妊娠相关暴发性1型糖尿病的护理

张建敏

(浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴　314000)



·专科护理·

妊娠相关暴发性1型糖尿病的护理

张建敏

(浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴314000)

摘要：总结4例妊娠相关暴发性1型糖尿病患者的护理体会。护理重点为多专科协作严密观察病情，积极补液扩容、胰岛素强化控制血糖、纠正电解质紊乱，做好胎儿安危监测等，病情稳定后强化糖尿病相关知识的教育及指导，并予心理支持，有效促进患者康复。经对症治疗与护理，4例患者痊愈出院。

关键词：糖尿病，暴发性；妊娠；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.011

暴发性1型糖尿病(fulminant type1 diabetes，F1D)是由日本学者Imagawa等在2000年提出的1型糖尿病的新亚型[1]。妊娠相关F1D临床上较少见，好发于妊娠中晚期及分娩后2周的女性[2]。该病起病急，酮症酸中毒进展迅速，如未及时诊治，危及母婴生命。2012年3月至2015年2月本院共收治了4例妊娠相关F1D患者，经治疗和护理痊愈出院，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料病例1：21岁，孕22周，妊娠第1胎；因妊娠反应输注葡萄糖后出现代谢紊乱，血糖26 mmol/L，血气分析pH值7.20，尿酮体(++)，胎儿死亡入院。病例2：25岁，孕29周，妊娠第1胎；因口干多饮多尿入院，胎儿已死亡；查血糖31.5 mmol/L，血气分析pH值7.12，尿酮体(+++)，血钾4.5 mmol/L。病例3：28岁，孕38周，妊娠第1胎；因恶心呕吐入院后胎儿宫内窘迫紧急剖宫产后出现胸闷、气促，呼吸深快，按急性心功能衰竭处理后未见好转；查血糖30 mmol/L，血气分析pH值7.14，尿酮体(+++)，血钾4.7 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)6.8%。病例4：36岁，分娩后5 d，妊娠第2胎；患者1周前出现“感冒”症状，以咽痛、口干、乏力、恶心呕吐急诊收入；末梢血糖监测为“h”，查血压90/55 mmHg，血糖37 mmol/L，血气分析pH值7.01，尿酮体(++++)，血钾3.2 mmol/L，HbA1C 6.7%，血淀粉酶511 U，血生化丙氨酸氨基转移酶(ALT)84 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)91 U/L 。4例患者肝胆胰腺B超、心脏超声、CT检查均未见明显异常，既往身体健康，孕期按时体检，曾行OGTT检查无明显异常，此次发病均急性起病，迅速出现高血糖及酮症酸中毒。

1.2治疗及转归予补液、降糖、纠正水电解质酸碱紊乱、护胃抑酸、抗感染等治疗。4例患者治疗2 d后病情好转，血气分析pH值7.36～7.41，恶心、呕吐、口干症状明显好转，胸闷、气促消失；3～4 d后尿酮体均转阴性；6 d后血淀粉酶恢复正常；7～10 d后血糖平稳，空腹血糖6.4～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.3 mmol/L，空腹C肽均<100 pmol/L，餐后C肽均<200 pmol/L。病例1、病例2酸中毒纠正后隔日行死胎引产术。4例患者15～21 d后痊愈出院。

2护理

2.1多专科协作严密观察病情由产科及内科医护人员共同协作，专人进行连续动态的观察和监护。每小时观察患者意识、瞳孔变化，监测生命体征，观察有无呕吐、腹泻及皮肤弹性等脱水症状，观察有无血压偏低、休克等症状；严密观察呕吐物及大便的色、量、性状，有无应激性溃疡的发生；持续心电、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)监护，吸氧；监测血糖、血气分析、电解质、生化分析等实验室数据，为诊断治疗提供依据；观察尿量，准确记录24 h出入量。同时严密监护胎儿宫内状态及产程发动、进展情况，并及时将信息反馈给医生。本组4例患者均未发生消化道出血及糖尿病酮症酸中毒昏迷。

2.2缺水的护理F1D患者可出现口干、乏力、皮肤干燥及弹性下降、食欲减退、恶心呕吐、呼吸深快、血压下降等中重度缺水的表现，严重缺水者可出现意识障碍。只有在组织灌注改善后，胰岛素的生物效能才能充分发挥；而且单纯注射胰岛素而无足够的液体补充，可进一步将细胞外液移至细胞内[3]。用留置针在第一时间建立两条以上静脉通路，遵循先快后慢的原则大量补液扩容。一般输注0.9%氯化钠溶液，补液总量可按原体重的10%估计，第1小时按20 ml/kg，之后根据血压、心率、每小时尿量、皮肤弹性及温湿度、血钠水平决定输液量及速度。在第1个24小时，病例1、病例2、病例3、病例4分别补液4.6 L、6.1 L、5.4 L、6.3 L，病例4入院时有休克表现，加输羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；病例1、病例2、病例3在补液3 d后尿酮体转为阴性,病例4在补液4 d后尿酮体转为阴性；4例患者分别在补液7 d、11 d、9 d、13 d进食充足食物及液体后停补液。

2.3应用胰岛素的护理

2.3.1静脉应用胰岛素最初按4～5 U/h速度小剂量静脉微量泵注入胰岛素，每0.5～1 h检测血糖、电解质及尿酮等并及时报告医生，根据结果调整单位时间内微量泵注射胰岛素速度，血糖下降以每小时降低6.1 mmol/L为宜。当血糖降至13.9 mmol/L，改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3～4 g葡萄糖加l U胰岛素计算)，每1～2 h检测血糖、电解质及尿酮等。严密观察胰岛素的不良反应，当出现头晕、心悸、饥饿感、出冷汗等低血糖反应时，及时监测血糖，低血糖症状轻者进食少量饼干，严重者静脉推注20～40 ml 50%葡萄糖，半小时后复测血糖直至正常。当血糖、血气分析、电解质、尿酮等实验室数据好转，但恶心、呕吐、腹泻等消化道症状不缓解或出现皮疹，考虑变态反应，立即报告医生并配合处理。病例3、病例4在静脉应用胰岛素过程中出现出汗、饥饿感等症状，测血糖为2.9 mmo1/L和3.1 mmo1/L，进食少量饼干后低血糖症状消失。

