脑白质疏松症与抑郁症关系研究进展

赵华见,综述　彭颜晖,审校



脑白质疏松症与抑郁症关系研究进展

赵华见,综述彭颜晖,审校

脑白质疏松症; 抑郁症; 脑小血管病变; 认知功能障碍; 发病机制

脑白质疏松症(1eukoaraiosis，LA)又有学者称为脑白质病变(white matter lesions，WML)，是脑小血管病的一个类型，是一个影像学诊断术语，用以形容脑室周围及皮质下区(半卵圆中央)脑白质的弥漫性点灶状或斑片状改变[1]。既往LA大多情况下只作为影像学名词被医师提出，而近十几年，伴随着医学影像学技术的飞速发展，海内外学者对LA的研究越来越深切。相关研究公示，LA与大多数的认知功能障碍、抑郁症、痴呆、脑卒中、共济失调等临床疾病和症状密切相关[2-4]，从而造成患者日常生活质量低下，给社会、家庭背上了极重包袱。抑郁症是以明显而长久的心境消沉、头脑反应迟钝、认知功能受侵害、意志减弱和躯体症状为主要临床特性的一类心境阻滞[5]；就其发病机制来说目前尚不完全明白。近来，LA与抑郁症关系的研究越来越受到海内外学者的高度重视；LA与抑郁症之间的因果关系固然存在部分争议，但越来越多的证据支持LA与抑郁症之间存在相关性。我们就针对与LA相关的抑郁症的流行病学、关系及机制方面作一综述。

1　LA与抑郁症流行病学概况

LA在人群中具有发病率高的特点,WEN等[6]对40～48岁之间的人群观察中发现约有50.9%的比例存在LA，且随着年龄的增长LA的患病率有显著增高趋势。海外研究显示，年龄≥60岁老年人无临床症状者，脑白质改变的发生率为30%～35%[7]。即便在无症状人群中，CT的检出率也高达7%～30%，而MRI的检出率则高达8%～100%[8]。我国目前尚缺乏有关LA发病率的确切数据。抑郁症是常见的心理生理疾病，在国内和国外发病率都较高，世界卫生组织有关抑郁的最新统计显示，全球抑郁症和恶劣心境者患病率高达12.8%，预计到2020年抑郁症将成为全球第二位医疗疾患[9]。早在2004年，一项关于14国抑郁症患病调查公示：被调查国家抑郁症年患病率在0.8%～9.6%,其中我国北京为2.5%、上海为1.7%。紧随其后，我国学者调查显示约13%～20%的人在一生中都有过抑郁的体验，其终生患病率为6.1%～9.5%[10]。相关流行病学调查显示中国抑郁症发病率约为3%～5%，且有持续增高趋势。由于LA与抑郁症发病率较高，治疗相对困难，且二者之间存在一定的相关性，故对这两种疾病的研究已引起了医疗界的广泛关注。

2　LA与抑郁症的关系

最近，海内外大量研究一致表明LA与抑郁症存在很大相关性。Tang等对994例急性缺血性脑卒中患者发病3个月后进行抑郁评估，发现78例为卒中后抑郁，同时选择78例非卒中后抑郁患者作为对照组，两种按年龄、性别等进行匹配，采取Fazekas方式评估脑白质病变，在纳入患者年龄、性别、受教育水平、急性期神经功能缺损评分及影像学特性等因素后采取多因素Logistic回归分析得出LA与卒中后抑郁发生相关[11]；而国内一项近似研究发现脑深部LA是缺血性脑卒中急性期卒中后抑郁发生的独立危险因素[12]。明宝红等[13]在相关综述中就有关卒中后抑郁与脑小血管病关系作了详细论述，其中就提及了LA与抑郁症发病的相关性。国外学者GODIN等[14]在一项前瞻性研究中发现抑郁症人群的LA较非抑郁症者严重，而非抑郁症人群中患有LA越严重者未来发生抑郁症的几率也就越高。TEODORCZUK等[15]发现：LA的严重程度可以用来独立的预测抑郁症状，还发现位于额颞叶的LA患者患抑郁症状的几率高与正常人群。国内刘小利等[16]发现LA和抑郁症存在一定相关性，并且得出LA的部位分布及严重程度与抑郁的严重程度相关；随后，高关然等[17]通过对132例LA患者进行汉密尔顿抑郁量表评分发现，与对照组比较，LA组抑郁发生率明显升高(21.2%vs62.9%，P<0.01)；与非LA组比较，LA组中的轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁患者汉密尔顿抑郁量表评分明显升高，差异有统计学意义[(9±2)分vs(12±2)和(15±2)和(21±2)，P<0.01]；同样证实了这一点；他们得出的结果与国外的研究基本一致。总的研究表明：LA合并抑郁症的比例高于正常人群。相关研究还表明LA的严重程度影响抑郁症的病程、药物治疗效果及预后。O’BRIEN等人研究发现LA与晚发性抑郁的预后不良相关[18]；TAYLOR等[19]的研究结果也表现出LA的严重程度与抑郁症的预后相关。上述研究虽然都证明了LA与抑郁存在相关性，但大多数只是横断面研究，仍需进一步长期研究去证实。

