肠系膜上动脉综合征13例诊治体会

王艳民

郑州中康医院普外科　新密　45340

肠系膜上动脉综合征13例诊治体会

王艳民

郑州中康医院普外科新密45340

【摘要】目的总结肠系膜上动脉综合征的诊治体会。方法对13例肠系膜上动脉综合征患者，实施扩张的十二指肠水平部与空肠起始部侧侧吻合术。回顾性分析患者的临床资料。结果本组均成功完成手术。术后呕吐、腹痛及上腹饱胀不适等症状和体征均完全缓解，痊愈出院。11例患者获6个月～6 a随访，均恢复正常饮食、学习和工作，未出现复发病例。结论上消化道X线钡餐造影是诊断肠系膜上动脉综合征的可靠方法。对经非手术治疗无效的患者应给予手术治疗。扩张的十二指肠水平部与空肠起始部侧侧吻合术效果良好，应作为首选术式。

【关键词】肠系膜上动脉综合征；十二指肠空肠吻合术；诊治体会

十二指肠水平部在胰腺颈下缘自左向右横行通过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角。肠系膜上动脉起始点位置过低、Treitz韧带过短牵拉及脊柱过伸等时，此夹角变小，十二指肠水平部肠腔受到肠系膜上动脉的勒压而导致狭窄和梗阻，临床称之为肠系膜上动脉综合征[1]。2005-10—2015-04，我科共收治13例肠系膜上动脉综合征患者，均实施十二指肠空肠吻合术，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组13例均为瘦长体型患者，年龄22～26岁。男4例，身高178～185 cm,体质量56.5～63.5 kg。女9例，身高169～174 cm,体质量51.5～55.5 kg。病史：2～4 a。

1.2临床表现呕吐伴上腹饱胀不适和腹痛。常发生在餐后2～3 h或夜间。呕吐物为胆汁和所进食物。呕吐或胃肠减压后，症状可得以缓解。餐后采取左侧卧位、俯卧位或膝肘位，可预防腹胀和呕吐发生。间歇期主要表现为食欲不振、上腹饱胀不适。经非手术治疗措施后，症状虽可明显减轻，但效果不佳。部分患者由于长期反复发作，出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。体查：上腹饱满，可见胃型和蠕动波，无明显腹部压痛，可闻振水音但肠鸣音正常。

1.3影像学检查13例患者术前均接受X线上消化道钡餐及CT检查。

1.3.1钡剂造影显示(1)胃及十二指肠球部、降部和水平部扩张。钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处通过受阻，首端呈斜形刀削样中断(“笔杆征”)。(2)钡剂在十二指肠内有明显的逆蠕动(“钟摆征”)，2～4 h内不能从十二指肠内排空。(3)采取左侧卧位、俯卧位或膝肘位后，钡剂可迅速顺利通过十二指肠进入空肠。CT检查 排除十二指肠空肠曲占位病变。

1.4治疗方法完善术前各项常规检查,禁饮食、持续胃肠减压，肠外营养支持，提高患者对手术的耐受能力。手术：(1)气管插管全麻，平卧位，常规消毒铺巾，取右上腹正中切口入腹。(2)将横结肠向前翻起，在肠系膜上动脉右侧的横结肠系膜下可看到扩张的十二指肠水平部。沿扩张的十二指肠水平部纵轴、在无血管区切开横结肠系膜4～5 cm，显露并游离出扩张的十二指肠水平部，长5 cm，周径3/4。(3)将横结肠系膜切口的边缘缝合固定在游离的十二指肠肠壁上。(4)将距Treitz韧带4～5 cm的上段空肠与游离出扩张的十二指肠水平部行恻恻吻合，吻合口长度约4 cm。然后将鼻肠营养管在麻醉师的配合下通过吻合口置入到空肠远端15 cm左右。在吻合口附近放置引流管，从右上腹壁戳口引出。术后处理：(1)禁饮食、持续胃肠减压。(2)肠外营养支持3 d左右，改经鼻肠营养管行肠内营养支持，肛门排气后可酌情拔除胃管及腹腔引流管。逐渐恢复经口进食。(3)应用抗生素3 d。

