肠化生黏膜微细结构与肠化亚型及CDX2、MUC2、MUC5AC异常表达的关系

赵晓志，胡继春，庆琳琳

(北京市海淀医院消化内科，北京100080)

肠化生黏膜微细结构与肠化亚型及CDX2、MUC2、MUC5AC异常表达的关系

赵晓志，胡继春，庆琳琳

(北京市海淀医院消化内科，北京100080)

目的探讨胃黏膜肠化生组织的表面小凹结构与肠化生亚型及尾部同源异型盒基因2(CDX2)、黏蛋白2(MUC2)、黏蛋白5AC(MUC5AC)之间的关系。方法随机选择拟行胃镜检查的84例门诊患者进行美蓝色素放大内镜检查，观察美蓝染色阳性区域的肠化生黏膜的小凹结构特点。于相关部位取检，共取得标本91份，标本进行苏木精-伊红染色(HE)、奥辛蓝/过碘酸-雪夫染色(AB/PAS)、高铁二胺/奥辛蓝(HID/AB)染色，同时进行CDX2、MUC2、MUC5AC免疫组化染色。分析黏膜小凹结构与肠化生亚型及肠化生细胞中CDX2、MUC2、MUC5AC表达之间的关系。结果美蓝放大胃镜下肠化生黏膜表面小凹结构可分为四类：不规则斑点型(16例)、网格型(30例)、短棒型(23例)和绒毛型(22例)，其中不规则斑点型与绒毛型两组中均表现为MUC5AC高表达，但不规则斑点型多提示为不完全性肠化生，而绒毛型表型多提示为完全性肠化生；网格型及短棒型是MUC5AC阴性肠化生黏膜的主要表型，MUC5AC在肠化生细胞内的表达与AB/PAS染色相关，而与HID/AB染色无关；CDX2、MUC2在所有肠化生标本中均为阳性表达(100%，91/91)。结论肠化生黏膜小凹结构的表型对初步判断肠化生亚型及其内黏蛋白的异常表达有一定的提示作用。

肠化生；黏蛋白；小凹形态；尾部同源异型盒基因2；黏蛋白5AC

肠化生是明确的胃癌癌前病变之一，但不同亚型的肠化生其发生恶变的概率不同，同时，有研究认为，肠化生细胞内黏蛋白2(MUC2)、黏蛋白5AC (MUC5AC)等的表达异常对于判断肠化生细胞的恶化风险有一定的帮助。现在临床医师利用放大内镜技术已可对肠化生黏膜表面小凹的形态结构进行细微的观察，但肠化生黏膜小凹结构表型的变化与肠化生亚型及细胞内黏蛋白表达之间的关系目前尚无明确结论，本文对此进行了相关探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2003-2005年在消化内镜室随机选择拟行常规胃镜检查的门诊患者共84例进行美蓝染色+放大内镜观察，其中男性43例，女性41例，年龄33～76岁，平均(53.48±10.66)岁。要求患者年龄＞30岁，无胃镜检查禁忌证，无已知的严重的心、肺等重要脏器功能不全。

1.2 器械与方法应用富士能EG-485ZH型内镜常规胃镜检查后，对患者的胃角及胃窦区黏膜喷洒糜蛋白酶与碳酸氢钠溶液混合液去除胃黏液层，之后再喷洒0.5%美蓝溶液进行染色，于2 min后充分冲洗染色区域，观察黏膜染色情况，对染色区域重点观察、取检。标本进行苏木精-伊红染色(HE)、奥辛蓝/过碘酸-雪夫染色(AB/PAS)和高铁二胺/奥辛蓝(HID/AB)染色以明确肠化生的亚型，同时进行尾部同源异型盒基因2(CDX2)、MUC2及MUC5AC免疫组化染色；将不同的肠化生小凹结构表型进行分组，比较不同黏膜表型与肠化生亚型及CDX2、MUC2及MUC5AC异常表达间的关系。

1.3 统计学方法应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计数资料采用行×列表χ2检验，两变量相关性分析采用Spearman分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠化生黏膜小凹形态分类共84例患者进行了美蓝放大内镜检查，记录美蓝染色阳性区域的小凹结构并取检，共取得肠化生标本共91份，根据黏膜小凹结构的表型，将肠化生黏膜小凹形态分为四种类型：不规则斑点型(16例)、网格型(30例)、短棒型(23例)以及绒毛型(22例)，见图1。

