医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择

张晓杰

（上海行政学院社会学教研部，上海 200233）

医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择

张晓杰

（上海行政学院社会学教研部，上海 200233）

破解养老难题的关键是创新养老模式，改变养老和医疗的双轨分离状态，整合资源，提供一体化的养护服务，这既符合健康养老需求，同时也是发达国家养老服务供给改革和政策创新的普遍趋势。当前我国医养结合养老创新在服务内容与体系、服务实施主体、服务费用支付模式和服务从业人员等方面亟待突破以下瓶颈：服务序列未形成、服务供给部门壁垒未打破、支付保障体系尚无统一规划、服务所需的人力资源匮乏等等。要突破上述瓶颈需以政策创新对医养结合改革进行支持、引导与监管，包括医养结合的梯度服务序列政策、跨部门协作策略、探索性的长期护理保险覆盖政策、所需人力资源储备政策等等。

医养结合；养老创新；改革；政策

医护服务是健康养老面对的关键性问题，能否有效获得基本养老保障以及高质量的医疗保障服务资源，已成为影响老年人选择养老方式的重要因素。当前提出医养结合养老服务创新既符合实际需求又有助于基本养老服务体系建设，是一种养老服务创新形式。2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，其中明确提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展”，努力探索医养结合新形式，这回应了当下养老的医疗需求与医养服务结合政策实践的紧迫要求。在这一政策语境下迫切需要深入分析医养结合养老新模式推进中所应具备的条件、可能面临的瓶颈与难题，结合国内外实践经验，探明医养结合创新的政策路径。

一、医养结合养老创新的行动逻辑

医养结合是集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料、无障碍活动为一体的养老模式，其优势在于能够突破一般医疗和养老的分离状态，实现为老年人提供及时、便利、精准的医疗服务，并最终将医疗服务、生活照料服务、健康康复和临终关怀等等整合提供一体化的医养结合服务，从而满足老年人的整体养老需求。因此，医养结合养老创新的逻辑集中体现为两种资源相向而进的连续过程。

1．健康养老需求论

健康老龄化是全球应对老龄化问题的有效举措。这一举措的宗旨是，努力促使老年人在晚年能够保持躯体、心理和社会的完好状态，将疾病或生活不能自理推迟到生命的最后阶段。根据发达国家经验，健康成为了养老的核心问题之一。

当前中国养老的最大难题也是能否实现维持健康体魄的持续性与获取医疗护理的便捷性，老年人将对医疗服务资源产生巨大需求，迫切需要为老年人构建综合的、连续的、适宜的医疗服务。一方面，伴随着老龄化与人口预期寿命延长，对健康维持的保健预防与医护要求越来越迫切。预期寿命的延长并不意味着健康的延长，长寿并不健康的状态在老年人当中较为普遍[1]。根据国家统计局数据，到2014年末，60周岁及以上的人口为2.12亿，占全部人口的15.5%，特别是65周岁及以上的老年人口为1.38亿，占全部人口的10.1%，其中失能老人将近4000万人，完全失能老人约有100万人。第四次国家卫生服务调查报告显示，我国近50%的老年人患有各种慢性病，65岁以上老人耗费了近30%的医疗总费用，老年人消耗的医疗费是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。另一项根据世界银行的预测，预计到2030年，对老年人慢性病负担将增长40%。当期我国人口人均预期寿命是75岁，健康的预期寿命约为68岁，这其中有七年时间老年人将会与疾病相伴。如何保持“健康余命”不仅是老年人的健康需求，也是社会发展的一项指标，成为养老与医疗政策的发展目标之一。因此在养老领域，有效延长老人的自理期，以降低老人陷入失能和失智的风险，这对医疗资源的配置，尤其是提前介入与注重预防等提供相应医疗服务有着广泛的需求；另一方面，由于养老机构风险回避与老年人支付能力限制造成当下需要入住养老机构获得养护照顾的失能失智老人被排斥在养老资源之外，现有养老资源闲置、浪费与不恰当利用现象并存[2]，这直接造成了政府投入的有限养老资源无法精准有效地满足高龄、不能自理和半自理状态老人的照护需求，如何规避这一失配现象，避免逆向选择，充分发挥有限的养老服务资源兜底作用，这不仅仅是靠增加养老机构和养老床位数量便可解决的问题。即便入住到养老机构，由于当前养老机构内部普遍不具有医疗服务的资质，老年人健康养老需求并未得到有效满足，迫切需要医疗和养老服务整合提供。

2．整合照料服务供给论

整合照料服务是强调“针对具有相似需求或问题的群体提供、多方位全面的一套计划详细、实施落实的服务和照料”。[3]这一服务供给模式在以英国为代表的发达国家应用广泛，其具体做法是将输入、提供、服务的管理和组织连接起来，目的是提高养老服务的质量和效率。即由单一组织提供医养结合服务，既可以是配建医疗机构或卫生室的养老机构，也可以说具备养老功能、开展老年护理的医疗机构[4]。这一供给模式是以被照料者为中心，整合基本照料、社区照料和社会照料，提供不间断的、高质量的照料，这需要各机构的联合而不是竞争。