2结果

本组患者均成功完成手术。术后呕吐、腹痛及上腹饱胀不适等症状和体征均完全缓解，痊愈出院。11例患者获6个月～6 a随访，均恢复正常饮食、学习和工作，未出现复发病例。

3讨论

良性十二指肠淤滞症中，肠系膜上动脉综合征约占50%，多见于年轻瘦高体型女性[2-3]。由于发病初期缺乏典型的症状和体征，故常常误诊为消化不良。长期反复发作可引起消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱，严重影响到患者日常生活、工作和学习[4]。

3.1发病机制十二指肠水平部横行跨过第三腰椎前方的腹主动脉，而肠系膜上动脉从腹主动脉发出后，在十二指肠水平部前面越过。十二指肠水平部恰好穿过两动脉之间形成的夹角。当Treitz韧带过短、十二指肠水平部上移时；瘦长体型人群的小肠过于下垂或肠系膜上动脉起始点位置过低或高分解状态致腹主动脉与肠系膜上动脉间的脂肪垫消失等，使两动脉之间的夹角变小时。肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体前方的腹主动脉，造成肠腔狭窄和梗阻。

3.2临床表现肠系膜上动脉综合征缓解期主要表现为食欲不振、上腹饱胀不适等非特异性消化道症状。发作期的主要表现为呕吐伴上腹饱胀不适和腹痛。呕吐多发生在夜间或进餐后2～3 h。呕吐物为含有胆汁的胃内容物。呕吐后或胃管减压后症状可迅速缓解。餐后变换体位(如采取左侧卧位、俯卧位或膝肘位)，可预防发生呕吐。典型体征体是上腹饱满、胃型及振水音。长期反复发作未得到及时诊断和治疗，则可引起消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。

3.3辅助检查对反复发作呕吐胆汁及宿食，尤其是改变体位可使症状缓解的患者，应考虑到肠系膜上动脉综合征的可能，及时行影像学检查。X线钡剂检查特征最为典型，应作为首选的诊断方法。其典型表现为：(1)水平部以上的胃及十二指肠扩张。(2)钡剂首端在脊柱中线处的十二指肠水平部呈刀削样中断(“笔杆征”阳性)。钡剂在十二指肠内有明显的逆蠕动(“钟摆征” 阳性)，2～4 h内不能排空。(3)变换体位后钡剂可迅速通过十二指肠进入空肠。CT检查的意义在于排除十二指肠水平部的占位病变。B超扫查可测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角(正常为30°～50°)。如夹角<30°，夹角内十二指肠腔内径<1.0 cm，受压近端肠腔内径>3.0 cm或变换体位后，上述测量结果均有显著改善，即可提示本病[5]。

3.4治疗(1)非手术治疗：肠系膜上动脉综合征属良性疾病，故确诊应首先行非手术治疗。缓解期主要是给予患者饮食指导，嘱其食易消化的食物，少量多餐，忌刺激性食物和暴饮暴食。餐后变换体位，尽量预防发作或延长缓解期。加强腹肌锻炼，改善营养状况，积极治疗慢性消耗性疾病，有助于改善小肠及其系膜下垂。发作期主要采卧床休息、禁饮食、持续胃肠减压、取及全胃肠外营养支持。(2)手术治疗：对长期反复频繁发作，非手术治疗无明显效果出现营养障碍、贫血、体质量下降和水电解质紊乱的患者，可采用手术治疗。我们体会: 梗阻近端的十二指肠水平部与空肠第一部侧侧吻合术，操作方法简便易掌握。

4参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:368.

[2]关永记.十二指肠淤滞症60例X线报告[J].右江医学,1997,25(2):76.

[3]杜绍先.良性十二指肠淤滞症手术∥王陆林.普通外科手术意外与并发症[M].郑州：郑州大学出版社，2002:275-276.

[4]袁鑫生，韩国秀，杨德全.良性十二指肠淤滞症的诊断和手术治疗体会[J].医药论坛杂志，2013,34(2)：116-117.

[5]王同宪，贾世东.良性十二指肠淤滞症12例诊治体会[J].河南外科学杂志，2015,21(5)：32.

(收稿2016-01-21)

【中图分类号】R657.2

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0022-02