重症病房机械通气患者安全管理模式的构建与评价

金润女，肖雪莲，洪源城，陈丽娟，林平冬



·护理园地·

重症病房机械通气患者安全管理模式的构建与评价

金润女，肖雪莲，洪源城，陈丽娟，林平冬

362000福建泉州，解放军180医院呼吸内科

[摘要]目的探讨重症病房构建安全管理模式在降低机械通气并发症、提高救治效率中的应用及效果。方法建立呼吸重症小组并执行安全管理措施，安全管理措施主要包括“三新管理”、“四项风险评估”、“四个合理使用”、“八个环节控制”及心理护理等，比较应用安全管理模式前后呼吸系统并发症发生率、住院时间、住院费用、满意率。结果构建安全管理模式后，机械通气患者呼吸系统并发症发生率显著低于对照组，住院时间、住院费用显著低于对照组，满意率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论重症病房构建安全管理模式可以减少机械通气并发症的发生、缩短住院时间、节约住院费用、提高满意率。

[关键词]安全管理模式；机械通气；重症病房；重症小组

机械通气是救治呼吸危重症患者的重要措施，机械通气患者管理难度大，存在通气不足或过度、气道损伤、出血、意外拔管、脱管、堵塞、误吸及呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的风险。安全管理模式是以“大安全”为指导思想的系统工程，是领导重视、全员参与、制度健全及措施到位的管理模式[1]。为了进一步规避护理风险，提高护理质量，我科成立呼吸重症小组，对机械通气患者进行了系统的安全管理，主要措施包括：“三新管理”、“四项风险评估”、“四个合理使用”、“八个环节控制”及心理护理，取得满意效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象以2013年6月-2014年6月予机械通气的患者161例为对照组，其中气管插管103例，气管切开58例。2014年7月-2015年5月予机械通气患者163例为观察组，其中气管插管102例，气管切61例。入选标准：①机械通气前无肺部感染，无消化道出血等并发症；②机械通气时间>48 h；③无胸部畸形、无肺部创伤。均取得患者或家属同意并签署知情同意书，两组患者性别、年龄、文化程度、基础疾病、病情、机械通气时间、仪器使用等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法对照组采取机械通气常规护理及管理方法 ：口腔护理2次/d，按需吸痰，气囊压力监测2次/d，抬高床头，呼吸机管道常规管理，呼吸道湿化管理，雾化吸入，肺部物理治疗及注意手的卫生和严格无菌操作等，根据患者需求提供相关护理措施。观察组采用安全管理模式。

1.2.1建立呼吸重症小组建立呼吸重症小组，每个呼吸重症小组配置救治人员3～5人(医师1人、护师2～3人、护理员0.5～1人)，推选其中1名护师为组长，共设2个呼吸重症小组(10人)，负责重症患者6人，均持有ICU上岗证且工作3年以上。工作职责：由责任护士严格落实工作流程及规范，进行病情评估、治疗及护理；责任组长负责检查指导并帮助责任护士落实护理工作；管床医师负责病情介绍、用药指导及插管、拔管、呼吸机参数调整。呼吸重症小组共同深入调查研究，查找机械通气可能出现的并发症，并查阅近年来 有关机械通气的相关文献[2-3]，提取有循证基础的一系列管理措施，共同讨论并制订与机械通气相关的制度、流程及规范，风险评估，应急预案。集中培训1个月，并通过理论及操作考核取得合格证。工作中严抓落实，定期检查、监督，及时发现问题或隐患，及时进行整改，定期总结、评价效果，运用PDCA循环法进行质量持续改进。

1.2.2安全管理具体措施

1.2.2.1“三新管理” ①新入院患者的管理：新入、转入患者由责任护士接收，责任护士特殊情况不能接收者，由责任组长接收，填写评估单、转运交接单，全面了解患者病情、生理、心理、经济及社会支持等情况；加强沟通，了解患者所需，使其主动配合治疗。②新插管患者的管理：严密观察病情、气管切口渗血情况，插管的深度，是否主动配合，能否耐受，有无躁动，细心观察，耐心解说，及时解决问题，满足心理需求，取得患者配合。③新使用的仪器、设备的管理：呼吸机使用前要进行性能自检，仪器性能完好、数据准确才能使用，参数调节要恰当；了解监测指标是否正常，心电监护仪性能是否完好，监测指标是否能真实反应患者病情变化等。

