不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果

黄刚

不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果

黄刚

目的探讨不同浓度罗哌卡因对超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的影响。方法135例行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉患者,随机分为高、中、低浓度组,各45例。高、中、低浓度组罗哌卡因浓度分别为0.500%、0.375%和0.250%。比较三组麻醉药注入30min后的痛觉阻滞效应、运动阻滞效应、麻醉优良率,并观察三组麻醉起效时间、镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间。结果高浓度组注药30min后,肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的完全阻滞率均显著高于低浓度组(P＜0.05)；高浓度组运动阻滞5级比例显著高于低、中浓度组(P＜0.05),低浓度组运动阻滞2、3级比例显著高于中、高浓度组(P＜0.05)；中、高浓度组麻醉起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间和麻醉优良率与低浓度组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。高浓度组麻醉起效时间、镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间与中浓度组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组在术中和术后未出现神经损伤等严重并发症。结论在0.25%～0.50%浓度区间中,随着罗哌卡因浓度的增加,痛觉阻滞效应、运动阻滞效应越好,麻醉优良率越高,麻醉起效时间越短,镇痛持续时间越长,但同时延长了患者术后恢复时间。

肌间沟臂丛神经阻滞；超声引导；罗哌卡因；浓度

随着医学影像学的发展,超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉在临床上得到了广泛运用［1］。较传统盲探式肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,超声引导下麻醉对患者的创伤更小,阻滞效果更好、术后不良反应更少。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药物,具有心脏毒性低、阻滞时程长、感觉与运动阻滞分离好等特点,是超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的常用药物。现有研究已经证实局部麻醉药容量、浓度与臂丛神经阻滞麻醉的效果密切相关［2,3］。在临床实践中,超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉有多种罗哌卡因使用浓度［4］。本研究比较不同浓度(0.500%、0.375%、0.250%)罗哌卡因对臂丛神经阻滞麻醉效果的影响,为临床选择更优的用药方案提供参考。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年8月～2015年9月本院接受臂丛神经阻滞麻醉的患者135例。纳入标准：均行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级；预计手术时间和实际手术时间＜4 h；年龄≤70岁；对本研究知情同意。排除标准：有肌间沟臂丛神经阻滞禁忌证者；患肢神经损伤或感觉异常者；神志异常或有沟通障碍者；合并高血压或冠心病者。将患者随机分为高、中、低浓度组,各45例。高浓度组,男24例,女21例；年龄21～69岁,平均年龄(45.9±8.5)岁；平均体重(58.5±4.7)kg；上臂手术22例,前臂桡侧手术16例,手部桡侧7例。中浓度组,男25例,女20例；年龄20～70岁,平均年龄(46.0±8.7)岁；平均体重(58.2±4.9)kg；上臂手术21例,前臂桡侧手术15例,手部桡侧9例。低浓度组,男25例,女20例；年龄20～71岁,平均年龄(45.7±8.0)岁；体重(58.4±4.7)kg；上臂手术21例,前臂桡侧手术16例,手部桡侧8例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉操作 患者入室后,予以常规监护心率、血压等生命体征,记录基础值。患者取平卧位,静脉注入咪达唑仑2mg。要求患者放松,手臂自然放置。使用NanoMaxx(Sonosite)便携式超声系统(13～6 MHz 25 mm宽频线阵探头)扫描肌间沟臂丛神经,在前斜角肌外下方探寻到类圆形或圆形低回声目标神经干后,移动超声探头,保持臂丛影像位于图像中间。7号注射针头,延长管与注射器相连,从超声探头外侧段进针。在超声图像引导下采用平面内技术调整进针深度与角度。由臂丛后外侧贴近臂丛神经,回抽无血后注入1/2左右的局部麻醉药。接着推针到皮下,调整好角度后,针尖推进至臂丛前上方贴近臂丛神经。回抽后无血注入剩余局部麻醉药。所有麻醉均由具有5年以上从业经历的人员操作。术中如阵痛效果不佳,可以根据手术需要和患者个体情况,静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg。如该措施不起效,要立即改行全身麻醉等处理。

1.2.2 各组罗哌卡因浓度情况 高浓度组采用0.500%罗哌卡因麻醉,中浓度组采用0.375%罗哌卡因麻醉,低浓度组采用0.250%罗哌卡因麻醉。各组其他操作均相同。

1.3 观察指标 记录两组麻醉起效时间(药物注入完毕到刺痛消失的时间)、镇痛持续时间(麻醉药物注入结束到患者感受疼痛时间)、运动阻滞恢复时间(麻醉注药结束到肩关节抬起、外展的时间),并观察两组是否有神经损伤、局部麻醉药中毒和Horner综合征等不良反应,比较完全阻滞率及运动阻滞程度。

1.4 判定标准

1.4.1 痛觉阻滞效应 测定注入麻醉药30min后肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经的痛觉阻滞效应,方法为针刺法。针刺部位为沿前臂外侧至腕部皮肤区域(肌皮神经)、手背侧虎口区(桡神经)、食中指末节(正中神经)、小指(尺神经)。其中：刺痛消失判定为完全阻滞,刺痛减退判定为部分阻滞,刺痛正常判定为未阻滞。完全阻滞率=完全阻滞例数/总例数×100%。

1.4.2 运动阻滞程度 在注入麻醉药30min后进行运动阻滞程度评价,方法为改良Bromage法。其中：无运动阻滞为0级,上肢沉重为1级,不上肢不能抬起为2级,不能屈肘为3级,不能屈腕为4级,不能活动手指为5级。

