双重抗血小板聚集及扩容治疗对穿支动脉病变型脑梗死的疗效观察

刘　聪　杨玉峰　侯玉琴　李　昕

1)河南安阳地区医院　安阳　455000　2)郑州大学第二附属医院　郑州　450014



双重抗血小板聚集及扩容治疗对穿支动脉病变型脑梗死的疗效观察

刘聪1)杨玉峰1)侯玉琴1)李昕2)

1)河南安阳地区医院安阳4550002)郑州大学第二附属医院郑州450014

【摘要】目的探讨双重抗血小板聚集及扩容治疗对穿支动脉病变型脑梗死的临床疗效。方法 采用随机数字表法，将90例穿支动脉型脑梗死患者随机分为3组，对照组、双抗组、双抗+扩容组各30例，疗程 14 d，随访3个月。对照组给予常规药物治疗，双抗组在上述常规治疗的基础上联合氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，双抗+扩容组则除上述常规及双抗治疗外加用羟乙基淀粉扩容治疗。于治疗前及治疗后14 d、3个月，按照美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)对3组进行神经功能缺损程度评定，并用Barthel指数 (BI)评分评定3组治疗前及治疗后14 d、3个月的日常生活能力，比较3组临床疗效。结果与治疗前相比，治疗后7 d内常规治疗组42%出现病情加重，双抗组加重者占20%，双抗+扩容组加重2%，显著低于对照组。与治疗前对比，3组治疗14 d、3个月的NIHSS评分均有下降，但双抗+扩容组优于其他2组(P<0.05)。3组患者治疗后3个月与14 d相比，BI评分均有所改善，但双抗+扩容组改善更明显(P<0.05)。结论双重抗血小板聚集及扩容治疗可减少穿支动脉病变型脑梗死的进展加重，显著改善急性期的神经功能缺损及远期预后。

【关键词】脑梗死；双重抗血小板聚集；扩容治疗；穿支动脉病变

脑梗死危害严重，对其发病机制及其治疗的研究成为热点。2011年中国缺血性卒中亚型(CISS)分型第一次把病因及发病机制列入分型中，临床得到广泛应用。CISS分型包括大动脉粥硬化型、心源性卒中型、穿支动脉疾病、其他病因和病因不明型[1]，提出了穿支动脉疾病的概念及特点。穿支动脉病变是指位于穿支动脉供血区域的急性孤立梗死病灶，病因可为临近动脉开口处的动脉粥样硬化斑块蔓延阻塞血管，或穿支动脉本身的脂质透明样变性所致，其载体动脉无动脉粥样硬化病变及任何程度的狭窄，符合以上条件的梗死才考虑为穿支动脉疾病[1-2]。研究发现[3]，穿支动脉病变导致的脑梗死早期运动障碍加重较多见，神经功能预后较差。尽管早期采用抗血小板聚集、活血化瘀药物、抗自由基药物治疗，临床加重的病人亦不在少数。我们对穿支动脉病变型脑梗死在神经内科传统治疗的基础上，使用双重抗血小板聚集及扩容治疗，可显著减少梗死的进展，改善神经功能缺损症状，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取 2012-07—2015-04我院穿支动脉病变型脑梗死患者90例，均符合入选标准，入院后24 h内行头颅MRI+MRA+DWI检查、颈部血管彩超、颅脑彩超检查等证实符合CISS分型中的穿支动脉疾病标准[1]：(1)与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区(无论梗死灶大小)的急性孤立梗死病灶；(2)载体动脉无粥样硬化斑块(HR-MRI)或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄<50%的粥样硬化斑块，也归到此类。(3)排除有心源性栓塞证据者；(4)排除其他病因。男46例，女44例，年龄35～85岁。

1.2方法 采用随机数字表法将90例穿支动脉型脑梗死患者随机分为对照组、双抗组、双抗+扩容组各 30 例，3组年龄、性别及神经功能缺损评分差异无统计学意义(P>0.05)。凡符合标准均在发病2 d内治疗，对照组口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d；调节血脂(口服阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d)、清除自由基 (依达拉奉注射液30 mg 静滴，2次/d)、活血化瘀(疏血通注射液6 mL静滴，1次/d)，控制血糖，控制并发症。双抗组在对照组治疗的基础上联合氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗(使用方法：最近未应用过氢氯吡格雷片进行脑血管病预防的病人给予首次剂量300 mg嚼服负荷量治疗，以后每日75 mg口服；最近一直应用氢氯吡格雷片进行脑血管预防治疗的病人首次剂量不加量，以每日75 mg口服继续治疗)。双抗+扩容组在双抗组治疗的基础上加用扩容药物(羟乙基淀粉500 mL静滴，1次/d)治疗。

1.3观察指标(1)于治疗前、治疗后14 d、3个月分别采用NIHSS评分评定神经功能缺损程度，同时采用Barthel指数(BI)评定患者的日常生活活动能力。(2)治疗前后监测血常规、尿常规、血糖、血脂、凝血功能、肝肾功能、心电图及血压变化，记录各种与治疗相关的不良反应。

