肢体毁损伴多脏器损伤1例的急救护理

朱海晓

(浙江省温州市中心医院，浙江温州　325000)



肢体毁损伴多脏器损伤1例的急救护理

朱海晓

(浙江省温州市中心医院，浙江温州325000)

多发伤；急救；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.027

多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且其中任何一处损伤都可危及生命的损伤。随着社会发展，意外事故日益增多，使创伤的发生率不断增高。我国每年发生伤害约2亿人次，死亡70多万人，占死亡人数的9%，成为第5位的死亡原因[1]。严重多发伤患者的病情复杂多变，病死率相对较高，提高抢救的成功率需要高效合理的抢救措施和时间。因此在急诊科早期为多发伤患者争取宝贵的抢救时间，抢救过程及护理流程的优化，护理人员准确执行、高效配合急救，有针对性的进行科间协作及术前准备相当重要。2015年6月23日，笔者在浙江大学医学院附属第二医院急诊科学习期间，参与救治了1例肢体毁损伴多脏器损伤的患者，现将急救护理报告如下。

1　病例简介

患者，男性，47岁，工地务工，因工作中不慎卷入泥土搅拌机中，造成全身多处毁损伤，于14：19由120送入急诊科。入院时，体温(T)35.9℃，心率(P)122次/min，呼吸(R)28次/min，血压(BP) 76/40 mmHg，SpO288%，疼痛评分(数字评分法)8分，GCS评分12分，意识清楚，精神萎靡，面色苍白，全身湿冷，呼吸急促，颈部颈托固定，右侧锁骨中段可触及畸形肿胀，轻压痛，双上肢及右下肢毁损性损伤，全身多处皮肤广泛性挫裂伤和撕脱伤，腹部长约10 cm的多条裂口，皮肤严重撕脱，会阴部受损双侧睾丸暴露。入院后立即开通绿色通道，启动创伤团队，查血常规示血红蛋白77 g/L，胸腹部CT显示右肺挫裂伤、气胸，全腹B超示胸腔少量积液，脾脏、肝脏挫裂伤，经过输血输液，积极扩容抗休克、止血、止痛、抗感染，对症支持治疗，同时注意保暖，吸氧，心电监护，密切观察生命体征，多学科会诊，积极术前准备，经过急诊紧急处置后，于15：20顺利转入手术室手术，手术后转入EICU，经过一系列积极治疗后，病情稳定，暂无生命危险。

2　急救护理

2.1争取救治时间窗争取多发伤早期救治的时间窗，从患者到达急诊开始，预检护士通过5～10 s简单快速的评估，病情Ⅱ级(生命体征不稳定，疼痛评分8分，GCS 12分)，立即将患者送入复苏区，开启绿色通道，检验、检查、药物一律优先处理；同时开始高级创伤生命支持，启动创伤小组并组织创伤、骨科、外科、泌尿科等多学科配合抢救工作。护士共6名，a护士负责气道管理，b1和b2护士负责循环支持，c护士协助评估伤情，d护士负责抢救记录，e护士负责打电话通知、用物准备等协调工作。先做A、B、C、D、E评估。A评估气道：患者意识清楚，呼吸道通畅，由a护士协助戴好颈托，做好颈椎保护；B评估呼吸：患者呼吸费力，右侧锁骨中段可触及畸形肿胀，a护士给氧，e护士通知床旁X线，a护士协助胸带固定；C评估循环：本例患者面色苍白，大量失血，BP 76/40 mmHg，皮肤湿冷，留置导尿，尿量少，b1护士予开通静脉通路，由于失血过多，导致其血管充盈度差，皮肤湿冷且无弹性，浅静脉穿刺不成功，医生予左腹股沟处行深静脉穿刺置管[2]，进行液体复苏，输血输液，应用止血药，双上肢及右下肢开放性出血，医生在b2、c护士协助下，加压包扎止血；D神经系统检查：检查瞳孔和运动肌力情况，本例患者瞳孔对光反应灵敏，双上肢及右下肢严重毁损，无法检查，左下肢可见活动；E暴露与环境：该项评估始终贯穿在这个过程，本例患者多发伤，大量失血，一进到复苏区，脱掉患者身上所有衣裤，充分暴露，同时及时做好保暖工作。接下来再做进一步评估，进行从头到脚的评估，本例患者存在的问题：腹肌紧张，骨盆挤压症阳性，肢体包扎止血后仍有滴血，血压有下降趋势，持续予心电、血压、SpO2监护，血压15 min监测1次，胸腹部B超及骨盆X线显示脾脏破裂、肝挫裂伤、右侧髂骨骨折。邀请骨科、普外科、泌尿外科等多科专家会诊，共同商讨进一步的治疗方案。绿色通道和创伤小组的启动，为本例患者的进一步手术救治争取了时间，使其能在1 h左右内进行液体复苏的同时顺利转入手术室。

2.2控制活动性出血该患者双上肢、右下肢严重毁损，右下肢开放性出血，c护士配合骨科医生及时用加厚敷料包扎双上肢以及右下肢伤口,将右下肢夹板固定,并将伤部抬高以减轻出血，但效果不显著，加厚的纱布外仍在滴血，评估后及时应用自动气压止血带，加压止血，双上肢设置收缩压50～75 mmHg,下肢设收缩压100～150 mmHg，使用了自动气压止血带后效果明显，加厚纱布外不再滴血。放松时间上肢不超过60 min，下肢时间每次松带90 min，本例患者由于是双上肢和右下肢严重毁损，出血量大，而且患者从入院到送往手术室只经过了1 h左右，因此在急诊期间，在手足外科、骨科医生和急诊科护士的同时密切观察肢端血循环的情况下，不曾放松止血带。

