FOCUS-PDCA程序在慢性伤口风险管理中的应用

陈绵绵，许珊珊 ，洪菊应，谢碧兰

（福建医科大学附属第二医院 a.东海院区外三科；b.护理部；c.普外B区，福建 泉州 362000）

FOCUS-PDCA程序在慢性伤口风险管理中的应用

陈绵绵a，许珊珊b，洪菊应c，谢碧兰c

（福建医科大学附属第二医院 a.东海院区外三科；b.护理部；c.普外B区，福建 泉州 362000）

目的探讨应用FOCUS-PDCA程序控制慢性伤口护理风险事件的效果。方法运用FOCUS-PDCA程序（发现、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤）分析慢性伤口护理过程的各个环节，明确慢性伤口处理过程中的风险问题，成立持续质量改进小组，规范慢性伤口处理中各项操作流程及风险预案，统一标准。结果实施FOCUS-PDCA程序前护理缺陷率7.5%，实施后无发生护理缺陷；实施前后患者满意率分别为90%和99%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。总结有效的成果给予标准化，将制定的慢性伤口护理流程纳入造口伤口门诊工作规范，将未解决或新出现的问题进一步持续改进。结论FOCUSPDCA程序遵循持续改进的理念，运用科学的方法解决质量问题，将调查问题与解决问题有效结合。我院规范了慢性伤口处理中各项操作流程及风险预案，统一标准，有章可循，在保障患者安全的基础上，也提升了伤口护理水平。

慢性伤口；FOCUS-PDCA程序；风险管理；护理

我院造口伤口门诊成立于2012年12月，主要负责门诊患者慢性伤口的处理、各种造口护理及造口并发症的预防和处理，以及全院疑难伤口的会诊和处理。在慢性伤口处理过程中，经常遇到与伤口有关的风险事件，如压力性溃疡、多重感染或耐药菌感染造成伤口迁延不愈、糖尿病足反复发作面临截肢危险、术后久治难愈性伤口等，增加了伤口护理的风险。因此，寻求有效的安全管理方法是伤口处理中亟待解决的焦点问题[1]。FOCUS-PDCA程序由发现（find）、组织（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、选择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）和执行 （act）9个步骤组成，是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进模式，为PDCA循环的进一步延伸，更仔细地了解和分析程序中的各个环节，已被证实为一种有效的改进工作策略[2]。为更仔细地了解和分析慢性伤口处理过程中各个环节的持续质量改进，将PDCA循环进一步延伸，我院将FOCUS-PDCA程序应用于慢性伤口的风险管理中，旨在最大程度减少护理风险事件，以最低成本实现最大的安全保障，提高伤口护理的安全性和患者的满意率，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

入选标准：本研究纳入180例患者，均为2013年1月—2015年10月在我院造口伤口门诊自愿接受和配合伤口处理的慢性伤口患者，排除不足2周中断治疗者。将2013年1月—2014年4月收治的80例患者设为对照组，男性47例，女性33例，年龄（42.3±16.5）岁，伤口持续时长（4.8±1.6）个月，其中压力性溃疡16例，下肢血管性溃疡13例，糖尿病足溃疡26例，术后未愈伤口14例，外伤性溃疡8例，癌性伤口 3 例；伤口大小为（3.8 cm×2.6 cm×0.3 cm）～（8.8 cm×7.2 cm×1.5 cm）。将 2014年 6月—2015年10月的100例患者设为观察组，男性55例，女性45 例，年龄（4.4±1.7）岁，伤口持续时长（42.3±16.5）个月，其中压力性溃疡23例，下肢血管性溃疡19例，糖尿病足溃疡32例，术后未愈伤口16例，外伤性溃疡5例，癌性伤口5例，伤口面积（4.0 cm×2.3 cm×0.5 cm）～（9.6 cm×7.6 cm×1.2 cm）。2组患者在性别、年龄、病情、伤口持续时长、伤口大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 对照组 行常规伤口护理模式，由造口伤口门诊护理人员对慢性伤口进行评估、处理，每次在伤口评估记录单上记录伤口的处理计划、存在的风险问题和伤口的转归。

