IVFET中低受精率事件发生相关因素分析

徐丽湘++唐永梅++韦立红++秦祖兴++韦继红

【摘要】目的分析在体外受精中影响低受精率事件发生的相关因素。方法回顾性分析2014年1月1日至9月30日在本生殖中心行体外受精胚胎移植（IVFET）辅助生殖技术治疗的1387个周期，以受精率（受精率=受精卵数/总卵数）30%为界，受精率<30%为A组（151个周期），受精率≥30%为B组（1236个周期），比较两组患者的年龄、体重指数、不孕年限、原发/继发不孕、基础卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、孕激素（P）、促性腺激素（Gn）用药总量、Gn总天数，注射绒毛膜促性腺激素（HCG）日的P、E2、LH、FSH水平，取卵术后第二天E2水平，手术适应证，手术日平均卵泡数、平均获卵数、成熟卵数。二分类变量Logistic回归分析P<0.05的变量与低受精率事件发生的关系。结果两组间年龄、体重指数、基础激素及注射HCG日的激素（FSH、LH、E2、P、T）、Gn总量、Gn总天数、平均获卵数差异均无统计学意义（P>0.05）。两组不孕年限、原发/继发不孕、手术适应证、平均卵泡数、成熟卵数差异有统计学意义（P<0.05）。二分类变量Logistic回归分析显示卵泡数（OR=1.050）、成熟卵数（OR=0.890）、适应证（OR=1.719）与IVFET低受精率事件的发生有密切关系（P<0.05）。结论在IVFET中低受精率事件的发生与适应证中男性因素关系密切，其次是卵子发育成熟同步性。

【关键词】IVFET；受精率；Logistic回归分析

中图分类号：R321.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.015

Analysis of factors associated with low fertilization rate in IVFET

XU Lixiang，TANG Yongmei，WEI Lihong，QIN Zuxing，WEI Jihong

（Liuzhou Maternal and Child Health Hospital，Liuzhou 545001，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To analyze factors associated with the occurrence of low fertilization rate of in vitro fertilization.MethodsA retrospective analysis was carried on 1387 cycles that received in vitro fertilization and embryo transfer （IVFET） combined with reproductive technology in the reproductive center from January to September，2014. Fertilization rate （fertilization rate=number of fertilized eggs / total egg number ）=30% was regarded as the dividing point，those with fertilization rate<30% were selected as group A（151 cycles），while those with fertilization rate≥30% as group B（1236 cycles）.Then，ages，body mass index（BMI），duration of infertility，primary/secondary infertility，basal follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH），estradiol（E2），testosterone（T），progesterone （P），total dose of gonadotropin（Gn），total Gn days of the two groups were compared.In addition，P，LH，E2，and FSH levels in the day of human chorionic gonadotropin（HCG） injection，E2 level in the second day after vaginal egg retrieval，surgical indications，average number of follicles in operation day，numbers of average retrieved oocytes and mature eggs were also compared.Binary Logistic regression analysis was performed in the relation of P<0.05 variable between occurrence of low fertilized rates.Results Difference of the ages，BMI，basic hormone and hormone（ FSH，LH，E2，P，T） in the day of HCG injection，total number of Gn，total Gn days and numbers of average retrieved oocytes was not statistically significant（P>0.05）.However，difference of duration of infertility，primary/secondary infertility，surgical indications，average number of follicles and mature eggs was statistically significant（P<0.05）.Binary Logistic regression analysis showed that number of follicles（OR=1.050），mature eggs（OR=0.890） and surgical indications（OR=1.719） were closely related to occurrence of low fertilized rates in IVFET（P<0.05）.ConclusionOccurrence of low fertilization rate in IVFET is closely related to male factors in the indications，and it is then followed by synchronism of oocyte development and maturation.endprint

【Key words】IVF-ET；fertilization rate；Logistic regression analysis

辅助生殖技术应用至今已有30余载，尽管临床促排卵方案的应用及实验室技术取得了很大的进展，但体外受精胚胎移植（IVFET）还是无法避免低受精率事件的发生。国内外报道显示IVFET低受精率的发生率为5%～10%[1]。为了辅助生殖技术所获卵子高利用率，早期观察IVFET的剥除颗粒细胞并对低受精患者行早期补救单精子卵胞浆内注射（ICSI），在一定程度上可降低患者精神及经济的负担[2]。因此有效地预测低受精率事件的发生，有针对性地实施早期拆蛋观察非常必要。本文回顾性分析2014年1月1日至9月30日在本生殖中心首次接受IVFET治疗并手术获取成熟卵的1387个周期。比较低受精率组与受精正常组的患者临床及实验室数据，旨在寻找低受精率发生的高危因素，为有针对性地开展IVFET早期补救ICSI提供指导。