1.2.2.2“四项风险评估”①病情评估：每8 h评估患者病情，包括急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、Ramsay镇静评分，GCS评分，掌握患者基本情况，如意识状态，心率、呼吸、血氧饱和度、血气分析等；清醒患者评估是否有烦躁、焦虑、恐惧等不稳定情绪，这些不良情绪会导致拔管的发生[4]；认真填写评估表单，判断患者病情变化及治疗效果。②呼吸机及管路的评估：评估呼吸机工作状态，呼吸模式、参数是否恰当，有无人机对抗，导管型号是否相符，有无扭曲、牵拉、移位、受阻；每2 h检查湿化瓶水位并及时补充，及时倾倒积水杯，防止反流造成误吸；每隔4 h监测气囊压力，必要时注气校正并记录[5]。③排痰状况评估：评估日排痰量、痰的颜色，痰液过多或黏稠者，特别是伴有血性痰液，极易形成痰痂或血痂，造成气管插管的堵塞[4]；每班进行痰液稀释度评判[3]，评价气道湿化效果，排痰措施是否及时有效。④计划拔管评估：制定拔管计划，掌握拔管指征，每天评估患者是否达到拔管条件，争取尽早拔管。

1.2.2.3“四个合理应用”①合理使用约束带：严格掌握约束带适应证及禁忌证，用于意识不清、躁动患者，使用前签署知情同意书。约束带松紧适宜并加垫，每2 h观察约束部位及肢体末梢血液循环并记录。②合理使用镇静药：首先加强护患沟通，再根据患者的意识状态、疼痛评分及镇静药的耐受性不同，适量使用镇静药，瞻望、躁动不安或不能耐受插管的患者要加强镇静效果。每天定时唤醒患者，各项评估在唤醒期间进行。③合理湿化气道：湿化器内蒸馏水是否在标准线内，根据痰液稀释度调整湿化罐温度，通常为32～37 ℃，并予患者每2 h雾化湿化吸入10 min，达到良好的气道湿化作用。④合理调整呼吸机参数：根据患者病情及呼吸机耐受情况，动态调整呼吸模式及呼吸机参数，如辅助控制、自主呼吸及潮气量、气道压、呼吸频率等，使呼吸机顺应自主呼吸，减少人机对抗。1.2.2.4“八个环节控制”①插管：掌握紧急气管插管流程，动作轻柔，插管深度及外露的长度每班交接并记录，备紧急气管插管备物箱，用可吸引气管导管，气道出血者及时清理血痂。②固定：选择对局部皮肤、黏膜损伤小、固定效果好的固定材料，如无牙垫绸胶布；避免导管扭曲，牵拉或梗阻，每8～12 h更换固定部位，使既牢固又有利于口腔护理。③排痰：采用密闭式吸痰管，选择柔软、粗细适合的吸痰管，按需吸痰。翻身、叩背，1次/2 h，促进排痰；胸部振荡排痰每天3次，15 min/次，操作时需人协助固定头部和插管，防止翻身时导管牵拉移位。④口腔护理：检测pH值，正确选择口腔护理液，口腔护理前强调摇高床头，充足气囊，去除固定并移动固定位置，双人配合，冲洗+擦洗法[5]，1次/4 h。⑤胃管注入：采用滴注泵连续小量经鼻胃管喂养，每4 h监测胃部残余容量需<200 mL。⑥活动：主动、被动肢体活动或躯体运动，3次/d，15 min/次；抬臀运动，抬5～10次/2 h。按摩下肢、穿弹性袜等措施预防深静脉血栓。⑦环境：保持室内温度20～22 ℃，湿度50%～60%，空气消毒2次/d，通风2次/d；严格执行无菌操作及手卫生，不论是否有耐药菌产生，均采取床旁隔离；使用一次性呼吸机管道并每周更换，湿化罐内灭菌用水每天更换，及时倾倒积水杯。⑧体位：除特殊情况外均采取抬高床头30°～45°。

