丝路区域医院临床路径的研究和实践

刘元铃（第三军医大学西南医院医教部　重庆　400038）

丝路区域医院临床路径的研究和实践

刘元铃（第三军医大学西南医院医教部重庆400038）

当前，临床路径正在国内进行试点，各级卫生行政部门和医疗机构高度重视试点工作，利用临床路径提高医疗效率、改善医疗质量、控制不合理医疗费用已成为医疗管理者的共识。研究通过分析评价临床路径的实施效果，希望医院建立临床路径效果的评价模型，促进医院对临床路径实施过程进行监控，及时发现问题，提出改进措施和建议，为卫生行政部门系统全面分析评估临床路径试点工作效果提供数据参考。综述了临床路径的概念、发展演变和实施步骤；探讨分析了实施临床路径对医疗质量管理的意义；结合当地医院工作实践讨论了推行临床路径管理的难点和重点问题，提出了如何顺利开展临床路径管理工作的思路和建议。

临床路径；医疗质量；管理

临床路径（Cl inical Pathway，CP）不是纯技术性的诊疗路径，首先是医院与医保公司围绕定额付费相互博弈的产物。经过多年的研究和发展，应用的医院越来越多，在某些学科，病种也逐步成熟，学术界关于临床路径的研究和实践方兴未艾，也受到人们的重视。作为一种新的医院管理模式，临床路径可以合理有效地利用有限的医疗资源，改善医疗质量，提高医疗服务水平，增加患者满意度。本文既说明了临床路径开展的全过程和效果评价情况，讨论了临床路径对医疗质量管理的意义，同时也对临床路径在执行过程中的难点进行了剖析。

一、推行临床路径的必要性

多年以来，“看病难、看病贵”问题成为大家公认的民生问题之一。看病的花费过高依然困扰着我国公众，在诸多问题中提及率达到了67.3％，显著高于其他方面。医药费用里的水分很大程度上是与医疗卫生市场化的经济利益导向有关。只有规范医疗行为，在保障医疗质量的同时虚高的医药费用被挤掉了，患者的利益得到保护，医院的社会形象得到维护，才能实现医院可持续发展。 正反两方面的事实说明，推行临床路径已成为社会公众对我们医院的一个迫切的期望和要求。我国新医改方案有关规范医疗行为的要求，进一步从政策层面肯定了推行临床路径的必要性。

二、临床路径的基本问题的针对性

临床路径是针对“临床医疗行为过度随意性怪圈”的克星。只有抓住这个关键针对性，才能够促进临床路径的全方位发展。临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，限制个人主观的不规范行为，减少医生临床处理的随意性，切断“怪圈”的链条。当然，临床路径并不是解决所有问题的灵丹妙药，因为它解决不了医疗环境因素中的利益驱动和（或）利益分配的趋利导向性。

三、临床路径逐步发展成为规范医疗技术

临床路径发展成为一种路线图，它就包含了更加深厚、更加丰富的内涵和功能：一是按病种规定的循证实践的技术标准和医疗服务的行为规范；二是医疗服务的程序化；三是医疗流程管理的规格化；四是医学模式的转化；五是医疗管理模式的创新。

四、临床路径的构成要素

（1）病种/病例评估；（2）医嘱类诊疗护理项目；（3）非医嘱类医疗服务项目；（4）《知情同意/合作议定书》等医患沟通；（5）健康教育；（6）变异监测记录。临床路径文本的宗旨在于规范医护人员尽职尽责的医疗行为。是管理者强加于被管理者（医护人员）的工作模式，是医护人员应熟练掌握的职业操守。包括主任医师职责、主治医师及医师组职责、住院医师职责、个案管理者职责、护士职责等。