从这个角度来看，医养结合是作为“整合照料”的一种实现形式，将老人的生活照料服务和医疗健康服务这两种最基本的需求进行整合，并将医疗需求置于更重要位置，以期在养老过程中老人可以接受到质优、便捷和可承受的健康医疗服务，从而从整体上提高老年人的养老质量。这里“医”的概念不单指医院等形式的实体机构，而是强调作为一种“医疗服务”的“医”，即能够提供从预防保健到治疗、再到康复护理与临终关怀等内容的医疗护理一体化服务。既包括一部分急性医疗，诸如在养老项目中设置医疗室、急救设施等等，搭建大医院就医的绿色通道，为亟需急救的老人群体在一旦出现紧急状况时能得到及时的救助治疗；同时要开展康复护理服务和健康管理服务，尤其是针对老年人的慢性病管理，以及日常类的健康管理，在社区卫生服务中心构建健康管理档案。而“养”囊括了生活的方方面面，包括生活照护服务、心理服务、文化服务等。两者的结合相对于只提供基本生活服务的养老模式而言有着独特的优势。

此外，整合照料不仅能够保障照料的专业性与服务质量，更为显著的创新是保持照料的无缝隙性和连续性。医养结合，作为整合照料的子概念关注的是横向整合，即健康与社会照料的整合。这一目标要借助组织性整合、功能性整合与专业性整合来实现，既要在各医疗机构与养老机构之间创建网络或策略性联盟，同时在各组织之内或之间的医疗照料专家要形成协同工作或策略性联合的模式。是否有效整合的关键又受制于各种层次组织在理念、规范、组织规则和政策方面的协同一致。在纵向整合上，医养结合也需要构建垂直网络，即在初级照料、次级照料和专业性较强的照料之间形成服务序列。两个维度的整合能有效实现医养结合创新中的服务无缝隙性与连续性，克服当前照料和医疗两部门提供养老服务的碎片化难题，从而提高资源的利用率和服务质量。从这个角度来看，整合照料已成为各个国家卫生和社会照料政策改革的核心组成部分[5]。而医养结合作为我国养老服务体系中的一项改革政策，其迫切性不容置疑。

二、医养结合养老创新面对的瓶颈

医养结合养老政策作为应对深度老龄化挑战的重大举措，是对以基本生活照料为主的传统养老模式的一次深度改革，也是社会政策发展的一个新方向。当前迫切需要逐步突破以下几个方面的制约因素。

1．医养结合养老服务的序列未形成

医养结合的关键在于界定“医”与“养”的服务边界，厘清养老照护和医疗护理的服务项目，并以老人需求变化为核心，形成从“养”到“医”、由“医”转“养”双向互通和转介的服务序列。而我国养老服务发展的重心还在于竭尽全力提高服务资源总量。在快速推进养老设施和养老床位等养老资源总量供给过程中，对于养老群体的服务需求缺乏分类，并未细分养老市场需求，这导致整体上的服务供给内容单一化、服务项目千篇一律。在现有的养老机构入住群体中，多为自理老人，这直接导致服务定位一般集中于生活照料、养生、社交等方面，而对于具有一定医疗服务、专业护理服务的高层次需求较难满足。面对庞大的养老市场，但服务的内容、产品、项目大致趋同、服务层次较低，难以形成互补型养老服务供给序列。医养结合养老机构的医疗服务层次一旦提高，与之伴随的是不断吸引失智失能和患病老人入住，并且能够凭借短时间内缩短医疗期的优势提高养老床位的快速周转，这为养老机构存蓄了庞大的客户资源，从而带动医疗与养老资源的双向互动。尤其是老年人随着身体状况的变化，其照料与医疗需求也是不断变化的。在疾病发生前、疾病治疗过程中、康复中、康复后这一系列阶段需要选择合适的服务场所和差异明显的服务方式，这需要在医院、护理院、养老机构、社区和居家等多种类型“医养结合”服务中建立多层次的、可流动的服务体系，形成互联、互通的服务网络。如当老人服务需求由治疗转为康复、再好转为只需生活照料时、进一步回归家庭和社区休养，或反之，在这一动态的服务转介过程中，要依据医养结合机构一整套的服务序列，严格按照评估办法，逐级提供配套服务，避免医疗资源被健康老人占用而导致需要医护的群体排除在外。

服务序列尚未形成的主要原因是缺乏统一的老年照护需求评估体系，能对老人需求状况进行合理排序，以保证各种服务指标、补贴标准等梯度性政策有效落实。国外发达国家的经验是，组建一支专业的服务团队，以便清楚掌握老人的健康状况，并根据服务需求评估体系有序地制定老人相应的转移方案。另一个影响因素是需要在不同机构间构建畅通的转介渠道，即医院、护理院、养老机构、社区服务机构、社会专业服务机构之间可以相互衔接，这不仅涉及服务序列的构建，更要积极引导医疗改革对医养结合的支撑性作用。