2.2 观察组 在常规伤口护理模式基础上采用FOCUS-PDCA程序，成立持续质量改进小组，查找和分析慢性伤口处理过程中的风险问题，进行风险管理和流程改进。

2.2.1 发现（find） 寻找拟需要修正或改进的质量问题和流程。由于慢性伤口持续时间长、病情复杂护理难度大、患者期望值高、缺乏统一的护理标准等原因，存在较大的临床风险。如伤口清洗清创、选择敷料、预后判断、意外损伤等环节都存在风险[3]。双职造口治疗师（造口治疗师兼护士长）根据蒋琪霞[1，4]分析伤口护理中的风险因素，结合我院造口伤口门诊2013年1月—2014年4月处理的各类伤口风险问题，发现出现频率≥3次的风险问题：伤口感染（感染细菌或耐药菌≥2种），迁延不愈（持续治疗＞3个月未愈），疼痛（数字评分法≥4分），清创出血（需要止血处理），敷料过敏（黏胶部位发痒、红疹或水疱）。因此，确立持续质量改进项目，提高伤口护理的安全性和满意率。

2.2.2 组织（organize） 成立持续质量改进小组。由护理部主任担任小组组长，负责整个质量改进活动计划、实施、进度把控、统筹协调工作；组员4名，由1名造口治疗师、2名伤口治疗师和1名伤口专科护士组成，负责质量改进活动的具体实施与资料的收集整理分析工作。项目前期3个月每2周进行1次质量改进会议,之后每月进行1次质量改进会议保证项目顺利进行。

2.2.3 澄清（clarify） 根据伤口护理中常见的风险问题，制定伤口护理风险预案，优化流程和过程管理。由2名外科主任医师、1名外科主治医师、1名护理部主任、1名造口治疗师和1名伤口治疗师组成专家小组，采用头脑风暴法，经过2轮的讨论修改，制定伤口护理的风险预案，包括：（1）伤口感染护理预案；（2）伤口迁延不愈护理预案；（3）伤口疼痛护理预案；（4）伤口清创出血处理预案；（5）敷料过敏护理预案[1]。制定相应的伤口处理流程，包括：（1）伤口评估原则与流程；（2）伤口清创原则与流程；（3）伤口清洗原则与流程；（4）敷料优化组合原则与选择使用流程；（5）环境消毒原则与流程。组织造口伤口门诊护理人员进行FOCUS-PDCA程序管理的培训，学习伤口护理的风险预案和处理流程，对观察组患者按照FOCUS-PDCA程序进行护理。

2.2.4 理解（understand） 多因素影响慢性伤口愈合[5]，持续质量改进小组成员对影响因素进行分析，确定伤口护理中存在或潜在的主要风险事件。（1）患者方面：①伤口感染，局部使用抗菌药物产生耐药；②存在全身性疾病，病情复杂，造成伤口迁延不愈；③患者因疼痛、贫血、低血糖反应等症状可出现意外风险；④患者由于行动不便、经济困难、缺乏伤口湿性愈合理念，降低治疗依从性。（2）护士方面：①评估不充分，注重于伤口基底状况的评估，忽略伤口周围皮肤以及身体全面的评估；②机械性清创时机评估不准确、操作不熟练，容易造成出血、损伤等意外风险；③习惯性选择具有细胞毒性的杀菌或抑菌消毒剂作为伤口清洗液，生理盐水清洗伤口不彻底，影响组织生长；④医护人员对伤口处理意见不统一引起的纠纷风险；⑤伤口性质认识不足，敷料选择不当，不能将敷料与伤口有机结合进行动态调整，造成伤口过敏、感染、延长愈合等风险[6]。（3）环境方面：①空气中细菌再定植于伤口，增加感染风险；②诊疗床被伤口分泌物污染未严格消毒处理，增加交叉感染的风险。

