新常态下医疗保险制度可持续发展的思考

◆戴 伟

2015年中央经济工作会议提出:认识新常态、适应新常态、引领新常态，是当前和今后一个时期我国经济发展的大逻辑。今年7月8日，习近平总书记在京主持召开经济形势专家座谈会，他再次指出，当前经济运行基本平稳，符合预期和中央对经济形势的判断。我国经济发展新常态的特征更加明显，必须坚定信心、增强定力，坚定不移推进供给侧结构性改革，培育新的经济结构，强化新的发展动力。面对经济增速放缓，医保基金的支出增幅持续大于收入增幅的前提下，要确保医疗保险制度可持续发展，必须认清形势，主动作为，找准工作的目标和方向。

一、医疗保险面临的总格局和大趋势

医疗保险制度的主要责任:既要确保基金的收支平衡，又要让参保人有获得感（即实际报销比例达到70%左右）。

目前，湖北省医保的总格局是:五项保险（职工、居民医保、新农合、工伤、生育）年统筹基金（用于参保人住院的基金）征缴总收入为342亿元，而医疗机构住院总收入却达到603亿元，数据表明，医保实际报销水平最高只能达到56.7%。如何进一步提高参保人员的待遇水平，理论上可选择的渠道有四条:一是增加医保基金收入，让参保人多缴费；二是将医保支出范围缩小，进一步强调医疗保险“保基本”的功能；三是进一步提升医生工作的绩效，降低住院率和住院次均费用；四是让参保人少住院或少去大型医疗机构住院。

所面临的大趋势为:基金收入方面，在当前经济下行压力加大的情况下，靠企业和个人多缴费来增加医保收入不现实，而且还有下降的可能。目前参保率已达到96%，依靠扩面征缴增加基金规模的空间有限；基金支出方面，有些医疗需求是刚性的，特别是参保人员结构日趋老龄化（全省在职职工与退休人员的比例为2.26:1，低于全国2.7:1的平均水平），医保基金的累计结余可支付月份数仅为3.6个月，远低于国家明确的6个月警戒下线。全省医保基金正面临前所未有的压力。

从体制上来讲，医保制度是我国在经济高速增长时期建立起来的，这项制度奠定了一个刺激消费的机制。而当这一机制真正全方位发挥作用时，恰巧我国的经济发展又进入了下行的状态。这种状况在近几年内是难以改变的。医保基金将进入一个风险期。在这种大趋势下，医保工作的重点将会从以扩面增收为中心，转向以健全管理体制、控制医疗费用的增幅为核心。

二、坚持问题导向,健全体制机制

建立更加公平、更可持续的医疗保障制度，是医保经办工作的总目标。面对复杂多变，特别是阶段性的重点难点问题，首先是要健全医保的运行机制，包括筹资机制、分担机制；其次是完善经办服务体系，确保医疗保险服务的可及、方便和快捷；第三是确保基金运行安全，特别是中长期收支要平衡；第四是内外监管体系要完备，监督防范要严格、及时、高效，杜绝因失误失控导致腐败和欺诈骗保等问题的发生。

1、依法依规，强化基金的核定及征缴。在基金的筹集上，要把工作重点放在职工参保扩面和对职工工资基数的核定上。由于职工医保缴费的额度是居民的7倍多，但二者医保待遇却相差不大，导致部分应参加职工医保的人员转向参加居民医保。2015年共有40万在职职工以及51万灵活就业人员选择参加居民医保，其人数占职工医保参保总人数的1/10，造成职工医保基金流失近27亿元；同时由于各地对工资基数核定偏低，仅此一项每年基金收入减少近30亿元。

2、规范管理，遏制医疗费用不合理增长。在基金的运行中，要把降低住院率、次均费用作为对医院监管的重要指标来考核。2013年至2015年，我省的住院率分别为21.53%、22.41%、23.19%，逐年增加；次均费用从7850元、8020元上升到8623元，持续走高。住院率每增加1%，医保基金将多支出5.4亿元；次均费用每增加100元，医保基金将多支出1.16亿元。