五、临床路径的本质

在临床路径的发展中，逐步形成了五个内涵和功能的有机结合，就是对新的医学模式和先进、科学的医疗服务理念与方法的整合。包括：（1）病种/病例医疗目标管理；（2）生物、心理、社会医学模式；（3）循证医学临床实践；（4）临床医疗服务质量的实时质量控制；（5）管理型医疗照顾——个案病例医疗管理模式与个性化、人性化医疗管理模式。

六、丝路区域制订临床路径的原则

制订临床路径，首先要选择病种，应由少到多、由简单到比较复杂、由单病种到需要划分病例类型的病种，分期分批地选择病种。选择哪些病种和选择多少病种与临床路径的覆盖面直接有关。应该选择常见多发病，并逐步扩大病种选择范围，以使临床路径覆盖面逐步扩大，否则，如果覆盖面太小就失去了推行临床路径的意义。以临床医师为主导，与相关科室、相关专业、医护药剂有关人员之间的协调、协同和共识。

七、实施临床路径对医疗质量管理的意义

临床路径按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程，减少不必要、不合理的诊疗行为；而且还可合理规定诊疗活动应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。在提倡高效的、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间实现并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用；通过使用病人版的临床路径，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患者能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断的提高。

八、临床路径在我国的推广应用现状和展望

推行临床路径需要有一个过程，从目前的实际情况来看不同医院处于以下三个不同发展台阶。处于第一个台阶的特征：一是对推行临床路径有所认识，二是已选定几个科室搞试点，但病种较少，覆盖面很小，进展迟缓。三是有的医院虽然搞得病种不少，也取得了显著效果，但未经循证实践研究，四是临床路径文本十分简单，主要是在降低单病种收费方面进行了初步研究和试行。酒钢医院处于发展的第一台阶。达到第二个台阶的主要特征：一是认真地进行了循证实践研究，在此基础上，临床路径文本的制订达到了较高的水平；二是能够全面实施，并进行变异分析和持续改进；三是病种选择和覆盖面达到一定程度，或者正在不断有计划地增加和扩展。第三个台阶的特征主要是能够实现临床路径五个内涵和功能的要求，其中最主要的特征就是真正建立了管理型医疗模式。达到二、三阶段需要实现网络信息化，我国还缺乏完善的临床路径管理系统软件。

九、存在的问题及思考和建议

我国医院的质量管理长期以来忽视了过程控制，没有可供借鉴的全面质量标准，医院医疗质量管理多停留在“等级评定”的目标管理上。或者片面地将医院质量管理理解为减少医疗纠纷、做好医疗安全工作，多出科研成果、完成高精尖技术等指标上，而未树立标准化、规范化、系统化的现代质量管理理念。实现观念的转变必须通过对管理者和医院全员的培训，针对不同人群重点加强培训，变被动适应为主动改革。临床路径管理重点人群是临床医生，病种路径的制定是关键，难点在执行，持续改进是闪光点，应在这些节点上下工夫。为了提高管理效率，降低成本，减轻临床工作人员负担，需加快信息化研发，应用工作流技术为临床提供临床路径管理支撑平台，解决目前影响医院开展临床路径管理的瓶颈问题。为临床提供临床路径管理支撑平台，解决目前影响医院开展临床路径管理的瓶颈问题。各医院还应结合自身实际建立有效奖惩机制，院长负责，动员全院力量，激发强势科室和权威专家的积极性也是开展好临床路径管理工作的成功经验。［1-5］

［1］邓世洲，王秀民.临床路径实施的难点与对策［J］.解放军医院管理杂志，2013，6（3）87

［2］庞娟.北京大学肿瘤医院临床路径系统建设历程［J］.中华医院管理杂志，2014，9（3）84

［3］杨婷，朱洁，方孝梅.临床路径病案的可视化管理［J］.医学与哲学，2014，（3）89

［4］曹慕慧.临床路径实施过程中的变异及其对策的探讨［J］.中国病案，2015，11（3）77

［5］刘潇，马谢民.国内外临床路径应用研究进展［J］.中国卫生事业管理，2015，3（8）89