老年急性冠状动脉综合征冠状动脉支架内再狭窄与非再狭窄患者脂蛋白a、尿微量白蛋白分析

张世阳,赵旭兰*,梁　芳，范亚坤，杨　磊，吕新湖(.河北省石家庄市第一医院老年病三科，河北 石家庄 0500；.河北省石家庄市第一医院神经外三科，河北 石家庄 0500；.河北省石家庄市第一医院心内一科，河北 石家庄 0500)



·论著·

老年急性冠状动脉综合征冠状动脉支架内再狭窄与非再狭窄患者脂蛋白a、尿微量白蛋白分析

张世阳1,赵旭兰1*,梁芳1，范亚坤1，杨磊2，吕新湖3(1.河北省石家庄市第一医院老年病三科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院神经外三科，河北 石家庄 050011；3.河北省石家庄市第一医院心内一科，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的探讨血清脂蛋白a、尿微量白蛋白水平与老年急性冠状动脉综合征患者支架内再狭窄的联系。方法回顾性分析行冠状动脉药物涂层支架植入术并于术后6~15个月行冠状动脉造影随访的189例老年急性冠状动脉综合征患者的临床资料。以支架远端正常血管为参照，支架内或支架后5 mm范围狭窄程度>50%为支架内再狭窄，根据有无再狭窄将患者分为再狭窄组31例和非再狭窄组158 例，比较2组脂蛋白a、尿微量白蛋白水平。结果再狭窄组脂蛋白a、尿微量白蛋白水平明显高于非再狭窄组，差异有统计学意义(P<0.01)。Logistic回归结果显示，脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠状动脉再狭窄的危险因素。结论脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠状动脉支架内再狭窄危险因素。

[关键词]急性冠状动脉综合征;脂蛋白(A);白蛋白类

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.017

急性冠状动脉综合征是多种危险因素、多病因疾病，除了高血压、吸烟等传统危险因素，脂蛋白a、尿微量白蛋白等非传统危险因素越来越被人们所重视。脂蛋白a的血清浓度主要是由遗传基因决定的[1]。有研究表明脂蛋白a和尿微量白蛋白是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的危险因素，且血清脂蛋白和尿微量白蛋白水平与冠状动脉病变严重程度呈正相关[2-3]。经皮冠状动脉介入治疗目前已成为急性冠状动脉综合征最主要的血运重建策略，尽管药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄的发生率从17%~32%下降到10%左右[4]，但术后再狭窄仍然限制了其获益。本研究旨在探讨冠状动脉支架术后支架内再狭窄与脂蛋白a、尿微量白蛋白之间的相关性。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2009年1月—2015年6月在我院行冠状动脉药物涂层支架植入术且术后6~15个月后行冠状动脉造影随访的189例老年急性冠状动脉综合征患者的临床资料，男性116例，女性73例，年龄60~85岁，平均(72.7±10.5)岁。排除标准：①泌尿系统疾病(肾炎，肾病综合征，泌尿系感染)；②血液系统疾病或肿瘤，进展性肝肾衰竭，其他心脏病如风湿性心脏病、心肌病、心包炎；③各种原因引起的有症状的心功能不全；④严重心律失常，脑血管意外，自身免疫性疾病，肿瘤性疾病等。根据复诊时冠状动脉造影结果分为支架内再狭窄组和无再狭窄组。再狭窄组31例，男性21例，女性10例，平均年龄(73.5±6.3)岁，并发高血压20例，并发糖尿病3例，有吸烟史6例。非再狭窄组158例，男性95例，女性63例，平均年龄(72.3±7.2)岁，并发高血压105例，并发糖尿病16例，有吸烟史35例。2组性别、年龄、并发症等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法按美国心脏病学学院/美国心脏学会冠状动脉造影指南，采用Judkin法进行冠状动脉造影，经桡动脉或者股动脉途径进行。冠状动脉支架内再狭窄指的是以支架远端正常血管为参照，支架内或支架后5 mm范围内血管管腔狭窄程度>50%[5]。所有患者均于入院第2天取晨尿5 mL采用免疫比浊法测定尿中白蛋白，白蛋白>200 mg/L为大量白蛋白，20~200 mg/L为微量白蛋白尿阳性，<20 mg/L为阴性。入院第2天清晨空腹12 h卧位抽取肘静脉血测定血脂及血糖等其他生化指标。选择德国罗氏Modular全自动生化分析仪，采用氧化酶法检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白a水平。

1.3统计学方法应用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；危险因素分析采用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组脂蛋白a、尿微量白蛋白比较再狭窄组脂蛋白a、尿微量白蛋白水平明显高于非再狭窄组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　2组脂蛋白a、尿微量白蛋白比较　(±s，mg/L)

表1　2组脂蛋白a、尿微量白蛋白比较　(±s，mg/L)

组别例数脂蛋白a尿微量白蛋白再狭窄组 31275.00±33.4677.34±17.31非再狭窄组158187.00±46.6740.68±14.25t 9.99612.624P 0.0000.000

2.2Logistic多因素回归分析以冠状动脉支架内再狭窄(再狭窄=1，非再狭窄=0)为因变量，以脂蛋白a(连续变量)、尿微量白蛋白(连续变量)测定值为自变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示，脂蛋白a、尿微量白蛋白是冠状动脉支架内再狭窄的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2　再狭窄相关因素的Logistic多因素回归分析