2结果

2.1NIHSS评分见表1。3组治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，双抗组14 d、3个月NIHSS评分下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)；双抗+扩容组治疗后14 d、3个月与其他2组相比，NIHSS评分改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

组 别治疗前治疗后14d治疗后3个月对照组8.47±2.015.70±2.054.70±2.05双抗组9.30±1.674.67±2.15*3.63±2.17*双抗+扩容组9.30±1.743.60±1.30#2.60±1.30#

注：与对照组相比，*P<0.05；与对照组及双抗组相比，#P<0.05

2.2BI评分见表2。3组治疗后14 d BI评分显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；3组3个月后BI评分较治疗后14 d均有所改善，与其他2组相比，双抗+扩容组改善更明显(P<0.05)。

组 别治疗前治疗后14d治疗后3个月对照组38.30±2.4540.33±2.52*55.20±2.57*双抗组38.60±2.1145.60±2.11*60.53±2.03*双抗+扩容组38.44±2.0355.53±1.50*#76.47±1.59*#

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组及双抗组相比，#P<0.05

2.33组实验室指标的变化及不良反应比较 3组治疗前后血尿常规、血糖、血脂及肝肾功能均无明显异常，其中2例在输注羟乙基淀粉时因自行调节输液速度，输注过快发生心慌、胸闷症状，减慢滴速后恢复正常，双抗治疗的60例患者中8例输液针刺处出现青紫色瘀斑，余未见其他明显不良反应。

3讨论

穿支动脉疾病 (penetrating artery disease，PAD)早在20世纪就已提出，但当时未引起足够重视。近年来，我国学者将其作为CISS亚型中的一种类型，得到多数学者重视，成为研究热点。研究证实[4]，PAD 是除大动脉闭塞性病变和小血管病变外大脑半球和脑干梗死的主要类型之一。穿支动脉发生病变时可表现为内囊或脑桥区的频繁TIA发作，致使部分患者最终发展为脑梗死，其机制可能为主干动脉斑块尚未完全堵塞穿支，导致穿支低灌注，从而出现上述症状。文献[5]报道，脑梗死患者中约1/3患者为穿支动脉病变型脑梗死，且与进展性运动障碍关系密切。分析出现进展性运动障碍的原因，有学者认为，穿支动脉是终末动脉，侧支循环差，穿支动脉入口处动脉粥样硬化斑块破裂、进展及血栓扩大均可导致病情进展或加重，进一步研究证实了低灌注机制可能参与其中[6]。通过分析上述穿支动脉疾病导致运动障碍加重的机制，认为强化抗栓治疗、改善血液灌注可能阻止其病情的进展，改善预后。已有研究表明双重抗血小板聚集治疗对进展性脑梗死有更好的疗效[7]。

本研究发现，穿支动脉病变型脑梗死常规治疗组7 d内42%的病人出现病情加重，联合抗血小板聚集可减少加重的病人(双抗组加重占20%)，联合抗血小板聚集及扩容治疗后加重仅2%，显著低于对照组。与对照组相比，双抗组在14 d、3个月NIHSS评分、BI评分均有改善，说明联合抗血小板药物(阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片)可改善脑梗死患者的神经功能缺损、改善预后。而在联合抗血小板药物治疗的基础上加用扩容药物(羟乙基淀粉)治疗后，NIHSS评分、BI评分14 d 和3个月均明显优于其他2组，说明强化抗栓联合扩容治疗可更有效改善神经功能缺损程度，提高患者日常生活自理能力，治疗后14 d即可有显著差异，治疗后3个月效果更加显著，说明其不仅在急性期有较好的治疗作用，可显著改善脑梗死患者急性期的神经功能缺损症状，且可以促进其远期神经功能恢复，降低致残水平。只有少数患者出现青紫色瘀斑、输液过快导致的胸闷不适，未见其他明显的不良反应，说明安全性较好。

本研究提示，穿支动脉梗死易导致运动障碍加重，穿支动脉口血栓的进一步扩大、低灌注等机制可能参与其中，早期对其强化抗血小板聚集及扩容改善灌注治疗，可改善神经功能缺损程度，降低患者致残水平，这也为进展性脑梗死早期干预及治疗方案选择提供更多参考依据。

4参考文献

[1]Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J].Front Neurol，2011，2(1)：6.

[2]张震中，梁晓鹰，姚华.尤瑞克林治疗穿支动脉病变型脑梗死的临床疗效观察[J].中风与神经疾病杂志，2013，30(7)：609-611.

[3]徐海芳，录海斌，李时光.分支动脉粥样硬化患者进展性脑梗死的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(9)：106-107.

[4]Klein IF，Lavallre PC，Mazishi M，et al. Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions： a high resolution MRI study[J]. Stroke，2010，41(7)：1 405-1 409.

[5]Steinke W，Ley SC. Lacunar stroke is the major cause of progressive motor deficits[J]. Stroke，2002，33(6)：1 510-1 516.

[6]陈德鹏.尤瑞克林联合羟乙基淀粉治疗进展性脑梗死疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(5)：46-47.

[7]闫丙川，王明科，郑春玲，等.双联抗血小板聚集联合强化降脂治疗进展性脑梗死临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(19)：66-67.

(收稿2015-01-25)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)03-0058-02