2.3液体复苏本例患者全身湿冷，皮肤、睑结膜苍白，BP 76/40 mmHg，P 122次/min，有休克症状，而且患者双上肢、右下肢毁损严重，全身多处皮肤广泛性挫裂伤和撕脱伤，给静脉穿刺带来了极大的挑战，左侧腹股沟留置深静脉置管行液体复苏。由于患者大量失血，循环血量不足，会引起重要脏器血供不足，需要补充大量液体，以保证各重要脏器的供氧供能。有文献[3]指出常规快速补液是抢救失血性休克的首要措施之一，大量输入低温液体、库血导致机体热量的丢失，加重创伤后低体温的症状，不利于创伤的预后。为了保证快速有效温度适宜的液体复苏，应用了加温加压输血输液治疗仪，使输入液体在3 min内迅速升温到39℃，然后恒定在39℃。本例患者的输液如等渗盐水1 000 ml、代斯500 ml、乳酸林格氏液500 ml以及370 ml血浆和2 U红细胞等均通过加温加压输血输液治疗仪输注，输液时按先晶后胶原则，等渗盐水、林格氏液1 000 ml快速输入，随后输血补充胶体液，如血浆、红细胞。临床实践证明：将创伤性失血性休克患者血压控制在70～90 mmHg，能明显减少出血率，降低患者的病死率[4]。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，在手术彻底止血前不给予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，只维持机体的基本需求，使机体血压维持在一个较低的水平，直到彻底止血。这样既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地干扰机体的代偿机制和内环境[5-6]，经过1 h液体复苏，患者收缩压在85～90 mmHg之间波动时，解除加温加压输血输液治疗仪输液，适当减慢速度，避免因心力衰竭、肺水肿和血压过高而再度出血，由b1护士全程掌控加温加压输血输液治疗仪的操作，b2护士配合b1护士。在整个液体复苏过程中全程观察患者的意识、皮肤、面色、呼吸等，监测心电、血压、SpO2的变化，血压监测调节到15 min测量1次，有变化随时做好记录，观察并记录留置导尿管引出尿的量、颜色、形状。

2.4低体温复温患者入院T 35.9℃，SpO288%，疼痛评分8分，创伤导致大量失血，丢失大量的热量，入院后立即予快速去除潮湿的衣服，保持室温在28℃，静脉输入的液体经过加温加压输血输液治疗仪(3 min内，输注的液体温度达到恒温39℃)，尽量减少在各种操作和检查过程中暴露的时间，b2护士给患者使用了温毯机，调节温度36℃。研究表明，充气加温是较稳定、有效的方法，是目前认为最有效而可行的方法[7]。经过一系列的保暖措施后，本例患者送手术室时，测T 36.4℃，SpO297%，疼痛评分5分，自诉感到不适感较前缓解。

2.5病情观察病情观察贯穿于患者到达医院及整个抢救过程中。观察的内容包括：注意观察患者的意识、面色、肢端血循环的变化，生命体征变化的观察，持续心电、血压、SpO2的监测，每15 min监测并记录生命体征和SpO2；该患者有锁骨骨折、多发肋骨骨折，有少量血胸，胸部采用胸带固定，注意观察呼吸频率、节律、SpO2的变化；本例患者B超提示脾破裂，注意观察腹部压痛、反跳痛、肌紧张的部位和程度；留置导尿，记录每小时尿量；患者烦躁不安，注意观察各管道有无受压、脱落和意外拔管情况。

2.6术前准备危重创伤患者的手术率非常高，因此在患者到达急诊抢救室后，在做好抢救工作的同时积极做好术前准备。本例患者为肢体毁损伴多脏器损伤，进入A区开始就做好术前准备，如禁食、术前备血、备皮、留置导尿等，为手术赢得宝贵的时间。

3　小　　结

本例患者的抢救工作中，创伤团队运用了高级创伤生命支持的A、B、C、D、E 5 个步骤进行初步评估伤情和从头到脚的进一步评估，根据患者病情的变化，做出相应的处理和护理；本例患者肢体严重毁损，难控制其出血时，应用了自动加压止血仪，在考虑有效止血的同时，尽可能的让手足外科专家和骨科专家提早介入共同处理，尽可能的为挽救生命后的肢体的再康复争取有利条件；在液体复苏、复温时，应用了加温加压输血输液治疗仪和温毯机，保证了肢体严重毁损伴脏器损伤导致创伤大出血的重要器官的灌注，为患者的进一步手术治疗，提供良好的基础，为专科进一步救治创造了良好的条件，降低了并发症和致残率，提高了医疗质量。

[1] 徐少文，张茂，干建新．关注严重创伤救治中的几个重要问题[J]．中华创伤杂志，2011,15(10)：305-307.

[2] 王素华．中心静脉穿刺在失血性休克病人中应用[J]．中原医刊，2006，33(6)：91-92．

[3] 胡伟，冯继贞， 欧小云．加温输液对骨盆骨折并发失血性休克早期的复温效果[J]．实用医药杂志，2009(10)：55-56．

[4] 郭新瑛，钱吉琴，黄兆云，等．创伤性失血性休克液体复苏疗效观察[J]．实用心脑肺血管杂志，2010，6(18)：828-829．

[5] 王子明，罗小波，杜全印，等.骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏[J].创伤外科杂志，2010，12(1):32-34.

[6] 吴燕生, 李金生, 李昌. 限制性液体复苏在急诊抢救骨盆骨折并失血性休克的临床观察[J].临床军医杂志,2012,40(3):614-615

[7] 张华.术中低体温的原因分析及护理对策[C].长沙：2012 - 中华护理学会第16届全国手术室护理学术交流会议，2012.

朱海晓(1984-)，女，本科，主管护师.

2016-05-16

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1671-9875(2016)10-1001-03