硬质胆道镜联合气压腔内碎石与纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的临床对照研究

黄国增，陈荫曾，李旺，将幸丽，陈少琴

(1.深圳市光明新区中心医院普外科，广东 深圳 518707；2.茂名市中医院普外科，广东 茂名 525000)

硬质胆道镜联合气压腔内碎石与纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的临床对照研究

黄国增1，陈荫曾2，李旺2，将幸丽2，陈少琴2

(1.深圳市光明新区中心医院普外科，广东 深圳 518707；2.茂名市中医院普外科，广东 茂名 525000)

目的 比较硬质胆道镜联合气压腔内碎石与纤维胆道镜治疗肝内胆管结石中的临床疗效。方法选取2012年6月至2015年6月就诊深圳市光明新区中心医院及协作单位的肝内胆管结石患者132例，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，各66例。观察组患者经胆总管切开后，以硬质胆道镜探入胆道，并以气压腔内碎石，尽可能取尽结石；对照组以纤维胆道镜探查胆道，并以网篮取石，尽可能不遗漏结石。比较两组患者的手术疗效、并发症及结石复发情况。结果观察组的成功取石率明显优于对照组(84.8%vs 65.2%)，结石残留率明显低于对照组(15.2%vs 34.8%)，取石速度＜40 min者所占百分比明显多于对照组(63.6%vs 43.9%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组发生胆漏发生率、出血发生率、胃肠道症状发生率分别为1.5%、1.5%6.1%，均明显低于对照组的12.1%、10.6%、20.0%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组和对照组术后一年复发分别为3例、6例，术后三年复发分别为4例和10例，观察组结石复发情况显著优于对照组。结论采用硬质镜联合气压腔内碎石治疗肝内胆管结石可降低患者的残石率和复发率，减少胆道损伤，安全可靠，并发症发生率低，在外科治疗肝内胆管结石中有实际的临床意义。

肝胆管结石；硬质胆道镜；纤维胆道镜；气压腔内碎石

随着人民生活水平的提高，我国胆石病逐渐成为常见病和多发病，肝内胆管结石是其中发病率高且治疗难度大的一种[1]。由于胆道解剖变异大、结石位置深、多有严重并发症等原因，肝内胆管结石的手术难度较大，是良性胆道疾病主要的死亡原因[2]。目前尚无统一的术式，不同的术式各有优缺点，存在残留结石、术后复发、出现并发症等不足。近年来，有报道称硬质胆道镜联合气压腔内碎石治疗肝内胆管结石可获得较好的手术疗效。本研究就硬质胆道镜联合气压腔内碎石与纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的临床疗效进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2015年6月期间就诊光明新区中心医院普外科及协作单位的132例肝内胆管结石患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组和对照组各66例。观察组患者中男性40例，女性26例；平均年龄(54.3±6.7)岁；周围型肝内胆管结石22例，第一级肝胆管结石16例，第二级肝胆管结石13例，第三级肝胆管结石15例。对照组患者中男性38例，女性20例；平均年龄(55.4±5.8)岁；周围型肝内胆管结石20例，第一级肝胆管结石18例，第二级肝胆管结石14例，第三级肝胆管结石14例。两组患者在性别、年龄、结石部位方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者均已签署知情同意书。

1.2 入选与排除标准 入选标准：①为肝胆管结石初发者；②无胆道手术史；③未出现门脉高压症及胆汁性肝硬化；④影像学证实，术前明确结石位置及解剖关系。排除标准：①肝胆管结石再次复发者；②病情严重发展至肝硬化、出现严重的门脉高压；③术前证实为结石多发，分布各个肝段，结石无法取尽者；④有心肺功能障碍等疾病不适宜手术者。

1.3 方法 患者行全身麻醉，采取平卧位，常规消毒铺巾。切口选择右上肋缘下切口，长约12 cm，逐层切开。进入腹腔，分离组织，胆囊视具体情况给予保留或切除。行胆道探查术，胆总管中段缝两针，于两针中间取纵向切开胆总管，见金黄色胆汁流出，吸引管吸引。向下探查胆总管下段，胆总管结石给予取出，无结石残余，6#探条顺利通过十二指肠大乳头。观察组以硬质镜向上探查，发现结石后，较小者直接取出，取出困难者以气压腔内碎石机将其击碎，再用生理盐水持续冲洗，冲出碎石并取尽；对照组以纤维胆道镜向上探查，以取石网篮尽可能取净结石。对Ⅲ级胆管广泛结石或肝脏纤维化发生萎缩，肝内胆管有中度或重度的段状狭窄者，可行肝段切除术[3]。两组均置T管引流，视具体情况放置腹腔引流管，检查是否有胆漏或出血等情况，给予相应处理。冲洗腹腔，清点物品，逐层关腹。

1.4 观察指标 两组均于术后复查B超，对比术前影像学资料，并于两周后经T管造影，明确是否有结石残留[4]，并统计两组的取石时间。术后观察两组患者有否出现上腹部疼痛、腹胀、发热、黄疸等症状，观察引流液的量和颜色，明确术后是否出现出血和胆漏等并发症。出院后继续随访，观察结石复发情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的成功取石率、结石残留率及取石速度比较 观察组患者的成功取石率高，结石残留率低，取石速度快，手术疗效明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01或0.05)，见表1。

表1 两组的取石成功数及结石残留数比较[例（%）]

