿瘤，无法切除时，切不可强行切除，后期行放疗也可达到很好的疗效，否则会得不偿失。本组研究认为，不同的手术方式各有其优缺点，理想的手术入路应显露肿瘤周围的区域，以完整切除肿瘤及受累的软组织、硬膜和颅骨，术者熟悉的显微结构知识、娴熟的显微外科技巧和充分的术前准备，都是手术成功的基本。对于手术方式的选择基于患者的基本情况、CT和MRI等影像资料、术者对各种手术方式掌握的熟练程度而定，适合的手术方式会使术者操作轻松，肿瘤切除更彻底，患者术后疗效更佳。选择不同的手术方式的目的是在保护肿瘤周围组织的情况下尽可能多的切除肿瘤，以减少术后肿瘤的复发，延长患者生存时间。

[1]Schick U,Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas:involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(7):977

[2]裴国献.我国显微外科学发展走向的新思考-显微外科的昨天、今天与明天[J]．中华显微外科杂志,2011,34(1):1

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:603

[4]刘宝辉,陈谦学，田道锋,等.鞍结节脑膜瘤的临床特征及手术治疗(附21例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(9):520

[5]刘光普，胡成，李劲松，等.前纵裂入路切除鞍结节脑膜瘤18例临床分析[J].中国基层医药,2012,5(19):1327

[6]Grisoli F,Diaz-Vasquez P,Riss M,et al.Microsurgical management of tuberculum sellae meningiomas.Results in 28 consecutive cases[J].Surg Neurol,1986,26(1):37

R739.41

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2095-4646(2016)04-0322-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.04.0322

2016-05-11)