3讨论

急性冠状动脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛，是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。多年研究证实，冠状动脉粥样斑块的破裂及其继发的血小板黏附、聚焦、血栓形成及血管痉挛是其主要发病机制[6]。目前心血管疾病已成为我国第一大死亡原因。我国每年死于心血管疾病的患者可达 350 万例，占总死亡原因的41%，心血管疾病在所有疾病中排第1位[7]。自金属支架应用于介入治疗冠心病冠状动脉狭窄以来，大大降低了急性冠状动脉综合征患者的病死率，提高了心血管患者生活质量，改善了患者预后。但是与此同时支架内再狭窄也一直困扰患者和医生，影响心血管患者介入治疗的疗效及预后[8]。因此，人们对支架术后再狭窄危险因素越来越重视，相关研究越来越多，从而为冠状动脉支架术后再狭窄的预测及预防提供依据。近年来，有关冠心病行经皮冠状动脉介入治疗手术患者支架内再狭窄的危险因素研究逐渐增多。目前比较认同的冠状动脉支架内再狭窄的主要发病机制是血管中层平滑肌迁移和增殖，导致内膜增生及狭窄。但目前对于急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架植入术后发生支架再狭窄的危险因素分析仍然未获得明确统一的结论，支架术后再狭窄的危险因素与冠心病的危险因素并不完全相同，冠状动脉支架术后发生再狭窄是一个非常复杂的病理生理过程，多种因素均可能导致支架内再次发生狭窄。

尿微量白蛋白检测对肾脏疾病、高血压、心血管疾病的早期诊断、治疗及预防有重要作用，对健康人查体也有十分重要的意义[9]。除了已知的高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等传统危险因素，尿微量白蛋白已成为急性冠状动脉综合征存在及严重程度的独立危险因素，与是否并发糖尿病无关[10]。有研究表明非糖尿病急性心肌梗死患者尿微量白蛋白水平与冠状动脉病变范围及严重程度呈正相关。对稳定型心绞痛或怀疑冠心病患者，已有研究证实尿微量白蛋白水平与冠状动脉狭窄程度显著相关[11]。国内相关研究较少。本研究结果显示，支架内再狭窄组尿微量白蛋白水平明显高于非再狭窄组(P<0.01)，且尿微量白蛋白是支架内再狭窄的危险因素(P<0.05)。其具体机制不明，可能机制为：心血管很多危险因素是通过血管内皮功能损害而实现的，动脉功能异常的第一步往往表现在血管内皮功能损害上。尿微量白蛋白是冠心病患者血管炎症反应的敏感预测因子，是内皮功能障碍标志，而内皮功能障碍是冠状动脉粥样硬化进展危险因素，已有研究表明内皮功能障碍是冠心病及许多远期冠心病不良事件的预测因子。尿微量白蛋白也是冠心病发病率和病死率的预测因子。临床工作中应更加重视尿微量白蛋白水平的监测，从而为冠状动脉支架内再狭窄预测及预防提供指导。

近年研究表明，脂蛋白a与冠心病具有因果关系，是冠心病的独立危险因素[12]，脂蛋白a水平高低与冠状动脉病变支数和狭窄程度相关[13]。这与其结构及代谢有关，它由低密度脂蛋白胆固醇颗粒与一分子的载脂蛋白a以二硫键结合在一起。脂蛋白a本就是斑块脂质成分，且能比低密度脂蛋白胆固醇更有效存留在内膜内，脂蛋白a促泡沫细胞形成，并促进局部慢性的炎性反应。经氧化磷酸化修饰后的脂蛋白a对血管内皮细胞的损伤作用会更强大。另外，脂蛋白a在基因组成和氨基酸序列上与纤溶酶原相似，能破坏纤溶系统平衡，具有很强的促血栓形成作用，并促进动脉硬化进展，最终导致冠状动脉支架内再狭窄形成。近年来有关脂蛋白a预测冠状动脉支架再狭窄研究越来越多，从而为预测冠心病患者严重程度及预后提供了依据。本研究结果显示，再狭窄组血清脂蛋白a水平明显高于非再狭窄组(P<0.01)，且脂蛋白a水平是支架内再狭窄的危险因素(P<0.05)。有研究表明运动或体力活动可能降低脂蛋白a水平，一些药物(如烟酸、阿司匹林等)也可降低脂蛋白a水平[14]。但也有研究表明降低脂蛋白a水平是把双刃剑，降低脂蛋白a水平可改善急性冠状动脉综合征患者动脉粥样硬化及降低支架术后再狭窄危险性，同时会导致其他原因的病死率升高如癌症[15]。

老年急性冠状动脉综合征患者对冠状动脉造影等有创检查接受性差，冠状动脉支架术后大多不愿再接受冠状动脉造影复查，故发现无创、有效的支架再狭窄预测指标尤为重要。尿微量白蛋白提示患者心脏微循环受损和内皮功能障碍，既是急性冠状动脉综合征早期存在的重要标志，也表明患者病情存在进展的危险[16]。本研究中尿微量白蛋白、脂蛋白a同为冠状动脉支架术后支架再狭窄的危险因素，且2项检查无创、简便易行。

总之，对老年急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架术后进行尿微量白蛋白及脂蛋白a筛查，有助于对再狭窄的预测判断和对阳性患者进行药物干预，从而有助于改善患者预后。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]R542.2

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)02-0191-03

通讯作者*。E-mail：wwwqmmm@163.com

[作者简介]张世阳(1981-)，女，河北衡水人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事老年心血管疾病诊治研究。

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20090192)

[收稿日期]2015-12-01；[修回日期]2015-12-15