护士识别谵妄的现状及研究进展

朱读伟综述；严 谨审校

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013）

【文献研究】

护士识别谵妄的现状及研究进展

朱读伟1综述；严 谨2审校

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013）

谵妄是住院患者一种常见的严重并发症，其发生会导致许多不良预后和结局，及时有效的识别可以减少谵妄的危害。但目前谵妄识别现状却不容乐观，国外护士对谵妄的识别率为26%～83%，而国内却只有7.78%；目前用来测评谵妄识别率的方法主要为横断面研究和纵向研究中的前瞻性队列研究和回顾性病例对照研究。笔者分析了影响护士识别谵妄的多方面因素，并从从医院管理、护士培训和健康教育等方面总结了可以提高护士谵妄识别率的相应措施。通过分析发现，当前要提高我国护士的谵妄识别能力、加强医院的谵妄管理，其研究重点应该是加强对医护人员谵妄知识的规范化培训，并对具体的培训方法、效果评价等做更加深入的研究。

护士；谵妄；护理观察

谵妄是一种严重的神经精神性症状，以急性波动性的注意力障碍、对环境的定向障碍、认知功能和意识水平的变化为特征[1]。患者一旦发生谵妄，对疾病预后、医疗费用、医疗护理负担都带来不良后果[2－4]。近30年来，谵妄以预防为研究重点取得了许多进展，研究证据表明住院患者谵妄的发生率甚至高达 88%[2，5]，1/3 的谵妄是可以预防的[6]，但是多数谵妄的发生仍不可避免，因此，谵妄的早期识别干预仍具有重要临床意义。早期识别谵妄，及时干预能改善患者预后，并防止谵妄患者发生伤人和自伤行为以及拔管、跌倒坠床等不良事件。在国外，患者发生谵妄后还会通知相关伦理、安全保障部门做好早期防范和监督[7]，保障谵妄患者和医护人员的安全，保障患者的治疗、护理和整个医疗环境的规范、有序。护士与患者接触机会最多，往往比医生等更了解患者的精神状况，从而能早期识别谵妄[8]，尤其是对于安静型谵妄和某些特殊患者（如认知功能受损而影响沟通交流的患者）。为提高我国护士的谵妄识别能力，加强医院的谵妄管理，笔者将国内外临床护士的谵妄识别现状及其进展综述如下。

1 谵妄的识别现状

1.1 国内外谵妄的识别率 Steis对有关研究进行了系统综述，发现护士谵妄的识别率约26%～83%[8]。谵妄识别率的高低差异与研究方法、调查的科室、调查问卷问题的设置和用于诊断谵妄的标准有关。在急诊病房中护士对谵妄的未识别率为29.6%[9]，而在老年患者中未识别率甚至达75.0%～94.4%[10－11]。与医生相比，护士的谵妄识别能力较差，87.3%医生可以识别谵妄，而护士的识别率仅13.8%[12]，护士谵妄识别的准确率仅为研究人员的31%[13]。

国内整体上尚处于对谵妄认识不足、监测不足、缺乏规范处理的现状。2011年，贾平[14]调查了6家三级甲等医院，发现没有一家医院把谵妄状态的评估作为护士的常规工作，仅有不到10%的护士把评估谵妄作为病情观察的一部分。国内谵妄识别率远远低于国外，赵玉萍等[15]调查显示，综合医院医护人员对谵妄的识别率仅为7.78%，而未识别率为43.18%[16]，目前国内研究尚缺乏护士谵妄识别率的具体数据报道[17]。综上所述，国内临床并没有意识到医护人员尤其是护士具备谵妄识别能力的重要性[18]。