1.2.3心理护理患者由于病情重、留置导管及机械通气的不适应，常表现恐惧、焦虑、抑郁及反抗心理，呼吸重症小组医护人员轮流守护在患者身边，讲解机械通气的重要性、配合的方法及注意事项，使患者主动配合，亲自参与到风险管理中。

1.2.4效果评价发放患者满意度调查表，了解患者、家属及管床医生、同事、领导对护理工作的满意率，组长及护士长对每例机械通气患者进行个案追踪调查及随访，统计患者呼吸系统并发症发生例数、住院时间及住院费用。

2结果

2.1两组患者呼吸系统并发症发生率比较观察组发生导管阻塞、误吸、通气不足或过度及VAP病例显著少于对照组(P<0.01)，观察组的气道损伤及意外拔管发生率显著少于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者住院时间、住院费用比较观察组显著少于对照组，而观察组满意率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

3讨论

3.1构建安全管理模式可降低机械通气并发症发生率气管插管存在诸多不安全因素，如何降低意外事件发生和应急处置能力优为重要，安全管理能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，由36.05%降低到19.23%[6]。实施安全管理模式后，观察组患者导管阻塞、意外拔管、误吸、通气不足或过度及VAP的发生率显著少于对照组，住院时间及费用显著少于对照组(P<0.01)，而满意率高于对照组(P<0.01)。原因是针对机械通气患者的安全隐患，采取了一系列措施：①加强了风险评估，通过APACHEⅡ评分、GCS评分、Ramsay镇静评分，掌握患者病情，有利于合理使用约束带，合理使用镇静药，对预防非计划拔管、脱管有重要意义。呼吸机评估、计划拔管评估有利于动态调整呼吸模式及呼吸参数，增加呼吸效能，减缓人机对抗，缩短插管时间，节省住院费用。痰液稀释度的正确评判是合理湿化气道的保证，每天暂停镇静药及试行脱机和拔管，尽早停止使用呼吸机，可减少罹患VAP的风险[7]。②加强了高风险人群及设备的管理，新入住ICU患者和新插管患者专人守护，严密观察，加强沟通和心理护理；采取声门下吸痰可使VAP的发生率降低50%[8]。③加强了高风险环节的管理，规范了操作流程，每4 h移动插管固定位置，可减少局部黏膜压疮。④采取良好的心理护理，耐心讲解配合方法及注意事项，可使患者产生安全感，增加治疗信心，促进主动配合，减少呼吸机相关并发症的发生。3.2构建安全管理模式可缩短住院时间，节约医疗费用，提高工作效率及满意度建立一个高效运转，人人各负其责的安全组织机构，是整个安全管理体系成功实施的关键[1]。根据机械通气患者管理的特点[9]，建立安全管理模式，成立呼吸重症小组及实施安全管理，如“三新管理”、“四项风险评估”、“四个合理使用”、“八个环节控制”及心理护理，可以及时发现安全隐患，有重点的落实安全措施，增强安全管理实效。呼吸重症小组既明确个人责任，又强调团队协作精神，注重检查指导与质量持续改进，并通过集中规范化培训与考核，使小组成员具有较强专业素质和管理能力，有预见性，能正确评估各种风险，可采取科学有效的预防措施。将安全管理模式应用于机械通气患者，要求每个医护人员均严格遵守各项规章制度，并及时检查及反馈，实现了风险管理的长效机制，从而提高了工作效率及满意度。

【参考文献】

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[4]黄琴红,王芳.集束化管理策略在呼吸机安全管理中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(2):165-166.

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[8]陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂,2010,3(45)：197-200.

[9]金润女,林平冬,洪原城,等．基于微信平台的COPD患者家庭无创通气安全管理模式的构建与评价[J]. 东南国防医药, 2015,17(5):526-528.

(本文编辑：黄攸生)

基金项目：南京军区医学科技创新资助项目(14MS093)

通讯作者：林平冬，E-mail:180yy_lpd@163.com

[中图分类号]R473.5

[文献标志码]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.029

(收稿日期：2015-12-11；修回日期：2016-01-18)

引用格式：金润女，肖雪莲，洪源城,等.重症病房机械通气患者安全管理模式的构建与评价[J].东南国防医药，2016,18(2):196-198.