应用Watchman封堵系统行左心耳封堵术47例的术后护理

吴克梅,万苗苗

(湖北省武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉　430022)



应用Watchman封堵系统行左心耳封堵术47例的术后护理

吴克梅,万苗苗

(湖北省武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022)

摘要：总结47例心房颤动患者应用Watchman封堵系统行左心耳封堵术的术后护理。护理重点为加强生命体征的监测，做好有创呼吸机的管理，同时观察切口变化，及时发现及处理并发症，重视药物及饮食护理，加强健康教育。47例患者手术顺利，术后及时发现1例穿刺部位血肿、1例脑血管意外、5例少量心包积液，经对症处理，症状缓解，47例患者住院6～9 d,康复出院。

关键词：心房颤动；封堵系统；左心耳封堵术；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.012

心房颤动是临床上常见心律失常之一，其主要危害之一是导致缺血性脑卒中。据统计，90%非瓣膜性心房颤动患者血栓源自左心耳，传统的抗凝治疗存在依从性差、有药物禁忌及高龄患者出血风险大于栓塞等弊端[1]，这些均为经皮左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞提供了理论依据[2]。Watchman左心耳封堵系统用于预防非瓣膜性心房颤动患者脑卒中在2014年3月已获国家食品药品监督管理总局(SFDA)的批准[3]，此装置是由带有覆网的封堵器和传输系统组成，可预防左心耳中的血栓进入血流并引发脑卒中。Reddy等[4-5]报道，采用Watchman进行左心耳封堵，其预防左心耳血栓形成疗效不劣于口服华法林。随着左心耳封堵装置有效性和安全性的不断提高，左心耳堵闭预防有抗凝禁忌的高危心房颤动患者卒中被首次写入了欧洲心脏病学会(ESC)心房颤动治疗指南(Ⅱb类推荐，B级证据)[6]。2014年5月至2015年1月，本院心内科心律失常病房对47例心房颤动患者行左心耳封堵术，获得较好效果。现将术后护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组47例，男27例，女20例；年龄42～80岁，平均(69.3±4.6)岁；阵发性心房颤动5例，持续性心房颤动42例；8例合并陈旧性脑梗死，5例合并糖尿病，3例既往行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术，2例为先天性心脏病患者，1例合并肥厚性心肌病，1例既往应用三维电解剖标测系统(CARTO)行射频消融治疗后复发心房颤动；所有患者均选用Watchman封堵系统行左心耳封堵术。

1.2手术方法患者在全身麻醉下取平卧位，常规消毒铺巾，心电图提示心房颤动，采用塞丁格(Seldinger＇s)法穿刺右股静脉，经股静脉途径置入房间隔穿刺长鞘(Swartz L1)，在经食道心脏超声指导下行房间隔穿刺，送入长导丝到左心耳内，将Swartz L1换为14 F导引鞘，造影显示左心耳形态，食道心脏超声测量左心耳深度及开口最大直径，选择合适型号Watchman封堵器，经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器，再次左房造影及食道心脏超声明确封堵效果良好，允许<0.5 cm残留细束分流，牵拉试验证实封堵器位置稳定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量残余分流，考虑手术成功，遂结束手术。

1.3结果47例患者均顺利实施手术，术后1例患者切口出现血肿及出血，1例患者出现短暂性脑血管意外，5例出现少量心包积液无心包填塞，均给予对症处理，结果良好。47例住院6～9 d,康复出院。

2术后护理

2.1生命体征的监测患者术毕回CCU，立即进行心电、血压、脉搏氧饱和度监测；严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化和意识、瞳孔情况，术后第1 小时内每15 min记录1次，第2～3小时内每30 min记录1次，第4小时及以后每小时记录1次；对患者采用改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)[7]进行病情评分，根据评分结果严密病情监测，如评分结果属于病情高危，需每15 min观察并记录患者情况1次，待患者意识清楚，恢复自主呼吸后，再次进行MEWS评分，分值属于中低危患者，每小时观察病情1次，同时做好交接班。本组患者入科时MEWS评分结果均属于病情高危，经上述护理后，入科4~5 h后患者意识清楚，恢复自主呼吸后，再次进行MEWS评分，分值则属于中低危，每小时观察1次。