1.2 谵妄识别率的测评方法

1.2.1 前瞻性队列研究 前瞻性队列研究是测评谵妄识别率常用的一种方法[11，13，19]。研究者和护士对同1例患者的谵妄状态进行评估，以研究者的评估结果作为“金标准”，来判断护士的谵妄识别率[19]。该研究方法能较客观地反映临床谵妄识别率的实际现状。但是研究较费时、费力，实施难度较大；因为研究者的评估结果将被作为“金标准”，所以要求研究者要有较高的专业权威；而且，由于不同地区研究者不同、对谵妄评估工具的选择和掌握程度也不同，所以跨地区比较谵妄识别率结果时可能存在偏倚。

1.2.2 病例对照研究 病例对照研究是一种回顾性调查研究，研究者首先收集临床病例，根据病例的诊断、病程、护理和治疗信息等对照相关谵妄评估工具进行评估，将病例分为谵妄组和非谵妄组，将此评估结果作为“金标准”，然后再回顾性查看两组病例中医师和护士的相关记录，判断医师和护士是否识别了谵妄[16]。该研究方法研究时间短、花费小，易得出结果。但是仅仅对病例进行分析，未结合患者实际的临床症状和表现，使得作为“金标准”的评估结果与实际情况存在一定的差异。

1.2.3 横断面研究 在横断面研究中，较多研究采用案例分析法来收集护士谵妄识别率的信息[12，20－21]。研究者对谵妄相关的文献进行综述，形成标准化的谵妄案例，每个案例后都有相应的题目，以此来测评答卷人的谵妄识别率[22]。案例分析法简单易操作，获得的谵妄识别率结果适合进行跨地区、科室的水平性比较，也可以对同一人群重复测评作纵向性比较，来检查随着时间变化其谵妄识别率所呈现的趋势。但是临床上的谵妄患者实际情况并不如案例那么简单，因此这种测评方法是基于理论上的，其获得的谵妄识别率结果也可能比实际情况要好。

2 谵妄识别的影响因素

2.1 疾病因素 谵妄属于精神病学的医学范畴[1]，是一种医学诊断，在学科属性的角度上，就意味着护士实际被排除在主流学科之外，容易造成谵妄的识别是医生的事与护理无关的错误认知。《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（DSM－V）规定谵妄的重要特点是在短时间内发生，并在1 d内有所波动[1]，加上谵妄具有广泛的临床表现，病情轻重程度差异大，这在根本上使得谵妄的识别比较困难[23]。谵妄分为安静型、焦虑型和混合型（2种症状交替出现）。其中,安静型患者由于表现较隐匿,医护人员常易漏诊。例如，研究显示护士对焦虑型谵妄识别率为54%，而对安静型谵妄识别率仅为41%[22]。

2.2 患者因素

2.2.1 人口学特征 研究显示，老年患者尤其是患者年龄＞80岁，患者存在视力受损、既往患有痴呆、住院时间延长、Barthel指数偏低，属于不能识别谵妄的独立危险因素[13，24]。并且，危险因子数越多，不能识别谵妄的风险则越高[13]。此外，患者的心理因素也会影响护士的判断，国外1篇质性研究发现，由于患者对于发生谵妄存在“耻辱感”，而不情愿向护士报告和承认自己的症状[25]。

2.2.2 病情特征 住院患者发生谵妄时常合并其他疾病，而某些疾病与谵妄的临床表现存在某些程度的重叠，使谵妄的识别更加困难，尤其是对于缺乏系统培训的护士来说。例如：护士对安静型谵妄的识别率为34%，但是当患者同时患有痴呆和安静型谵妄时，识别率下降到18%[21]。研究报道，某些疾病（如心功能衰竭）[9]，会导致患者发生低氧血症而降低患者身体机能，使脑功能受损和认知功能减退，而影响护士谵妄的识别率。

2.2.3 药物及治疗因素 患者使用某些镇静催眠类药物为影响护士谵妄识别率的独立危险因素之一[9]，如苯二氮卓类药物易发生药物性的安静型谵妄，相比焦虑型谵妄更难以识别[26]。另外，护士与身体约束或者药物镇静的患者沟通减少，不利于护士发现谵妄[27]。