2.2.5 选择（select） 持续质量改进小组成员根据伤口护理风险事件的主要原因，其次根据干预对策的效果、成本、难度做出评价，选择改进的流程和方法。

2.2.5.1 正确评估伤口 评估从患者初诊开始，采用首问负责制，由接诊护士执行评估流程：（1）观察伤口组织类型，判断伤口基底有无坏死、腐肉或肉芽组织，及所占伤口的百分比；检查伤口周围皮肤有无红肿、窦道或潜行；（2）评估全身情况，询问患者既往史、现病史、用药情况、伤口持续时间和疼痛评估；（3）闻伤口气味有无腥味或恶臭味；（4）观察评估伤口渗液的颜色、性质及量（少量渗液＜5 mL/24 h，中量渗液 5~10 mL/24 h， 大量渗液＞10 mL/24 h）；（5）采用标准方法获取伤口分泌物作细菌培养和药敏实验；（6）测量伤口面积，包括窦道或潜行；（7）采用同一相机同一角度同样光线拍摄伤口照片，用于伤口处理前后对比，便于评价效果；（8）建立患者伤口评估单并及时做好相关记录。

2.2.5.2 分析护理风险 根据评估结果，分析伤口处理过程可能产生的感染、疼痛、出血、敷料过敏、意外损伤等风险，对确认有感染风险、操作风险、治疗难度风险的患者作为风险管理重点对象，制定个性化的护理干预措施。

2.2.5.3 规范操作流程 由初次接诊护士全面评估患者伤口局部和全身情况，以及家庭支持和经济状况。识别伤口处理中存在或潜在的风险，以及影响伤口预后的全身风险因素，发现2项或以上的风险因素，即刻报告双职造口治疗师 （造口治疗师兼护士长）或其他伤口治疗师，2人根据评估流程再次确认风险等级，制定个性化护理方案，告知患者及家属风险评估结果及护理措施，得到认可后实施方案。每次伤口换药需重新评估1次并做出效果评价，及时修正护理措施，周而复始直至伤口愈合。

2.2.5.4 防护环境安全 根据医院感染要求划分清洁区、污染区和感染区，诊室配备空气消毒机及1台移动式紫外线消毒机。空气消毒机每次消毒1 h，2次/d，每月空气培养1次。处理感染伤口后即刻以专用抹布用“84”消毒液擦拭诊床，多重耐药菌感染伤口处理后用紫外线消毒机照射30 min。诊疗结束后，地面以专用拖把用“84”消毒液拖地。

2.2.6 计划（plan） 制定详细的改进措施的推行计划，整个改进活动计划分阶段进行：（1）质量专家小组健全慢性伤口风险管理的流程和方法，护理部制定出血、跌倒、晕厥、过敏、呼吸心跳骤停等应急预案，组织造口伤口门诊护理人员进行全员培训和应急演练。（2）根据培训目的和风险问题，结合造口伤口门诊就诊患者的病例资料，持续质量改进小组每月组织进行1次疑难复杂病例讨论，内容包括伤口的评估和处理方案、风险判断及应对措施，根据分析结果改进流程和方法。（3）护理部组织护理安全意识教育、相关法律知识以及护理理念和沟通技巧的培训，提升护理人员的风险意识和应对能力。（4）逐步完善考核机制，对造口伤口门诊护理人员，以典型个案的分析和处理报告作为考核的方式，≥85分为合格。

2.2.7 实施（do） 2014年2月—2015年10月，采用持续改进方法，按照预定计划和时间安排，在慢性伤口处理中实施各项风险管理措施，双职造口治疗师对环节质量进行每周监控抽查，每月质量反馈分析，每季度总结整改措施。

2.2.8 检查（check） 对风险管理实施前后入选标准的患者进行满意率调查，由伤口门诊护理人员当场发放问卷当场回收，回收率100%。双职造口治疗师每周进行1次跟踪检查，内容包括执行风险管理预案的准确性和及时性，以及相应护理计划的实施效果；每月统计护理不良事件发生数，护理不良事件按事件的严重程度分4个等级[7]，（1）警告事件：即非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；（2）不良事件：即在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；（3）未造成后果事件：即虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；（4）隐患事件：即由于及时发现错误并已纠正而未形成事实的。

