甲状腺手术中解剖显露喉返神经预防喉返神经损伤效果观察

马骁勇

河南项城市第一人民医院普外科　项城　466200



甲状腺手术中解剖显露喉返神经预防喉返神经损伤效果观察

马骁勇

河南项城市第一人民医院普外科项城466200

【摘要】目的探讨甲状腺手术中解剖显露喉返神经(RLN) 对预防RLN损伤的价值。方法选择152例接受甲状腺手术的患者为观察对象，根据术中是否解剖显露RLN分为2组，每组76例。观察组术中显露RLN，对照组术中不予显露RLN。随访3～6个月，观察比较2组患者的RLN损伤率。结果观察组患者暂时性RLN损伤率为1.32%、，对照组为2.63%；观察组患者永久性RLN损伤率为4.69%，对照组为10.94%，2组差异均有统计学意义(P<0.05)。结论熟悉喉返神经的解剖，术中精细解剖显露出RLN并直视下予以保护，可有效降低永久性RLN的损伤率。

【关键词】甲状腺手术术；喉返神经损伤；预防措施

甲状腺术中喉返神经(RLN)损伤是最常见的并发症之一，发病率为0.3%～9.4%[1]，损伤的后果与损伤的性质(永久性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关，轻者引起声音嘶哑，严重者可引起失音、呼吸困难甚至窒息[2]。2013-06—2015-06，我科在甲状腺手术中常规解剖显露RLN，有效预防了RLN神经损伤，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011-05—2015-06 间，我科共实施甲状腺手术312例，选取2011-05—2013-05施术的86例作为对照组，术中未显露RLN；将2013-06—2015-06施术的86例作为观察组，术中显露RLN。2组均由同一组医师实术，术前均行纤维喉镜检查显示双侧声带活动在正常范围。均经术前彩超扫查、术中快速病理学检查及术后常规病理学检查确诊。入组标准：(1)术毕麻醉清醒后患者即出现声音嘶哑。(2)术后随访3～6个月，虽然声音恢复正常但质量稍差，纤维喉镜检查提示腺叶全切侧的声带处于内收或外展麻痹状态。或发音和音质均恢复正常，纤维喉镜检查提示双侧声带活动正常。排除术毕麻醉清醒后声音正常，2～3 d后出现声音嘶哑的患者。甲状腺腺瘤行患侧腺叶切除术136例。结节性甲状腺肿行一侧腺叶全切、对侧腺叶大部切除术108例。甲状腺乳头状腺癌行患侧腺叶和峽部切除、对侧腺叶大部切除及患侧中央区淋巴结清扫术78例。对照组中男24例，女62例；平均年龄41.23岁。观察组中男25例，女61例；平均年龄42.13岁。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。

1.2方法2组患者均在气管插管全麻下施术。根据术前彩超扫查结果和术中快速病理学检查结果，按甲状腺手术的常规，实施相应的手术方式。对照组术中不解剖显露RLN。观察组术中解剖显露出RLN。

1.2.1显露气管食管沟和甲状软骨下角(1)在甲状腺内、被膜间钝性游离出双侧甲状腺腺叶。(2)在气管前分离出甲状腺峽部并切断缝扎，显露出气管。(3)切断、结扎患侧甲状腺悬韧带，向下稍作牵引，紧贴甲状腺上极钳夹、切断、结扎甲状腺上动静脉后，将甲状腺中静脉结扎、切断。(4)向前内侧翻转甲状腺叶，用示指钝性向后推开甲状腺外被膜，即可显露出气管食管沟和甲状软骨下角。

1.2.2解剖显露RLN在甲状软骨下角前下方约5 mm开始向下解剖1～2 cm，可发现1～2支直径约1.5 mm、白色而有光泽的RLN进入喉内。由此向下在气管食管沟外侧约0.5 cm的疏松组织内继续分离显露出RLN主干，直至甲状腺下极的下血管处。直视下避开RLN，结扎、切断甲状腺下血管。将整个腺叶从气管上切除下来(或行中央区颈淋巴结清扫术)。喉返神经显露过程中，避免粗暴牵拉和过度游离，以免影响RLN的血供。

