胆道术后胆漏ERCP内镜治疗与常规开放手术治疗的对照分析

蔡海泉

胆道术后胆漏ERCP内镜治疗与常规开放手术治疗的对照分析

蔡海泉

目的研究经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)在胆道术后胆漏中的临床应用价值。方法88例行胆道手术后胆漏患者,随机分为治疗组和对照组,各44例。对照组采用常规手术治疗,治疗组采用ERCP下内镜治疗。对比两组的治疗效果。结果治疗组患者腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间、住院时间均短于对照组,且再次手术率低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论ERCP下内镜治疗在胆道术后胆漏治疗中具有疗效确切、创伤小、术后恢复快的优点,值得在临床治疗中推广应用。

胆道手术；胆漏；经内镜逆行性胰胆管造影

胆漏是胆道手术后常见的一种严重并发症,过去多采用开放手术方法治疗,但是手术对患者的创伤较大,患者术后恢复较慢［1］。近些年来随着内镜等技术的发展,胆漏的处理也开始朝着微创方向发展,ERCP内镜下治疗已成为胆漏早期介入处理的有效方法［2］。本次研究就ERCP内镜下治疗与常规手术方法治疗胆漏的效果进行对比分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究的对象均为本院2012年1月～2015年7月收治的胆道手术患者,患者术后均出现胆漏,选出88例作为观察对象。88例患者随机分为治疗组和对照组,各44例。对照组中男24例,女20例,年龄38～69岁,平均年龄(47.4±12.3)岁；治疗组中男26例,女18例,年龄40～68岁,平均年龄(48.2±12.1)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有临床可比性。

1.2 方法 对照组：均行常规手术治疗,在发现胆漏的征兆后立即对患者进行腹腔引流管的通畅处理,确保引流管通畅,并给予阴阳支持、抗感染以及并发症的对症治疗。接着对患者行开腹探查,寻找胆漏的原因,并给予针对性处理。本组44例研究对象中,17例患者为腹腔镜胆囊切除术(LC)后胆道损伤,对患者行胆道修补术和胆总管T管支撑引流；7例患者为术后胆囊床毛细胆管漏,对患者行胆囊管结扎；6例患者为术后T管拔除后胆漏,行窦道结扎；8例患者为胆囊管的可吸收夹脱落,对患者行缝扎引流；6例患者为胆肠吻合口的胆漏,行漏口缝合修补术。对所有患者留置腹腔引流管,术后给予抗感染治疗和营养支持治疗。治疗组：确诊后先采用ERCP检查,确定胆漏的位置、大小、范围以及是否有残留的结石、是否合并有胆管狭窄等,接着根据ERCP检查结果选择合适的手术治疗,本次研究中治疗组44例患者中18例行十二指肠乳头括约肌切开术(EST),16例行内镜下鼻胆汁引流术(ENBD),10例患者行内镜下胆汁内引流术(ERBD)治疗。对于有残留结石的患者,行EST并网篮取石术；合并有胆管狭窄的患者,在胆漏愈合后在胆管狭窄处放置内支架支撑引流。内镜治疗后禁食24～48 h,予以抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组患者术后腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间、再次手术率、住院时间。胆漏愈合标准：腹痛、黄疸、发热等症状完全消失,B超检查显示无上腹局限性积液,腹腔引流管内3 d以上时间未出现胆汁。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组患者腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间、住院时间均短于对照组,且再次手术率低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后指标对比［±s,n(%)］

表1 两组患者术后指标对比［±s,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 腹腔引流管拔除时间(d) 胆漏愈合时间(d) 再次手术 住院时间(d)治疗组 44 7.3±1.7a 8.9±2.2a 1(2.27)a 10.2±1.8a对照组 44 9.6±1.5 11.4±2.5 6(13.64) 12.8±2.0t/χ2 6.729 4.980 3.880 6.410P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