2.2.9 执行（act） 持续质量改进小组成员总结有效的成果给予标准化，将制定的慢性伤口护理流程纳入造口伤口门诊工作规范，将未解决或新出现的问题进一步持续改进。将伤口评估流程、伤口护理操作流程纳入到全院造口伤口小组成员培训中。将FOCUS-PDCA程序推广到全院压疮管理体系的持续改进活动中。

2.3 评价标准及方法 将2组的护理缺陷率、伤口愈合率和患者满意度作为评定风险管理方法是否有效的指标。评定标准：由造口治疗师根据中国医院协会对不良事件严重程度的4个分类[7]，评定伤口处理的护理缺陷数。计算方法：护理缺陷数/伤口处理总次数×100%。伤口愈合率计算方法：伤口上皮完全覆盖，经3%过氧化氢检测局部无氧化反应为伤口愈合[8]。患者满意度调查：对风险管理实施前后入选标准的患者进行满意率调查，当场发放问卷当场回收，回收率100%。

2.4 统计学处理方法 采用SPSS 17.0进行数据分析，计数资料用百分比（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

对照组入选的80例伤口患者，治愈73例，愈合率91.3%；观察组入选的100例伤口患者，治愈93例，愈合率93.0%，经比较，差异无统计学意义（χ2=0.19，P=0.663）。对照组护理缺陷率为 7.5%，观察组无发生护理缺陷，差异有统计学意义 （χ2=7.76，P=0.005）；对照组和观察组患者满意率分别为90%和 99%，差异有统计学意义（χ2=7.58，P=0.006）。

4 讨论

4.1 应用FOCUS-PDCA程序分析评估慢性伤口护理风险，能提高处理风险事件的能力 护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防[9]。造口伤口门诊的护理职能包括伤口护理中的评估分析、病情判断、新型敷料的选择和使用、并发症的预防和处理，以及患者的健康教育和随访观察。操作均由护士独立完成，因此慢性伤口处理中存在了操作风险、治疗难度风险、语言风险、环境风险等一系列风险因素。FOCUS-PDCA程序较PDCA能更加深入细致地引导应用者首先去发现问题、澄清问题并进行根因分析，更加适用于对不良事件的整改分析和持续改进[10]。在风险管理过程中，注重评估慢性伤口处理中的各类风险事件，提高护士的风险意识和促进护患的沟通交流，获得患者信任，取得满意效果。

4.2 应用FOCUS-PDCA程序规范了慢性伤口护理流程，提高了患者满意率 优化流程、强化过程管理、加强环节质量监控、如何防范可能出现的风险，可以减少不必要的护理投诉和纠纷。因此，我院造口伤口门诊运用FOCUS-PDCA管理程序，规范了慢性伤口处理中各项操作流程及风险预案，统一标准，有章可循，使伤口护理专业行为程序化、科学化、规范化，在保障患者安全的基础上，也提升了伤口护理水平。风险管理实施后无发生护理缺陷，患者满意率由实施前的90%提高到实施后的99%，有效规避了慢性伤口治疗难度带来的风险纠纷。良好的治疗效果是评价风险管理有效性的一个指标，科学实用的风险管理制度是取得良好治疗效果的保障，两者相辅相成。

4.3 存在不足之处 本院造口伤口门诊开诊2年多来，通过规范优化流程、提高风险意识、提高制度保障，在社会效益和经济效益方面取得较好的成绩，凸显了造口伤口专科护理的特色。在工作当中，仍然存在一些不足之处，目前我院造口伤口门诊的运行仍处于初级阶段，受到许多方面的限制，如人力资源、诊疗场所、医生干性愈合理论的惯性思维等因素。伤口护理是一个高风险的操作，国家尚未出台相应政策支持，得不到法律的保护，所以还有很多工作需要进一步完善、不断探索。建立造口伤口患者的信息库、完善造口患者回访模式、双向转诊和提供连续性护理等各项工作有待加强。相信随着医疗护理条件的改善、人力资源配置充足、造口伤口专科人员的培养，我院造口伤口门诊在广度和深度会有较大的提升。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.018

2016-06-30

福建泉州市科技计划项目（2013Z109）

陈绵绵（1972-），女，福建泉州人，本科学历，副主任护师。

江 霞]