2.2 肠化生标本免疫组化染色结果CDX2与MUC2在所有肠化生组织内均呈现阳性表达(100%，91/91)；MUC5AC在细胞内的表达与AB/PAS阳性染色明显相关，而与HID/AB染色无关，见表1和图2。

图1 美蓝放大内镜检查

图2 免疫组化染色(×100)

表1 MUC5AC表达与AB/PAS染色、HID/AB染色的关系(例)

2.3 黏膜小凹结构与肠化生亚型、MUC5AC染色的关系不规则斑点型和绒毛型两组小凹形态的肠化生标本均表现为MUC5AC高表达，但前者多提示为不完全型肠化生(P=0.000)，而后者则多为完全型肠化生(P=0.000)；网格型与短棒型小凹结构是MUC5AC阴性表达肠化生黏膜的主要黏膜小凹表型(77.1%，P= 0.004)，两者在完全型与不完全型肠化生中的分布差异无统计学意义(P=0.207，P=0.949)，见表2。

表2 黏膜小凹表型与肠化生亚型、MUC5AC表达之间的关系(例)

3 讨论

胃癌仍是目前严重影响人群生命健康的常见恶性肿瘤之一，作为重要的胃癌癌前病变之一，对肠化生的防治在胃癌的防治中具有重要的意义。根据肠化生细胞形态及功能特点可将肠化生进一步分为3种亚型，但是，对于不同亚型的肠化生的恶变潜能至今仍未达成统一的认识。既往的研究认为，Ⅲ型肠化生进展为胃癌的风险明显高于Ⅰ型肠化生[1]，但此观点并未得到所有研究结果的支持，在一项9年的随访中，研究者发现在进展型肠化生(Ⅱ型和Ⅲ型肠化生)患者中存在着向两个截然相反方向发展(逆转或加重)的可能，并且在随访期内并未发现患者进展为不典型增生或胃癌[2]。近年还有研究提出胃内肠化生的分布(而非肠化亚型)与胃癌的发生关系更为密切。因此，对于不同亚型的肠化生与胃癌的关系还需进一步的研究。

黏蛋白是消化道黏膜上皮分泌的特异性产物，是消化道黏液屏障的重要组成部分，其中，MUC2是典型的肠型分泌型黏蛋白，而MUC5AC是胃型分泌型黏蛋白的代表之一。伴随着胃黏膜肠化生的发生，正常胃黏膜上皮内分泌的黏蛋白性质同时发生改变。现已证实CDX2是胃黏膜肠化生的启动因子，有证据表明CDX2的异位表达可诱导正常胃上皮细胞向肠型上皮分化[3]，CDX2蛋白可能通过作用于MUC2基因的启动子，从而诱导胃黏膜上皮细胞内MUC2等肠道特异性基因的表达，最终导致胃上皮细胞转分化为肠型上皮细胞；现阶段所见报道均证实在肠化生细胞内CDX2与MUC2均呈高表达状态，且两者的表达呈显著正相关[4]。本试验的结果亦与此观点相符合。

在从正常胃黏膜上皮进展为癌细胞这一过程中，细胞内的MUC5AC表达呈明显下降趋势[5]；Vernygorodskyi[6]认为MUC5AC在肠化生柱状上皮细胞和杯状细胞内的表达下降，同时伴随着MUC2在杯状细胞表达，标志着胃肠型混合性肠化生表型，如在严重的异型增生和肠化生区域内见到MUC5AC表达下降，则提示这可能是胃上皮细胞恶变的初始事件。但针对不同亚型肠化生内MUC5AC表达情况的研究结果仍有争议；既往的研究认为完全型肠化(Ⅰ型)很少表达MUC5AC，完全型肠化生主要表达肠型黏蛋白，而多数的不完全型肠化生(Ⅱ型和Ⅲ型)则保留了胃黏蛋白的表达，MUC5AC多见于不完全型肠化的杯状细胞和柱状细胞中，从而使不完全型肠化生表现为胃型和肠型的混合型黏蛋白表达[7]。但近年有研究认为，MUC5AC的表达强度在Ⅰ型-Ⅱ型-Ⅲ型3种肠化生亚型中呈逐渐下降的趋势，提示肠化生的进展顺序可能是沿着Ⅰ-Ⅲ的方向进行[8]。