2.3 护理工作者因素

2.3.1 人口学特征 国外早期研究表明，护士的谵妄识别率和护士的教育背景、工作年限没有相关性[28－29]，但有护理过谵妄患者的经验的护士，更有可能识别谵妄[27]。其次，护士的临床思维、角色观念也会影响谵妄的识别率，McCarthy提出，那些认为自然老龄化有别于疾病病态表现的护士，更容易认识到谵妄的临床表现，早期发现谵妄[30]。

2.3.2 谵妄的相关知识 护士缺乏谵妄的相关知识是影响谵妄识别率最主要的因素，常表现为以下几种状况：（1）护士不具备区分患者的正常与异常临床表现的知识，而将“老年性谵妄”认为是正常的“老年退化”，将“安静型谵妄”认为是普通的“情绪低落”；（2）不具备区分谵妄和其他病症临床表现的知识，护士发现了谵妄患者异常的临床表现，却考虑为患者本身的病情变化或出现了新的并发症；（3）不具备正确验证、描述、记录谵妄状况的知识，护士可能知道患者发生了谵妄，但是不会正确使用谵妄评估工具来验证，不能用谵妄的诊断标准和术语来描述和记录[31]，而使用“躁动”、“精神混乱”等不规范相近的术语[32]，混淆医师的判断，错过早期识别谵妄。

2.3.3 护患关系 识别谵妄患者是一个复杂的问题,其依赖于有效的护患交流，而建立良好的护患关系是实行护患交流的重要前提条件。1篇质性研究总结，良好的护患关系就意味着，患者对护士信任，从而患者愿意告知护士自身的异常[25]。

2.4 医院管理因素

2.4.1 院内谵妄的监测和管理 谵妄的识别是一项自上而下的医院管理工作，建立常规的谵妄筛查程序、系统的谵妄评估流程和评估工具，可以有效的管理谵妄。例如：利用常规的检查程序和诊疗手段，能筛查出的谵妄发生率仅为15%～40%，而引用相关谵妄评估工具后筛查出的发生率远高于此[16]。但是，目前国内谵妄识别工作尚缺乏重要的制度保障，观察从何时开始，哪些人群需要密切观察、观察的频率、如何评估患者基线的认知情况等，都是护士在评估过程中遇到的障碍[17]。

2.4.2 人力资源的管理 临床护士的工作负荷重、工作压力大，而定时评估谵妄的流程会加大护士的工作量和疲劳感[25]，在护理人力资源配置不足的现状下难以实施。其次，研究发现护士所处的医院和科室的工作氛围也可能会影响其不能早期识别谵妄[31]。如果科室缺乏良好的医护协作关系，或者医师不重视护士汇报的谵妄临床观察结果，会导致护士缺乏汇报谵妄结果的自信和实践动力[25]。

3 提高谵妄识别的措施

3.1 加强医院谵妄的监测和管理 国内谵妄管理研究还处于起步阶段，而国外已有丰富的谵妄管理经验和成果。目前，国外医疗机构已将谵妄纳入为医疗护理质量评估的重要指标[33-34]，真正树立“以病人为中心”的管理理念，重视谵妄的临床监测和识别。其次，国外良好的谵妄管理经验还在于从谵妄的预防、监测和治疗都有完整的循证指南指导[7，35]，并构建了系统化的谵妄临床管理路径，从医疗机构的资源配备、相关法律政策、各部门的协作和医护人员的职责等方面都进行了详细的规定和解释[7]。例如：强调加强多学科之间的团队合作，规定团队成员除了护士之外，还应该包括医生、精神病学家、药剂师和患者代理人等[6]。Milisen等在此基础上，建立了以护士为主导的多学科谵妄资源管理小组，发现不仅可以提高谵妄的识别率，还可以降低谵妄的发生率[29]。而国内目前仅有通过翻译国外的谵妄管理流程而应用于临床的报道[36]，缺乏完整的本土化的管理方案。