2.2有创呼吸机的管理患者因全身麻醉，手术中需应用有创呼吸机，术后回CCU待其麻醉清醒后方可拔除呼吸机。因此，严格按照医院感染管理呼吸机相关性肺炎(VAP)要求做好气道护理[8-9]；及时评估患者意识及自主呼吸能力，尽早拔管；拔管后给予氧气吸入。本组患者返回CCU后，持续呼吸机辅助呼吸0.5～2 h，平均(0.75±1) h，自主呼吸恢复及意识清楚后给予拔管。

2.3切口的观察此类手术因术前、术后均需抗凝治疗，肝素用量大，容易导致切口出血和血肿。因此，术毕应用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫切口6 h，巡视切口时从包扎好的切口4角全面观察，必要时触诊明确有无血肿;告知患者术侧肢体制动12 h，24 h后换药;因弹力绷带粘性大，换药时，为避免患者局部皮肤撕脱伤，护士动作轻柔，必要时使用松节油。本组1例既往行PCI术后患者，放置封堵器成功后1 h 出现切口血肿及出血，立即局部给予挤压血肿并按压，同时给予鱼精蛋白中和肝素，重新加压包扎，直至患者解除制动后换药，此后切口未继续出血，但切口周围可见大面积淤斑，切口局部给予芒硝外敷，至患者出院时切口周围淤斑较前消褪。

2.4并发症的观察

2.4.1迷走神经反射患者术前及术后长时间禁食，血容量不足，加上精神紧张，易发生迷走反射。术后根据患者心功能情况加快输液速度以补充血容量，如患者突然出现心率缓慢、血压迅速下降、恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白，立即按医嘱静脉快速输液及给予提升血压、心率的药物治疗。本组未发生此类并发症。

2.4.2血栓栓塞此类手术可明显降低非瓣膜病心房颤动患者心源性栓塞的发生，但不能预防心脏以外原因引起的栓塞和卒中，如脑血栓栓塞，临床表现为突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，因此加强观察，及时处理，以防止病情恶化。本组8例合并陈旧性脑梗死患者术后未发生血栓栓塞，但1例先天性心脏病患者术后第2天出现短暂失语及右侧肢体肌力下降，提示脑血管意外，紧急头部CT检查发现脑栓塞，为防止脑水肿立即给予脱水治疗并严密进行病情监测后，患者情况好转。

2.4.3心包填塞此类手术因多次穿刺房间隔和肝素抗凝，易导致心包填塞。术后4 h进行床边心包超声检查,以查看心包积液量；如患者出现胸闷、呼吸困难、顽固性低血压、心率过快、心音遥远、中心静脉压进行性增高、患者烦躁不安时，警惕心包填塞；一旦出现紧急心包填塞，立即配合医生在超声指导下行心包穿刺引流。本组5例患者(其中1例既往应用CARTO标测系统行射频消融治疗后复发心房颤动患者)术后4 h心包超声提示心包少量积液，患者无心包填塞症状，给予严密观察病情变化,停用抗凝治疗后次日复查超声心包积液量减少，至患者出院时均无心包积液。

2.4.4封堵器移位或脱落由于术者经验不足、封堵器选择不合适等，导致封堵器移位或脱落，虽暂无症状，但是常规心电图可见间歇性左束支传导阻滞。因此，根据患者的左心耳形态选用合适的封堵器，术后加强观察，一旦出现封堵器移位或脱落，积极配合医生观察病情，协助医生手术取出封堵器。本组均选用Watchman封堵系统，未发生封堵器移位或脱落。

2.4.5肺栓塞肺栓塞为致死性很高的术后并发症，高龄、长期卧床、肢体制动、高凝状态为其诱发原因，临床上通常表现为患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。术后加强病情观察，一旦出现肺栓塞症状，立即配合医生进行溶栓治疗或进行下腔静脉滤器植入[10]。本组患者平均年龄(69.3±4.6)岁，既往史均增加了栓塞的风险程度，经过谨慎的手术和严密的监护，术后无肺栓塞发生。