依托于放大内镜与色素内镜技术的提高，临床医生现已能清晰地辨认出胃肠化生黏膜上皮的小凹结构形态，但胃黏膜小凹的结构形态与细胞癌变过程的关系目前仍未有明确结论，如何使胃镜检查下的活检更具有指向性、如何提高胃癌癌前病变乃至早期胃癌的早期诊断率，对于临床医生来说仍是一个重要的课题。

笔者结合美蓝染色内镜与放大内镜技术，将肠化生黏膜小凹形态分为四种类型，即不规则斑点型、网格型、短棒型及绒毛型，并且发现此分类方法与Yang等[9]的研究结果有着较高的一致性。尽管对于小凹表型与肠化生亚型的关系目前仍存在争议，但小凹表型与黏蛋白的关系目前尚未见相关报道。在本试验中我们发现，不规则斑点型小凹结构多见于不完全性肠化生，而绒毛状结构则是完全型肠化生的主要表型，但在不规则斑点型与绒毛型这两组中均呈现MUC5AC高表达状态，暗示这两组肠化生患者具有较低的恶变潜能，进而提示在这一部分(既包括完全性肠化生，也包括不完全性肠化生)患者中发生恶变的概率较低。网格型与短棒型这两种表型在不同亚型的肠化生中的分布无显著特异性，但网格型与短棒型作为MUC5AC阴性表达组的主要表型，提示这一类肠化生(既可能是完全性肠化生，也可能是不完全性肠化生)患者中存在着较高的恶变潜能。

以上结果显示，网格型与短棒型两种肠化生小凹形态也许代表了此类肠化生细胞可能具有更高的恶变潜能，需在临床实践中予以重点关注。但细胞发生癌变的机制毕竟十分复杂，而本研究中仅对MUC5AC、MUC2进行了相关研究，故对于肠化生的恶变过程还需进一步的临床观察与深入研究。

(志谢：感谢天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授对本研究的指导。)

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Correlation between microstructure of gastric mucosa with intestinal metaplasia and the subtype of intestinal metaplasia and abnormal expression of CDX2,MUC2,MUC5AC.

ZHAO Xiao-zhi,HU Ji-chun,QING Lin-lin.Department of Gastroenterology,Beijing Haidian Hospital,Beijing 100080,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation between mucosal pit pattern of intestinal metaplasia(IM) tissue and the subtype of the gastric IM and the abnormal expression of audal-related homeoboxgene 2(CDX2),mucin 2 (MUC2),mucin 5AC(MUC5AC)in metaplastic cells.MethodsEighty-four outpatients were enrolled in the study and examined by Methylene blue staining and magnifying chromoendoscopy.The characters of mucosal pit pattern in the positive area were observed.A total of 91 samples were collected in the positive area,which underwent hematoxylin-eosin(HE)staining,alcian blue/periodic acid-Schiff(AB/PAS)staining,high iron diamine/alcian blue(HID/AB)staining, as well as immunohistochemical staining of CDX2,MUC2,MUC5AC.The correlation between mucosal pit pattern and the subtype of the gastric IM and the expression of CDX2,mucin MUC2,MUC5AC were analzyled.ResultsThe mucosal pit patterns observed can be classified to four groups:amorphous type(n=16),reticular type(n=30),tuberous rod type(n=23),villous type(n=22).High expression of MUC5AC was observed in amorphous type and villous type,which mostly indicates an incomplete intestinal metaplasia and complete intestinal metaplasia,respectively.MUC5AC negative expression was observed in reticular type and tuberous rod type.The expression of MUC5AC was related to AB/PAS staining,but not to HID/AB staining.CDX2 and MUC2 were positively expressed in all biopsies of intestinal metaplasia (100%,91/91).ConclusionThe phenotype of mucosal pit pattern may be valuable to judge the subtype of intestinal metaplasia and the abnormal expression of CDX2,MUC2 and MUC5AC in metaplastic cells.

Intestinal metaplasia;Mucin;Pit pattern;Caudal-like homeobox gene 2(CDX2);Mucin 5AC (MUC5AC)

R574

A

1003—6350（2016）01—0079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.028

2015-01-28)

赵晓志。E-mail：hd_zxz@126.com