3.2 提高医务工作者的谵妄识别能力 对医务工作者进行谵妄相关知识的教育培训，是执行谵妄识别和管理的前提。刘月英等[37]研究发现，护士对谵妄知识的掌握程度的不同可显著影响谵妄的识别率。例如:对谵妄知识不了解的护士诊断能力只有28.33%，经过一些谵妄评估表的简单培训后的护士，对谵妄诊断率有所升高，为43.33%；而经过严格培训后的护士，对于谵妄的预测与医生无太大差别。总结来看，管理者要提高培训效果，应该注意以下几点：（1）教育的重点科室应该为临终姑息治疗患者[38]、ICU患者[26]和老年患者[3]等谵妄高危患者较集中的科室；教育对象不仅仅是护士，医生也需要加强学习，以增加谵妄识别工作的医护团队意识。（2）教育内容应规范且具有针对性；谵妄的专业术语需进行规范统一[32]，相关理论知识应与临床实践相结合，同时注重培训医护人员对谵妄评估工具的临床使用等。（3）注意教育形式和方法的多样性；国外Yanamadala等[39]系统综述了各种谵妄教育形式的效果，发现多样性的教育策略，如讲座、病例讨论和业务查房等，比单纯的说教式教育方法更有效果。McCrow等的研究表明，基于网络平台对护士进行谵妄的相关教育，相对于传统的教育方法显示了新的优势[40]。（4）如果将对患者谵妄状态的评估纳入为护士的常规工作内容，仅仅对护士进行谵妄知识的教育培训是不够的，必须要和所在医院或科室的谵妄监测和管理流程相结合[41]。（5）重视教育效果的评价和反馈。

3.3 加强健康教育 一方面，护理工作者个人应该充分认识到早期识别谵妄在患者安全和护理质量中的重要作用，与患者及其家属建立良好的护患关系[25]，获得患者及家属的理解和配合。另一方面，因为家庭了解患者的患病史、生活习惯、既往精神状态等基线资料，研究表明患者家人甚至能比医务工作者发现患者更多的谵妄症状[42]，所以护士要加强对患者家庭的健康教育，健康教育方法除了健康宣传手册外，还可以指导家属使用家庭版意识评估量表（Family Confusion Assessment Method，FAM-CAM）[43]，来监测患者的精神意识状况，提高护士的谵妄识别率。

4 展望

及时有效的识别谵妄是减少其危害的保证，其着重于患者的评估监测和症状的早期控制，从而也更加强调护士的病情观察工作的作用。近年来，国外研究一直关注谵妄的识别和预防等相关措施的研究，并取得了较丰富的研究成果。然而基于我国患者安全与护理质量管理的现实背景，全面开展提高护士谵妄识别率的相关措施尚缺乏成熟的制度、政策和资源保障，因此加强医护人员谵妄知识的规范化培训将是当前最有效和最基本的措施也是实施其他措施的重要前提。但在我国开展谵妄的规范化培训仍有许多问题值得深入探讨：（1）亟待形成完整的谵妄教育培训机制。完整的培训体制应包括护理人员的学校教育、岗前教育、继续教育及专科护士教育中的强化培训，要明确护士在谵妄的预防、识别等谵妄管理工作中的作用。（2）尚待相关专家制定我国统一的谵妄护理规范和质量评估标准，从而为设置统一的谵妄培训课程和课程评价标准提供理论指导。（3）需借鉴国外及发达地区的先进的培训理念和方法，并建立相应的成本分析和长期效果追踪，不断优化谵妄培训的教育方案，促进谵妄的规范化培训在我国全面开展。

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R472

A

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.023

[投稿日期]2016－05－04

朱读伟（1991－），女，安徽六安人，本科学历，在读硕士研究生。

严 谨（1972－），女，湖南长沙人，博士，主任护师，博士研究生导师，护理部副主任。

陈伶俐]