2.2 两组患者出现术后胆漏、出血、胃肠道症状情况比较 观察组患者术后出现胆漏1例，出血1例，另有4例出现了胃肠道症状(腹泻、恶心、呕吐)，对照组术后出现胆漏8例，出血7例，13例出现胃肠道症状。与对照组比较，观察组较少出现术后并发症，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组出现胆漏、出血、胃肠道症状情况比较[例(%)]

2.3 两组患者结石复发情况 观察组术后一年复发3例，术后三年复发4例；对照组术后一年复发6例，术后三年复发10例，观察组结石复发情况优于对照组。

3 讨 论

胆结石位于左右肝管汇合处以上称为肝内胆管结石[5]，按照结石所在的部位，可分为周围型和第一、第二、第三级肝胆管结石[6]。由于肝脏解剖结构多有变异，胆管有时不随血管走行，加上引流不畅引起肝实质纤维化、胆管系统狭窄等原因，临床上取石较为困难，残石率高，复发率高[7-8]，故一直以来是肝脏良性病变死亡的主要原因之一，也是肝胆外科的难题。

目前，肝内胆管结石主要采取外科治疗手段为主，其治疗原则为：尽量取尽结石、解除梗阻及狭窄、切除难以取出的结石及感染病灶、通畅胆汁引流、防止复发[9-10]。传统手术包括胆管切开探查、肝叶切除等，但往往胆道损伤较大，同时改变了胆道系统的生理解剖，手术盲目性也较大。因此，手术并发症多、残石率及复发率高[11]。因此，寻求新的治疗方式以提高取石成功率，降低复发率具有重要意义。硬质镜联合气压腔内碎石是肝内胆管结石取出的一大突破。相关研究表明，硬质镜联合气压腔内碎石可显著改善临床疗效，同时降低手术风险和结石复发率。我们在临床实践中也取得了良好的效果。本研究中观察组的取石成功率、残石率及取石速度均明显优于对照组(P＜0.05)，表明相较于传统的纤维胆道镜联合网篮取石，硬质镜联合气压腔内碎石具有手术时间短，取石成功率高的优点。本研究中，观察组的手术并发症显著少于对照组(P＜0.05)。由于肝内胆管结石多为松脆的胆色素结石，只有个别可见坚硬的胆固醇结石，而硬直钳可在直视下夹碎体积不大的胆色素结石，因此降低了不必要的损伤；如遇结石体积大而碎石钳无法咬合或结石坚硬碎石钳难以咬碎者，则可联合气压腔内碎石机，从边缘开始破坏结石，逐步粉碎结石，从而提高取石成功率。而对照组采用的纤维胆道镜由于镜身软，操控不便、亮度不足，视野受限，加上病变胆道往往伴有炎症、狭窄，结石体积大，网篮取石难以进行，因而残石率较高[12]。本研究中观察组的远期疗效好，结石复发率低，这可能与其操作损伤小、改善病灶局部狭窄、不改变生理解剖结构等因素有关。

综上所述，在治疗肝内胆管结石时，硬质镜联合气压腔内碎石可取得满意的临床疗效，在提高取石率的同时，可降低相关并发症的发生，并减少结石复发，是一种安全有效的治疗方式。

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A clinically comparative study of rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy and fiberoptic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.

HUANG Guo-zeng1,CHEN Yin-zeng2,LI Wang2, JIANG Xing-li2,CHEN Shao-qin2.1.Department of General Surgery,Central Hospital of Guangming New District of Shenzhen,Shenzhen 518707,Guangdong,CHINA;2.Department of General Surgery,Maoming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Maoming 525000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy and fiberoptic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones.MethodsA total of 132 patients with intrahepatic bile duct stones in our hospital from June 2012 to June 2015 were selected as the study objects,which were randomly divided into the observation group and the control group by the random number table,with 66 patients in each group.In the observation group,patients were treated with rigid choledochoscope and pneumatic lithotripsy after incision of common bile duct,with the stones taken away as far as possible.Patients in the control group were treated with fiberoptic choledochoscopy and the stones were taken away by web baskets as far as possible.The clinical efficacy,complications and recurrence were compared between the two groups.ResultsThe stone clearance rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(84.8%vs 65.2%,P＜0.01),and the residual rates of stone of the observation group was significantly lower than that of the control group(15.2%vs 34.8%,P＜0.01).The percentage of patients with treatment duration of＜40 min in the observation group was significantly higher than that in the control group(63.6%vs 43.9%,P＜0.05).The incidences of bile leakage,bleeding,gastrointestinal symptoms in observation group were significantly lower than those in the control group(1.5%vs 12.1%,1.5%vs 10.6%,6.1%vs 20.0%,P＜0.05). Three and 6 patients showed recurrence in one year in the observation group and the control group,and 4 and 10 patients showed recurrence in three years in the two groups,with the recurrence rate significantly lower in the observation group than the control group.ConclusionApplying rigid choledochoscope combined with pneumatic lithotripsy in the treatment of intrahepatic bile duct stones can reduce the residual rates of stone and recurrence rate,reduce the bile duct injury,with low incidence of complications.It is safe and reliable,and has practical clinical significance in the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.

Intrahepatic bile duct stones;Rigid choledochoscope;Fiberoptic choledochoscopy;Pneumatic lithotripsy

R657.4+2

A

1003—6350（2016）05—0731—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.015

2015-08-28)

黄国增。E-mail：guozengh@126.com