小肠造口52例患儿的术后护理

沈清清，李荷君，吕　彬，叶　娟，黄小平

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州　310003)



小肠造口52例患儿的术后护理

沈清清，李荷君，吕彬，叶娟，黄小平

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

总结52例小肠造口患儿的术后护理。护理的重点是维持生命体征稳定，纠正水电解质紊乱，维持营养、纠正贫血，提高机体抵抗力；做好小肠造口的观察与护理，耐心细致进行肠造口皮肤损害的护理，积极为患儿二期治疗创造条件。本组患儿平均住院3.2次，住院13.5 d，取得良好的护理效果，50例如期进行二期治疗，2例放弃后续治疗。

小肠；造口；患儿；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.014

小肠造口术是婴幼儿各种危重急腹症如绞窄性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔手术处理及先天性巨结肠治疗中，常用手段之一[1]。由于患儿本身疾病危重且术后从肠造口丢失肠液过多可引起严重水、电解质紊乱和营养不良，患儿至二期手术闭瘘期间可能发生各种意外甚至死亡[2]。近年来，随着手术技巧、营养治疗和护理水平的不断改进，各种急腹症行小肠造口的治疗成功率有了很大的提高。2014年1月至2015年4月，本院普外科救治危急症需小肠造口患儿52例，经治疗和护理，病情好转出院。现将护理报告如下。

1　临床资料

本组52例，其中男34例、女18例；年龄1 d～6月；早产儿10例，足月儿42例；先天性巨结肠(全结肠型)21例，巨结肠同源病12例，急性坏死性结肠小肠炎9例，腹部外伤4例，黏连性肠梗阻6例。52例患儿入院时病情危重且复杂，需立即进行肠造口减压，以避免腹膜炎、瘘管形成等严重并发症，因患儿结肠病变范围广，无法进行结肠造口，只能进行小肠造口。在积极治疗患儿原发病的同时，针对小肠造口引起的临床症状，经合理的治疗和护理，患儿病情好转出院，平均住院时间13.5 d；50例如期进行二期手术，顺利进行小肠造口回纳，至二期手术平均住院次数3.2次,随访半年，生命质量良好，2例放弃后续治疗。

2　术后护理

2.1纠正水电解质紊乱本组患儿原发疾病危重且复杂，小肠造口建立虽然有效预防腹膜炎等严重并发症的发生，但小肠造口会造成大量肠液丢失，这将导致水、电解质和酸、碱平衡失调，如不及时保质保量的补充液体，将迅速造成脱水、酸中毒和低钾血症，导致循环血量减少和周围循环衰竭，甚至因肾衰竭和氮质血症而死亡。患儿术后密切观察生命体征变化，每小时监测并记录，保持静脉通路的畅通，遵医嘱有计划输注液体和电解质，注意尿量的变化，监测血气分析、电解质及酸碱平衡。及时准确应用抗感染药物。本组患儿住院期间治疗护理顺利，均能及时纠正水电解质紊乱，出院时予以出院带药，主要为口服补盐液口服预防脱水，思密达、杜拉宝口服调节肠道功能和止泻，其中6例早产儿和3例先天性巨结肠患儿因肠造口丢失体液过多脱水休克早期再次入院治疗，经积极对症处理脱水纠正出院。

2.2营养支持

2.2.1静脉高营养在小肠造口早期，患儿无法从胃肠道获得全部的营养和电解质时，需通过静脉补充。患儿手术中做好股静脉中心静脉置管或经外周中心静脉置管，输注肠外营养制剂。营养制剂疗程一般为10～15 d，营养制剂现配现用，注意无菌技术，避免污染。做好中心静脉置管的护理，每8 h测量穿刺侧肢体腿围或臂围，观察肢体颜色、肢体温度及穿刺处皮肤感染现象,以便及早发现静脉血栓等并发症；每8 h用肝素液(浓度10 U/ml)3～5 ml冲管，并在静脉高营养使用过程中每4 h用等渗盐水3～5 ml冲管防止堵管发生。本组41例在术后深静脉置管行静脉高营养支持，其中5例在第3天输注前未能抽出回血，疑有纤维鞘形成，医嘱予尿激酶0.5 ml(0.5万U)注入中心静脉导管，半小时后回抽液体，处理后顺利抽出回血；3例患儿分别在输注营养液第2、5、8天出现两侧腿围不等大，穿刺侧肢体皮肤花斑，B超未显示血栓形成，抬高肢体后不见好转，予拔除中心静脉导管，两侧腿围渐恢复正常；1例患儿中心静脉置管穿刺处出血明显，予无菌纱布压迫，48 h更换，局部渗血渐止；3例患儿术后第4天出现低钙抽搐痉挛，及时遵医嘱在静脉营养液中使用10%葡萄糖酸钙注射液输注，处理后无抽搐痉挛发生。