2.3.2皮下应用胰岛素泵酮症酸中毒纠正后，静脉应用胰岛素改为皮下应用胰岛素泵强化治疗。护士熟练掌握胰岛素泵的相关操作知识，掌握泵的调试、操作方法、注意事项及报警处理措施，定时、定量为患者注射餐前大剂量胰岛素。严密观察血糖变化，置泵期间，每天监测血糖8次，血糖平稳达标后可以减少监测次数。经常观察置管处皮肤有无红肿、感染及变态反应等，如有异常及时处理。连续注射3 d后，需更换输注装置及输注部位。本组4例患者皮肤未出现红肿、感染及变态反应。

2.4血糖监测的护理血糖监测采用静脉和手指末端两种采血方式交替，静脉采血时剂量要准确，避免在输液侧手臂采集；末梢血糖监测时，选择合适的部位，确定乙醇干透后再予采血，血量以覆盖试纸标本区为宜；采血时切勿过分挤压，也不能追加血液，以免影响结果的真实性。急性期根据病情0.5～1 h检测1次，病情稳定后调整为每日8次，即三餐前、三餐后2 h、睡前和凌晨3点[4]，根据血糖情况及时调整胰岛素用量。护士加强巡视，严密观察低血糖反应，密切关注患者主诉；告知患者低血糖的先兆症状、临床表现及处理方法并反复强化宣教；对恶心呕吐的患者更要加强观察，记录实际进食情况。病例1、病例2、病例3入院后均1 h检测1次血糖，3 d后尿酮体转阴性调整为每日8次；病例4入院后0.5 h检测1次血糖，24 h后调整为1 h检测1次血糖，直至第4天尿酮体转阴性调整为每日8次。

2.5胎儿监测每小时测胎心音1次，注意胎心的强弱及节律；每天至少监测电子胎儿监护及血流动力学1次，动态观察记录胎心率的变化及血流动力学的改变，注意胎动、宫缩对胎心率的影响。嘱患者每天早、中、晚自测胎动3次，监测过程中如有异常，及时报告医生处理。病例3在多普勒仪听胎心时发现胎心音较弱，节律不齐，立即胎儿电子监护仪监测出现晚期减速，考虑胎儿宫内窘迫予紧急剖宫产术。

2.6心理护理F1D起病凶险，患者没有思想准备，紧张情绪和恐惧心理明显；发生在妊娠期，除妊娠早期对胎儿有致畸作用外，在中、晚期还影响胎儿神经系统的发育，严重时引起胎死宫内[5]。因此妊娠合并F1D患者及家属心理负担极重。护士强化心理支持，给予安慰和鼓励，建立患者对医护人员的信任感和安全感；同时寻求家庭支持系统的配合，嘱患者家属要给予无微不至的照顾，用积极向上的态度去影响患者，多给予正性情绪支持，以增强战胜疾病的信心；疾病恢复期可介绍加入“糖妈妈”微信病友群，鼓励患者间多交流经验，保持积极、乐观的生活态度。病例1、病例2因首次妊娠胎死宫内，精神上承受很大的打击，情绪低落、哭泣、不愿交流。医护人员除给予疏导外，引产时允许1名家属进产房陪伴，全程有1名高年资助产士护理，采用镇痛技术顺利分娩。

2.7健康教育采取多媒体授课、文字教育、“糖妈妈”微信平台等多种形式的健康教育，详细介绍F1D的相关知识，包括饮食、运动、药物等方面对控制血糖的重要性，同时教会患者自我监测血糖及胰岛素注射的方法，指导患者定期门诊随访。

3小结

由于F1D常被前驱症状所掩盖，对于已排除妊娠期糖尿病的患者，当出现发热、咽痛、头痛、咳嗽等呼吸道感染症状和恶心、呕吐、腹部不适等消化道症状或口干及不明原因的胎儿宫内窘迫、先兆早产等症状时，在做各项检查的同时，应检查血糖和血气分析，以免漏诊F1D而造成严重后果。患者血糖>16 mmol/L，并迅速出现意识障碍情况，也要警惕此病的可能，一经考虑此病，立即积极纠正酮症酸中毒，护士准确评估、严密观察患者病情变化并配合抢救，正确补液、胰岛素治疗，纠正水、电解质、酸碱紊乱，及时监测血糖及胎儿安危，提高母婴安全，同时加强对患者的心理疏导及健康教育。

参考文献：

[1] 刘晓玲,曾朝阳.妊娠合并暴发性1型糖尿病的研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2012,13(3):226-227．

[2] 秦瑶,林雪燕.妊娠相关性爆发性1型糖尿病2例报告及文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(6):477-478．

[3] 袁丽芬,彭怡琳,李霈.妊娠合并暴发性1型糖尿病1例护理[J].上海护理,2014,14(3):85-86.

[4] 贾程芳,徐玉斓,袁红娣,等.糖尿病合并坏死性外耳道炎2例的护理[J].护理与康复,2015,14(1):86-87．

[5] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病：临床实践指南[M]．北京:人民卫生出版社,2008:94．

作者简介：张建敏(1971-)，女，本科，副主任护师，护士长.

收稿日期：2015-12-30

中图分类号：R473.58

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)05-0437-03