1资料与方法1.1病例收集2014年1月1日至9月30日在本生殖中心首次接受IVFET治疗并手术获取成熟卵者共1387个周期。低受精率组151个周期（包括完全不受精5个周期，低受精率已行早期补救115个周期，晚期补救1个周期），正常受精组1236个周期。

1.2方法患者行超促排卵治疗同时予以记录，当卵泡2≥1.8 cm时，当晚注射绒毛膜促性腺激素（HCG） 5000～10 000 IU（降调方案）或达菲林0.1 U（不降调方案），34～36小时后在阴道B超引导下经阴道穿刺取卵，所获卵子经培养液洗涤后置于受精皿内等待受精。取卵当日手淫法取精，采用密度梯度离心法+上游法处理精液，处理后精子总量≥0.5×106行常规IVFET，精子总量<0.5×106改行ICSI治疗。取卵后3～4小时受精，根据精子活力每个卵子添加精子3万～5万条。受精后6小时进行拆蛋，观察第二极体排出情况推断卵子受精，第二极体排出少者留观至8小时，第二极体排出<30%者行补救ICSI治疗。受精后20小时观察原核（包括正常受精和异常受精），并记录实验室数据。基础激素及HCG日激素分别于患者月经周期第2～4天和HCG日早晨抽取静脉血3 ml，采用全自动化学发光免疫分析仪检测基础卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、孕激素（P）等激素水平。

1.3统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。二分类变量Logistic回归分析（纳入标准P<0.05，排除标准P>0.10），回归参数采用Wald χ2检验，模型采用似然比检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1单因素比较低受精率组（A组）患者年龄（32.73±4.83）岁，略高于正常受精组（B组）患者（31.97±4.51）岁，但差异无统计学意义（P>0.05）。不孕年限A组（5.58±3.67）年，明显大于B组（4.76±3.53）年，差异有统计学意义（P<0.05）。A组原发/继发不孕比71/80，B组为458/778，A组原发不孕患者比率（47.01%）高于B组（37.05%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术适应证的构成比差异有统计学意义，A组男性因素比例高于B组（2318% VS 4.53%）。两组体重指数、基础激素（P、E2、T、FSH、P、LH）、Gn用量、Gn天数、HCG日激素水平、取卵术后第二日E2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。取卵日穿刺平均卵泡数A组（13.35±7.60）个，B组（15.15±7.97）个，差异有统计学意义（P<0.05）；平均获卵数两组差异无统计学意义（P>0.05），但平均成熟卵子数A组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），成熟卵率A组低于B组（7963% VS 91.09%，P<0.05）。见表 1。

2.2二分类变量Logistic回归分析单因素分析P<0.05的变量进行二分类变量Logistic回归分析，结果显示变量卵泡数（OR=1.050，95%CI 1.006～1096）、成熟卵数（OR=0.890，95%CI 0.838～0946）、适应证（OR=1.719，95%CI 1.262～2.343）与低受精率事件的发生有相关性（P<0.05）。见表 2。

表1低受精率组与正常受精率组临床及实验室资料比较结果

指标A组B组P周期数1511236-年龄（岁）32.73±4.8431.97±4.520.052a不孕年限（年）5.59±3.684.76±3.530.007a原发/继发不孕71/80458/7780.021b适应证0.000c女方因素113（74.83%）1137（91.99%） 男方因素35（23.17%）56（4.53%） 不明原因3（1.98%）43（3.48%） 体重指数20.85±4.5221.13±4.490.469a窦卵泡数10.87±5.8011.50±5.900.211aGn总量25.59±12.9125.59±11.000.995aGn天数10.39±2.6910.91±4.000.126a基础激素 P（ng/ml）0.70±0.920.75±1.890.583aE2（pg/ml）46.69±26.8347.15±27.770.844aT（nmol/L）31.55±15.7833.27±15.560.223aFSH（miu/ml）7.37±3.387.14±2.650.436aLH（miu/ml）4.13±2.204.28±3.290.584aPRL （nmol/L）14.52±8.7814.10±9.710.618aFSH/LH2.11±1.212.04±1.060.461aHCG日激素 P（ng/ml）0.99±0.501.08±0.880.205aE2（pg/ml）2734.38±1674.422955.00±1868.840.171aLH（miu/ml）4.92±14.382.82±6.210.083aFSH（miu/ml）17.87±6.9916.77±6.530.054a卵泡≥14 mmendprint

平均E2（pg/ml）371.09±198.33375.52±226.140.827a排卵第二天E2（pg/ml）871.69±552.47881.89±599.540.843a卵泡数（个）13.36±7.6015.15±7.970.009a卵子数（个）10.67±6.6711.71±6.590.066a成熟卵数（个）8.50±5.8410.67±6.160.000a成熟卵/未成熟卵13 190/12891283/3280.000b注：A组包括完全不受精5个周期，低受精率已行早期补救115个周期，晚期补救1个周期，未干预30个周期。女方因素包括：输卵管因素、子宫内膜因素、卵巢因素。a：t检验；b：卡方检验；c：非参数秩和检验。