胆漏是胆管遭到破坏造成的胆汁外漏,多为手术中医源性损伤导致,常见于胆管手术后,在临床上表现为腹胀腹痛、发热、腹腔镜引流物为胆汁或腹腔穿刺抽出胆汁等［3］,在胆道手术后引发胆漏的原因主要有：①胆道T管引流术后窦道形成缺陷。T管窦道的形成是人体中一种增生性组织的修复过程,一般而言,胆道手术后6～8 d会出现胶原纤维的增生,至术后11～12 d会形成窦道,术后14 d拔除引流管,一般不会出现胆漏。但是对于有合并症的患者,如患者自身体质较差,有贫血、肝硬化、糖尿病等合并症,或是长期使用激素类药物,那么都会影响到术后T管窦道的顺利形成,从而在术后拔除T型引流管后出现胆漏。②手术中未对胆管予以结扎或是结扎不牢等情况,术后也可能引发胆漏。③手术对胆管造成一定损伤,而术中却未及时发现。如手术医生对于胆囊三角区域的解剖结构认识不透彻,缺乏手术经验,在手术中未清楚显露胆囊三角区域的情况下即强行切除胆囊,或是在胆囊切除中遇到困难时仍然按照常规方法处理,造成胆管的损伤,最终导致术后胆漏的出现。④胆总管术中缝合不牢固或是选用的缝合线不恰当,如缝合线太粗,导致胆汁在T管附近通过针眼渗出。

及时治疗、加强围术期感染治疗、营养支持治疗、处理低蛋白血症是基本原则。胆漏的治疗应根据患者的具体情况来选择,一般来说必须保证引流的通畅,通过合理的处理保证预后,提高患者的生活质量。目前临床上对于胆漏的治疗主要有手术和非手术疗法,后者包括保守治疗、内镜治疗。过去,手术治疗是治疗胆漏的金标准,通过判断是否出现胆管损伤,以及术中的胆管造影确定胆漏位置、大小、性质等,接着进行胆道、腹腔引流术,操作较为复杂,且若存在腹腔感染等情况,术后胆漏的再发以及各种并发症发生率较高,需要行二次手术治疗［4,5］。而二次手术给患者带来更大创伤,并发症发生率高,严重影响患者早日恢复健康。在本次研究中,治疗组患者行ERCP下内镜治疗,对照组行手术治疗,其中治疗组患者出现1例(2.27%)再次手术,对照组出现6例(13.64%)再次手术,组间对比差异明显。作者认为：在胆漏治疗中,早期判断胆漏的性质非常关键,及时确诊并及时确定胆漏的位置、大小等,及时确定安全有效的治疗方案,对于促进患者康复意义重大。在胆道术后应加强对患者生命体征的监测,加强对引流液颜色、性状、量的记录监测,及时发现异常情况,合理运用B超、CT等辅助检查手段及早确诊胆漏,并早期治疗,促进患者康复。

ERCP是一种胆管内造影技术,能将胆道系统清晰完整的展示出来,是胆漏行内镜微创治疗的重要组成部分,对于胆漏的诊治具有十分重要的临床意义［6］。对患者行ERCP时具有创伤小的优点,对胃肠道的影响小,对胆漏部位、大小、范围及是否有胆管残留结石等的诊断具有十分独特的优势,有助于临床医生选择合适的术式［7,8］。不少文献报道显示［3,5］：胆漏患者早期行ERCP检查,由于此时胆漏渗出量不多,且局部炎症反应不明显,未出现继发性细菌感染,及时使用内镜等微创术式治疗有助于促进胆漏愈合,并且有助于减少术后并发症,促进患者早日康复出院。

开放性手术治疗需要对患者进行开腹探查,确定胆漏的原因方行针对性手术疗法,该方法对患者的损伤较大,术后恢复较慢,且容易感染,术后胆漏愈合慢［9］。ERCP下内镜治疗则是目前治疗胆漏的主要微创方法,具有如下优点：①疗效确切。内镜治疗能有效降低胆道系统的压力,从而降低胆管与十二指肠之间的压力梯度,减少胆汁从漏口流出,促进胆漏的愈合［10］。②对患者的创伤较小,且术后恢复快。内镜是一种微创治疗方法,对患者的创伤小,患者更易接受,且术后恢复较快。③对机体影响小。内镜治疗通过简单的咽部麻醉就可开始,术前准备工作量小,对机体的影响较小,所以在年龄较大、合并有肺部疾病、有严重并发症患者身上也适用,适用面广。④行内镜治疗胆漏的同时还可以就部分合并症进行处理。如对于有残留胆管结石的,行内镜治疗时可以一并处理,合并有胆管狭窄的患者也可一并处理。

综上所述,在胆道术后胆漏的临床治疗中,ERCP下内镜治疗疗效确切,对患者的创伤较小,有利于患者术后早期康复,临床上应加强对胆道手术患者的术后监测,及早发现胆漏的征兆,从而早期采取有效治疗方案,结合患者的具体情况制定个性化治疗方案,确保通畅的引流,加强对患者病情的监测,改善预后,有效减轻胆漏对患者术后恢复的影响,促进患者早日康复出院。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.037

2016-03-10］

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