2.5用药护理术后当日需监测全血细胞计数及电解质3项，根据结果合理使用抗生素和补充电解质，术后静脉滴注抗生素及皮下注射低分子肝素2～3 d，术日当天开始服用华法林2.5 mg、持续45 d，观察有无皮下淤斑、牙龈出血及消化道出血，如出现此类症状，及时调整华法林的用量；手术次日监测凝血酶原时间(PT)及电解质3项，以调整抗凝药的用量；出院后需每周监测国际标准化比值(INR)，保持INR在2.0~3.0，持续服用华法林45 d之后行食道心脏超声确定下一阶段抗凝治疗对策，如食道超声提示封堵效果满意，给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6月，此后长期服阿司匹林抗凝。本组患者按上述方法服药于术后45 d行超声检查后均给予阿司匹林+氯吡格雷联合使用，半年后部分患者仅使用阿司匹林抗凝，效果良好，未出现栓塞及出血事件。

2.6饮食护理患者拔除气管插管后4 h方可开始进食水，指导患者先尝试少量饮水，如无呛咳后可逐渐增加饮水量并给予温凉半流质食物，于术后2～3 d病情稳定无消化道症状再过渡到普食。本组患者均无消化道出血等症状，均于术后2 d由半流质饮食恢复到普食。

2.7健康教育术后无需长时间卧床，可适当活动帮助恢复机体功能(如短时间散步)，但避免过于剧烈的活动，如术后1周内避免举起超过10磅的物品；洗澡尽量淋浴，保持穿刺点清洁干燥；在日常生活中，告知患者如有头昏、黑朦、晕厥、出血、不明原因发热、胸痛等，立即联系医生。

3小结

心房颤动患者采用Watchman封堵系统行左心耳封堵术，临床实施时间较短，但疗效较好，可为此类患者的抗栓治疗带来新的希望，作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充。术后护理重点加强病情观察，及时发现及处理迷走神经反射、血栓栓塞等并发症，重视有创呼吸机的管理和切口护理，及时做好抗凝等药物护理，加强健康教育，以减少术后并发症，提高手术成功率。

参考文献：

[1] 姚焰,吴灵敏,侯炳波,等.精辟左心耳封堵术在心房颤动脑卒中高危患者应用初步经验三例[J].中华心律失常学杂志,2013,17(2):154-155.

[2] 陈忠秀,白文娟,饶莉.经皮左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞的研究进展[J].中国介入心脏病学杂志,2013,21(4)：248-249.

[3] 樊友启,杨倩,蒋峻,等.经导管左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞[J].中华急诊医学杂志,2014,23(7):735-739.

[4] Reddy VY,Doshi SK,Sievert H,et al.PROTECT AF Investigators.Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation:2.3-year follow up of the PROTECT AF(Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) trial[J].Circulation,2013,127:720-729.

[5] Reddy VY,Mobius-Winkler S,Miller MA,et al.Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation:the ASAP dtudy (ASA plavix feasibility study with Watchman left atrial appendage closure fechnology)[J].J AM Coll Cardiol,2013,61:2551-2556.

[6] Camm AJ,Lip GY,De Calerina R,et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation:an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33(21):2719-2747.

[7] 冯海丽.早期预警评分在ICU护理工作中的应用[J].中华护理杂志,2011,46(10):1029-1031.

[8] 顾月群,殷雅琴,胡海敏,等.改良口腔护理方法预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的效果研究[J].护理与康复,2015,14(1):53-55.

[9] 李妍,郭爱敏.提高ICU护士对使用呼吸机患者抬高床头依从性的策略和效果[J].中华护理杂志,2014,49(1):40-43.

[10] 朱慧芬,王李华,曹敏,等.肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞的围手术期护理[J].护理与康复,2015,14(6):554-556.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)01-0041-04

收稿日期：2015-08-12

作者简介：吴克梅(1984-)，女，本科，主管护师.