1.3术中 RLN损伤判断标准[3](1)RLN损伤：术毕麻醉清醒后患者即出现声音嘶哑。(2)永久性RLN损伤：术后随访3～6个月，虽然声音恢复正常但质量稍差，纤维喉镜检查提示腺叶全切侧的声带处于内收或外展麻痹状态。(3)暂时性RLN损伤：术后随访3～6个月，声音恢复正常，纤维喉镜检查双侧声带活动正常。

2结果

本组患者共发生RLN损伤12例，其中对照组10例(11.63%)，观察组2例(2.33%)，2组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3讨论

3.1RLN的解剖及功能RLN来自迷走神经，左侧RLN从左侧迷走神经发出后绕过主动脉弓前方返回到颈部气管食管沟内上行；右侧RLN从右侧迷走神经发出后经右锁骨下动脉内侧返回到颈部气管食管沟内上行。两侧RLN均行至甲状软骨下角前下方约5 mm处入喉 (或分为前、后两支入喉)，分别支配两侧声带内收和外展运动。单侧受损，患者可出现嘶哑，若双侧受损则根据受损的范围引起失音、呼吸困难甚至窒息。严重影响到患者的康复及生命安全，故甲状腺术中必须对RLN加以保护。

3.2术中RLN损伤的原因RLN术中损伤的原因多为在处理甲状腺下极时或在甲状软骨下角处止血时，不慎将RLN切断、缝(结)扎、电刀烧灼、钳夹压挫或牵拉所致。切断、缝(结)扎、属永久性损伤，钳夹压挫或牵拉多为暂时性损伤[4]。暂时性损伤经对症处理后声音均可在3～6个月内逐渐恢复正常。永久性单侧受损引起的声音嘶哑虽然可由对侧代偿恢复发音，但音质稍差且纤维喉镜检查提示声带处于内收或外展麻痹状态。

3.3术中解剖显露RLN的方法及意义术中显露RLN的途径有气管食管沟显露法、RLN入喉处显露法和甲状腺下动脉显露法。由于甲状软骨下角的位置和长度比较恒定，故甲状软骨下角可作为为寻找RLN的标志[5]。我们首先在甲状软骨下角RLN入喉处显露出RLN，然后顺着RLN的轨迹向下在气管食管沟内解剖出RLN的主干，直至甲状腺下下血管处。直视下避开RLN，完成腺叶切除和中央区颈淋巴结清扫。结果显示， RLN损伤率、暂时性RLN损伤率及永久性RLN损伤率均明显低于非显露组的患者，与诸多文献报道的结果一致[3-6]。说明甲状腺术中通过细致的解剖显露RLN，可以明显降低RLN的损伤率，建议常规予以显露RLN。

4参考文献

[1]沈汉斌,徐旭东,蔡晓棠,等.显露喉返神经腔镜甲状腺手术与开放手术的对比[J].中华实验外科杂志,2013,30(1):172-173.

[2]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：242.

[3]冯国清,周纲，陈振华.显露喉返神经在甲状腺手术中对预防喉返神经损伤的意义[J].浙江临床医学,2013,15(12):1 812-1 813.

[4]刘长礼,孙伯承,罗琳荣. 甲状腺手术显露喉返神经与不显露喉返神经的比较[J].现代医药卫生,2012,28(2):240-241.

[5]彭江涛,张旭.甲状腺手术中喉返神经的保护[J].医药论坛杂志,2014,35(10):125.

[6]张全军.甲状腺手术中行精细解剖显露喉返神经的价值分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(14):66-67.

(收稿2016-02-11)

【中图分类号】R653

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)02-0013-03