3　LA引发抑郁症的可能性机制

LA引发抑郁症的机制尚无切实定论，归纳起来主要囊括以下几点：脑小血管病变很可能是LA引发抑郁症的基础；脑白质病变损害了皮质-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路，即LA引发抑郁症的神经环路学说；以及LA后神经内分泌变化、神经元再生被抑制等导致抑郁症的其他学说。

3.1脑小血管病变可能是LA共病抑郁症的基础LA病变主要是位于侧脑室周边、半卵圆中央、额颞叶深部等处的脑白质，大脑白质的小血管数量仅为灰质的1/3，由于该部位的解剖生理学特点无法改变，从而决定了它最易受缺血的影响；病理生理学上认为脑微血管病变导致的慢性脑缺血和低灌注是LA的主要病因，因此可以说LA是一广泛的脑血管疾病过程。早前，Alexopoulos等就提出了血管性抑郁的观点，他们预测某些血管性疾病或危险因子所致的主管情感及认知的额叶脑皮质下通路血管性损伤是血管性抑郁发病的基础。美国2012年发表了一项关于血管性抑郁的流行病学调查(16 423例)提示，血管性抑郁的发病率约为3.4%，并且大于等于50岁的抑郁症患者中约22.1%可诊断为血管性抑郁这一亚型[20]。脑深部白质为脑小血管病的动脉供血区域，其病变后临床表现为各种腔隙综合征、血管性认知功能障碍及抑郁，影像学表现为LA、腔隙性脑梗死、微出血及血管周围间隙扩大等[21-22]。由此可见，脑小血管病变极有可能是LA引发抑郁症的基础，然而这一结论需要排除相关混杂因素后进一步研究去证实。

3.2LA引发抑郁的神经环路学说大量研究表明：抑郁症患者存在边缘系统一皮层一纹状体一苍白球一丘脑通路的结构及功能异常，特别是额叶、前扣带皮层、海马及基底核的改变[23]。研究证实在抑郁症发病的早期即已发生脑白质病变，白质的损伤使与心境调节相关的神经环路遭到一定程度的破坏，基于此，抑郁发生的神经环路学说也就应运而生。研究证实[24]：在抑郁症患者Cho/Cr比值增高的部位位于前额叶扣带回皮质、豆状核和尾状核头部，位于额叶白质、胼胝体膝部和体部的ADC值增高和FA值降低，这些可能构成了抑郁症发病的神经生物学基础。据相关报道，海外有学者对12例未经治疗的单相抑郁症患者运用BOLD-fMRI技术进行研究，经6周药物治疗，显示患者前扣带回皮质与边缘区的低频血氧水平依赖波动关联性与治疗前相比明显增高，病情得到缓解。随着影像学技术的飞速发展，冲破对抑郁症的了解仅仅停留在对其临床症状描摹、心理精神分析和评估上的局面已大有可能，从而为抑郁症的病因、发病机制、疗效观察提供新的有力研究手段[25-26]，也为LA引发抑郁的神经环路学说提供了强有力的证据。

3.3脑白质疏松症引发抑郁的其他学说有研究认为，LA会影响皮质的能量代谢和功能，可能是抑郁的原因；此外，从王睿等[27]对抑郁症发病机制进展可以了解到：LA引发抑郁可能与LA后神经内分泌的变化相关，从而影响神经递质(去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱等)的生成、摄取、传递及其受体的变化而导致抑郁症发生；最近研究发现，神经可塑性破坏可能与LA导致脑白质变性有关[28]，然而缺乏有力的循证医学证据。相关研究表明，大脑白质等部位存在神经前体细胞，它能够产生出新的神经元使机体适应某些原有已丧失的能力或病理反应[29]，这一研究为抑郁症的药物治疗提供了理论依据。临床上，大部分用来治疗抑郁的药物或方法均是通过促进成年脑神经元再生而起抗抑郁作用的[30]，抗抑郁药氟西汀就是其中一个代表。如果抑郁症合并LA ，那么神经元再生可能被遏制，抗抑郁剂的效应就会消失。因此LA可能通过抑制或减少神经元的再生而引发或加重抑郁。遗憾的是，LA是否能通过抑制神经元再生而导致抑郁发生，目前还处于研究之中。

综上所述，LA只是抑郁症潜在风险的冰山一角，其他危险因素包括年龄、高血压、脑卒中等；LA与抑郁症之间的关系还需要大量的前瞻性临床研究去认识和证实；由于抑郁症目前没有特别好的治疗方法，故针对包括LA在内的脑小血管病变的危险因素进行早期的有效地防治，对于防止LA及LA后抑郁的发生、发展及转归具有重要现实意义。

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单位] 新疆医科大学第六附属医院 神经内科，新疆 乌鲁木齐 830000

[作者简介] 赵华见(1985-)，男，医师，在读研究生。

彭颜晖，女，主任医师，E-mail:xjpengyanhui@sina.cn。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.058

R 749.42

A

1008-7044(2016)05-0626-03

2016-04-16)