1.4.3 麻醉效果 患者在术中未感觉疼痛,不需要辅助镇痛药物为优；术中有轻微疼痛感,经少量辅助药物镇痛后能完成手术为良；术中有较大疼痛感,需要较大量辅助药物镇痛方能完成手术为中；患者疼痛难忍,辅助镇痛措施无效,需改行其他麻醉方案为差。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组痛觉阻滞效应比较 高浓度组注药30min后,肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经的完全阻滞率均显著高于低浓度组(P＜0.05),但与中浓度组各部位完全阻滞率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组运动阻滞程度比较 高浓度组运动阻滞5级比例显著高于低、中浓度组(P＜0.05),低浓度组运动阻滞2、3级比例显著高于中、高浓度组(P＜0.05)。见表2。

2.3 三组麻醉效果与恢复情况比较 中、高浓度组麻醉起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间和麻醉优良率与低浓度组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。高浓度组麻醉起效时间、镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间与中浓度组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。两组在术中和术后未出现神经损伤等严重并发症。

表1 三组注药30min后不同部位神经完全阻滞率比较［n(%)］

表2 三组注药30min后运动阻滞程度比较［n(%)］

表3 三组麻醉效果和恢复情况比较［±s,n(%)］

表3 三组麻醉效果和恢复情况比较［±s,n(%)］

注：与低浓度组相比,aP＜0.05；与中浓度组相比,bP＜0.05

组别 例数 麻醉起效时间(min) 镇痛持续时间(min) 运动阻滞恢复时间(min) 麻醉优良低浓度组中浓度组高浓度组40(88.89) 42(93.33)a45(100.00)a45 45 45 16.2±1.5 13.3±1.2a12.0±1.2ab7.1±2.5 8.4±2.7a9.5±3.4ab7.2±2.3 8.5±2.8a9.8±3.2ab

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉因其损伤小、阻滞效果好等优势,近年来在手术麻醉中得到了广泛运用。随着医学影像学的发展,超声技术与麻醉的结合越来越密切,超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可以实现更准确的定位,进一步提升了麻醉的成功率［5］。但随着臂丛神经阻滞麻醉实践的深入,认识到麻醉成功率不仅与操作技术有关,而且与局部麻醉药的浓度、容量等相关［6,7］。罗哌卡因是一种不对称结构的单镜像体,在化学结构上与布比卡因类似。罗哌卡因可抑制神经元钠离子通道,阻断神经兴奋与传导。在临床上,发现0.2%罗哌卡因可以较好的阻滞感觉神经,但对运动神经阻滞作用并不显著［8］。从理论上讲,在一定区间范围内,麻醉药物浓度越高,可以取得更好的麻醉效果,而且给患者的不良反应相对较小,安全性较高［9］。但一旦超过最佳浓度,继续加大药物浓度,则会给患者带来严重的不良反应,比如神经损伤、局部麻醉药中毒和Horner综合征等,甚至还会直接危及患者的生命［10］。因此,确定最优的麻醉药浓度在临床中具有重要的意义。

本研究中,比较0.250%、0.375%、0.500%罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的影响。从痛觉阻滞、运动阻滞效应来看,罗哌卡因浓度越高,患者的痛觉阻滞、运动阻滞效应越好。这证实了在一定区间范围内麻醉药物浓度与麻醉效果呈正相关的理论猜测。与王圆等［11］报道一致。不过,从中、高浓度组痛觉阻滞、运动阻滞效应比较结果来看,又发现罗哌卡因浓度与阻滞效果并不呈单纯的直线关系。在0.250%～0.375%这个区间内,随着罗哌卡因浓度的增加,运动阻滞、痛觉阻滞效果改善越明显。

麻醉起效时间、镇痛持续时间和麻醉优良率是反映麻醉质量的主要指标。一般认为麻醉起效时间越短、镇痛持续时间越长,麻醉效果越好。从本研究各组资料比较来看,高浓度组麻醉起效时间,显著短于低、中浓度组(P＜0.05),且镇痛持续时间显著高于两组(P＜0.05)。从麻醉优良率来看,高浓度组在三组中也是最高的,达到了100.00%,与孙玥［12］研究结果一致。但高浓度组运动阻滞恢复时间较其他两组更长(P＜0.05)。这也说明了高浓度罗哌卡因对患者术后恢复的影响更大。文四成等［13］认为虽然高浓度罗哌卡因会影响患者术后恢复,但只要罗哌卡因浓度合理,即使会延迟术后恢复时间,但高浓度带来的镇痛、镇静效果足以抵消术后恢复慢的不良影响。

综上所述,在0.250%～0.500%浓度区间,随着罗哌卡因浓度的增加,痛觉阻滞效应、运动阻滞效应越好,麻醉优良率越高,麻醉起效时间越短,镇痛持续时间越长,但也延长了患者术后恢复时间。在患者条件许可的条件下,为了保证麻醉质量,宜选择相对较高的浓度。这里还需要指出一点,在本研究中,罗哌卡因的最高浓度为0.500%,有学者认为罗哌卡因的浓度还可以提高到0.750%甚至更高。在＞0.500%浓度范围后,本研究结论是否依然正确,还需要进一步的深入研究。

［1］王恒跃,吕虎,文平山,等.超声定位和体表异感定位肌间沟臂丛神经阻滞在肥胖患者上肢手术中的疗效比较.医学综述,2015(16):3019-3021.

［2］朱彩艳,谭愉明,吴宇思,等.超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用.中国当代医药,2014(17):93-95.

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［13］文四成,陈潜沛,欧阳天纬,等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果.临床麻醉学杂志,2014,30(5):472-475.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.108

2016-03-09］

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