2.2.2口服营养支持自小肠造口中外溢的肠液含有大量消化酶，其丢失可造成高度营养不良状态，口服的食物也可能大部分自造口中流出，体重往往迅速下降，蛋白质和维生素的大量丢失可引起肝肾功能衰竭，患儿抵抗力减退，易致全身感染，局部损伤修复困难[1]。因此，早期应重视营养问题。经口进食是维持和补充营养的主要途径。患儿在病情允许下尽早进食，喂养刚开始进食流质，随着患儿年龄的增长，及时添加辅食，通过每天称重了解患儿营养吸收情况，同时监测血糖变化和血气分析，预防糖代谢紊乱。本组11例患儿胃肠功能恢复良好，术后第3～5天医嘱经口喂养；41例患儿因肠功能恢复欠，在进行肠外营养液输注支持后第7～10天经口试喂，其中2例患儿经口喂养1 d后出现呕吐、腹胀，即予禁食、胃肠减压和补液等对症处理，处理后3 d无呕吐腹胀情况且排便通畅，予恢复经口喂养。50例患儿至二期手术时体质量基本达到正常，顺利进行手术。

2.3小肠造口的观察与护理

2.3.1造口的观察早产儿肠造口很难成熟，脆弱，术后短期缺血很常见[3]，认真细致观察小肠造口外露肠管血液循环、回缩、周围皮炎等情况。本组5例早产儿出现外露肠管颜色变深，经紧急手术处理肠管张力，恢复血供。

2.3.2造口周围皮炎护理造口周围皮炎是肠造口最常见的并发症。小肠造口往往由于大量肠道黏液外泄，其中有大量消化酶，极易引起造口周围皮肤损害，且结肠造口周围皮炎严重不易愈合。采用造口周围皮肤评估工具(DET)[4]评估造口周围皮炎。评估方法：将健康皮肤作为一个参考点，逐一对皮炎3个症状(变色，侵蚀/溃疡，组织增生)的面积及严重程度进行两方面评估。以造口周围受影响的面积计分，0分：没有影响；1分：影响面积<25%；2分：影响面积25～50%；3分：影响面积>50%。然后评估每一个症状所受影响的严重程度，0分：没有颜色、侵蚀或溃疡、组织增生改变；1分：颜色改变，损伤只到表皮层，增生的组织高于皮肤水平；2分：颜色改变有伴发症状，损伤到表皮层和真皮层且有伴发症状，增生的组织高于皮肤水平且有伴发症状。最后将3个症状的分数相加计算DET总分(最高分15分)。术后早期肠造口应用造口袋，可有效避免肠液侵蚀皮肤。对于已发生造口皮肤损伤的患儿，先用温等渗液体轻轻拭净造口周围破损皮肤上的粪汁及分泌物，再用红外线电吹风距离造口皮肤50 cm左右吹风10～20 s，局部无渗液即停止吹风，电吹风置于低档吹干创口是一种损害最小的保持创口干燥的有效方法，一般3次/d，持续5～7 d。在局部彻底清洁和干燥基础上进行肠造口皮肤用药治疗，促进血液循环和新陈代谢，改善皮肤组织的营养以促进愈合[5]。瑞赛恩生物敷料是一种能安全迅速的杀灭细菌、芽孢、真菌和病毒的医用杀菌生物敷料，除控制感染，亦可间接增加创面周围血液循环，有促进创面愈合的功效。待造口皮肤处干燥后，局部喷洒瑞赛恩生物敷料和3M 液体敷料形成保护膜覆盖皮肤损伤处，然后粘贴造口袋。同时指导并教会家长操作，以便出院后家长能正确进行造口护理，为二期手术创造条件。本组患儿造口皮炎DET评分>5分38例，经上述护理，3 d后造口周围皮炎DET评分降为1～2分。

2.4出院延伸服务出院后的随访可以帮助患者解决出院后遇到的护理问题，避免了患者从医院过渡到家庭出现的脱节，有利于护患关系的和谐[6]。建立患儿造口档案，每周专人利用网络和电话随访，及时提供帮助。

3　小　　结

小肠造口患儿的术后护理主要是及时纠正水电解质紊乱；早期给予静脉营养支持，患儿胃肠功能恢复后予口服营养支持，提高机体抵抗力；同时做好小肠造口的观察与护理，耐心细致进行肠造口皮肤损伤的护理，并做好家长的健康教育，指导家长进行造口护理及更换造口袋，为患儿二期治疗创造条件；出院后加强随访，提供延续护理。

[1] 钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:374-381.

[2] 唐维兵,徐小群,耿其明,等.新生儿结肠造瘘术165例分析[J].临床小儿外科杂志,2008,7(5):41-45.

[3] Peter Mattei.肠造口术-小儿外科指南[M].李龙,译.上海:第二军医大学出版社,2006:349-350.

[4] Martins L,Tavernelli K,Serrano JL.Introducing a peristomal skin assessment tool[J].WCET J,2008,28(7):8-13.

[5] 何琴,彭美红,郭慧琪.电吹风加3%硼酸湿敷治疗肛肠病术后肛周湿疹疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(8):1007.

[6] 许珊珊,陈绵绵,陈丹红,等.双侧输尿管皮肤造口患者出院后随访及护理干预[J].中华护理杂志,2013,48(7):587-589.

沈清清(1990-)，女，本科，护师.

2016-04-22

R473.6

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1671-9875(2016)09-0859-02