表2二分类变量Logistic回归模型分析结果

变量偏回归系数标准误Wald χ2值POR95%CI不孕年限0.0390.0232.8600.0911.0400.994～1.089原发/继发不孕-0.2700.1812.2230.1360.7640.536～1.089适应证0.5420.15811.7890.0011.7191.262～2.343卵泡数0.0490.0225.0140.0251.0501.006～1.096成熟卵数-0.1160.03114.1030.0000.8900.838～0.946常量-2.3780.33749.6590.0000.093-注：低受精率赋值：1；正常受精率赋值：0；原发不孕赋值：0；继发不孕赋值：1；适应证中女方因素赋值：1；男方因素赋值：2；不明原因赋值：3。 纳入标准：0.05；排除标准：0.10；切割值：0.50。

3讨论在IVFET治疗中不可避免低受精率事件的发生，国内外生殖治疗中心均有报道，其发生率约为10%[1]。本研究回顾性分析1387个周期中低受精发生率为10.89%（151/1387），与已报道数据相符。通过比较低受精率组与正常受精率组临床实验室资料显示，不孕年限、原发/继发不孕、适应证、卵泡数、成熟卵数差异有统计学意义。二分类变量Logistic回归分析时，变量适应证与低受精率事件的发生有显著的相关性（OR=1.719，95%CI 1.262～2343），男性因素及不明原因是低受精率事件发生的危险因素，其次是卵泡数（OR=1.050，95%CI 1006～1096）和成熟卵数（OR=0.890，95%CI 0.838～0946），周期取卵泡数多会增加低受精率事件发生的风险，而成熟卵数多则降低其发生的风险。

年龄是影响IVFET治疗的明确性因素，已得到广泛认可。随着女性年龄的增加尤其年龄>35岁，卵巢储备功能下降，卵子非整倍体发生率的增加都可能导致受精率低下[3，4]。卵子质量的参数如：卵母细胞直径、细胞质直径、透明带的厚度均与患者年龄有着显著的相关性[5]，随着年龄的增加，卵子质量呈下降趋势。本次研究两组患者年龄差异无统计学意义，可能与两组患者平均年龄（32.05岁）偏轻，并且已排除取卵周期未获卵及获卵但未有成熟卵的周期有关，而二者情况均易出现在高龄患者。

本研究显示适应证中男性因素及不明原因不孕是低受精率事件发生的高危因素。精子形态、数量及功能是影响受精的关键因素，朱元等人[6]对2429个周期行多因素Logistic逐步回归分析显示，精子正常形态、精子浓度与受精失败相关。Sifer等[7]研究也表明a级精子比例<5%时受精能力明显下降。在不明原因不孕中，Liu[8]发现约有41%的患者精子功能出现异常，精子无法与透明带结合或者存在透明带诱发顶体反应缺陷，顶体反应是受体介导的细胞胞吐过程，包括精子浆膜和顶体外膜融合，顶体酶释放，是精子获得受精能力的关键。因此，此类患者行常规IVFET治疗时常表现出受精率低下。Tulay Irez对33例男性继发不孕和41例原发不孕的精子进行精子低渗肿胀试验比较，发现原发不孕和继发不孕精子有显著的区别，并得出结论认为对于精子形态正常的不明原因不孕的患者，精子低渗肿胀试验可以对低受精率提供参考[9]。在低受精率组女性的不孕年限长于正常受精率组，原发不孕的比例也高于正常受精组，虽然在二分类变量Logistic回归分析中无相关性（P>0.05），但很多研究表明原发不孕患者常伴有染色体的异常，从而导致受精率低下。丁卫等人[10]研究不明原因原发不孕患者宫腔内人工授精失败后行IVFET治疗有约20%完全不受精的可能，但行补救ICSI可以获得较高的受精率，以此推断不明原因原发不孕患者可能存在卵母细胞不成熟，在体外培养时间延长，卵膜及透明带变韧或者精卵结合障碍。

二分类Logistic回归分析显示卵泡数增加及成熟卵数的减少会增加低受精率发生的风险，这提示在促排卵过程中卵泡发育及成熟不同步。卵母细胞的成熟主要包括细胞核成熟和细胞质成熟。卵细胞与透明带间出现间隙，第一极体形成代表核成熟到达MⅡ期，并且还需胞浆成熟即完成蛋白质磷酸化和去磷酸化以及细胞质中细胞器的重排，才具有完成受精的能力[11]。在超促排卵过程中药物的使用不当，患者对促排卵药物反应性过低或过高，都有可能导致卵泡发育不同步。因此，在行辅助生殖技术促排卵治疗时，应根据患者对药物的反应情况及时调整药物及用量。参考文献[1] Mahutte NG，Arici A.Failed fertilization： is it predictable？[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2003，15（3）：211218.

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（收稿日期：2015-07-28修回日期：2015-12-29）

（编辑：潘明志）

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