3、完善制度，严防欺诈骗保行为发生。在基金的管理中，要把加强内控制度、严厉打击欺诈骗保行为作为常抓不懈的工作。2015年，湖北省审计厅在对全省市州区的医保基金审计时，发现了6个方面18个类别中存在问题，各地通过全面整改、问责追责、堵塞漏洞、建章立制等方式，以铁的手腕整治了医保基金在运行和管理中的违纪违规行为，处理了违纪人员226人，其中党纪、政纪处分15人。虽然整改取得了阶段性成果，但这项工作应当是常抓不懈、收尾不收场，始终要以高度的责任感和紧迫感，切实保障基金的安全运行。

三、坚持改革创新,促进医保事业健康发展

从湖北省的医保基金运行现况来看，医保政策和经办管理仍然存在明显的短板，主要表现为:个人账户配置不合理，三项保险报销比例设置不科学，支付方式比较粗放，对医院和医生的监管能力有限等。因此，坚持改革创新是推进和完善医保管理工作的持久动力。

1、坚持权利义务对等，保证公平性。2015年，湖北省职工医保人均缴费3557元，政策内报销比例是76.5%，居民医保人均缴费485元，政策内报销比例为65%，报销比例却只相差11.5%。且职工通过另外缴费才能获得大额医疗保险，而居民不用缴费就能获得大病医疗保险，这是许多应参加职工医保的在职职工和灵活就业人员转向参加居民医保的主要原因。为更好的体现制度的公平性，应完善制度的顶层设计，增强职工医保制度的内在吸引力。我们设想，在职工医保现有政策基础上，建立二次补偿机制，进一步提高发生灾难性支出的参保职工的保障水平。这样职工医保从制度的设计上会明显优于居民医保。

2、改革个人账户配置模式，开展门诊统筹。湖北省个人账户当期结余从去年的15.8亿元增加为26.6亿元，累计结余达到140.4亿元，其根本原因是个人账户配置比例过高，削弱了医保基金的共济能力，影响了统筹基金的运行效率和收支平衡。如果将单位缴费部分不再划入个人账户，通过置换，用于开展门诊统筹，使之能更好与个人账户应有的功能相衔接，以保证个人账户的额度减少后，参保人的医疗费用负担不会加重。这样可以从减少个人账户的沉积中，增强统筹基金的共济功能。

3、打造医保智能监控平台，遏制过度医疗。建立全省统一的医疗保险智能监控平台，是医疗保险管理的重要抓手。建立完善的医学知识库和监控规则，增强数据挖掘分析能力，应用大数据的统计分析，来指导我们对医疗服务行为的管理。将医保对医院的管理延伸到对医保医师的管理，采取处方清单负面管理，管好医生手中的笔，引导医生合理用药、合理施治。

4、推进医保支付方式改革，完善协议管理。全面推进以总额预算为基础、按人头付费、按病种付费等多种付费相结合的复合式支付方式改革，真正发挥医保对医改基础性作用的机制。要将对两定机构的行政审批管理转向以平等协商谈判为基础的协议管理。坚持公开透明、公平规范、有序竞争的原则，通过竞争建立对医疗机构的激励约束机制。

5、配合实施分级诊疗制度，构建就医新秩序。2015年全省职工医保54%的参保人员选择在三甲医院住院就诊，费用支出占总医疗费用的72.6%。从新医改开始，国家投资了8000亿元用于强基层，很多基层医院可以通过医联体的形式，与大医院形成双向转诊的格局。要通过分级诊疗强化县级医疗机构的服务功能，让基础性疾病和慢性病在基层医疗机构消化，让重症、疑难性疾病在大型综合性医院诊治。如果能将疾病的治疗按轻重缓急的程度，分别确定到各自相对应的医疗机构诊治，建立合理就医的新秩序，不仅可以提升医疗服务的可及性和便捷性，而且还会节约大量的医疗资源，减少医保基金的支出，提高医疗资源和医保基金的使用效率。