2．医养结合养老服务的部门壁垒未打破

很长一段时间内医疗服务和社会照料存在着政策“碎片化”与管理“部门化”问题，这也是国外整合性照料政策要解决的现实问题。健康养老和医养结合涉及民政、卫生、社保三条主线，而这三条主线呈分立状态，普通养老机构由民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生服务由卫生部门认定和管理，医疗报销由社保部门管理[6]。这将导致医养结合模式受限于制度分设、行业差异、财务分割等等因素影响，使得各部门对种种扶持政策的认识、调整和落实较难协调一致，难以实现政策协同。

从养老服务的决策主体来看，在养老服务需求中医疗需求、护理需求、康复与照料需求同时增加的背景下，养老服务的推进以单一部门精兵突进难以奏效。当前养老服务中存在的民政、卫生、人保三部门制度分设、管理分割、资源分散等现象，必然导致各项服务资源融合不够，服务之间缺乏有效衔接。

从养老服务的具体内容来看，养老服务格局基本由民政部门在主导，提供的养老服务实质是家政服务和基础生活照料，主要依托日间照料中心、居家养老服务社等；卫生部门主要依托老年护理院、家庭病床和家庭医生等提供医疗护理服务。由于较难清晰区分养老服务、生活护理服务和疾病护理服务，以及医保报销政策影响，导致老年护理院承担了大量养老和生活护理服务，运行效率低下。以养老机构为例，民政管的是养老床位、卫生管的是老年护理床位，人保部门主要负责设计医保结算制度，及专业人员的职称序列设计、考核。其中民政管的养老床位大多不能纳入医保结算，很多老人倾向于选择护理床位，造成资源浪费。这导致一系列致力于服务高龄老人居家护理的保障计划，在试点运行过程中提供的服务多限于基础护理方面，类似于家政服务，而计划中的临床护理和上门医疗服务由于缺乏卫生部门的参与，基本难以实现。

上述的政策“碎片化”与管理“部门化”直接导致在养老服务供给中跨部门协作遇阻，难以发挥资源的有效整合。民政部门在养老服务方面推出很多举措，对于养老机构的扶持和补贴较多，但亟需构建精准补贴机制。卫生部门尚未出台带动护理机构发展的积极措施，未承担起相应的管理、监管职能。人保部门的职称序列中对于专业的养老护理员的设计难以解决当前短缺情况，医保结算还不够完善等等问题。医养结合的推进，需要逐步整合三部门之间的优势资源，尤其是医养结合创新要与医疗改革相结合，构建养老、康复与医疗服务的整体性与连续性。

3．医养结合的支付保障体系尚无系统性规划

养老的另一个难题是支付问题，老人的整体收入偏低，尤其是失能、患病、高龄老人支付能力非常有限，即便建成医养结合的养护机构，受制于“支付不起”的因素，还是无法被纳入整个基本养老服务体系中。这导致医养结合养老的有效需求无法实现。有效需求难以实现将会带来一系列后续影响。一方面，目标群体入住量减少直接导致床位闲置或错配，降低了医养结合养老资源的配置效率；另一方面，医养结合特征渐趋弱化，而其功能将会趋于混乱化，甚至转变成“混合型或复合型养老机构”。传统养老机构的入住标准较多关注的是能否支付起费用和老人的健康程度，导致养老资源多被健康老人挤占的现象。相比而言，医养结合养老机构由于医疗护理水平提升，其费用也相应地与之提高，失能和患病老人由于收入有限难以支付费用，必然导致有效需求减少。一旦出现这种情况，医养结合服务机构将迫不得已做出以下选择：要么维持医养结合功能定位，保持供给不变，但直接后果表现为床位闲置，难以持续运营；要么调整医养结合功能定位，减少医养结合床位供给，腾出部分床位以供自理老人使用，或者吸纳健康情况好转的失能、患病老人，最终结果将导致养老机构医养结合特征弱化，退回为功能复合型的养老机构。这两种后续影响，特别是后一种情况，医养结合养老机构迫于摆脱自身存活困境将会改变准入标准，失能和健康状况的标准下调，支付能力将成为重要影响因素[7]。长期如此运营，极易造成医养结合服务模式发生偏离政策初衷，某种程度上再度退回传统机构养老模式。

而直接影响支付能力的是缺少专项用于老年人的长期护理保险费用。当前基本医疗保障体系中并没有针对性老年人健康特点的保障模式。城镇的基本医疗保险能为住院病人提供较高的保障，包括诊疗费、床位费、护理费和药费等大部分由医疗保险系统支付。此外，大多数养老机构并没有内设医疗机构，即便有，也多数没有被纳入医保定点范畴。当前大部分医保基金较难直接与养老机构内设医疗机构进行结算，在护理服务付费上，医保支付只覆盖了老年护理院，养老机构和居家的护理费尚未覆盖。一些城市推行的为数不多的家庭病床式居家照料虽然可以用医保支付，但比例远低于住院医疗，这导致老人的就医趋向于可报销比例高的医疗机构，这也造成一定程度上仅需生活护理和基础医疗的老年人占据了宝贵的住院医疗资源，不仅浪费医疗费用，也加剧了床位紧张程度。

因此，医养结合的支付保障体系的缺失，将直接影响医养结合养老服务模式的可持续运营。医保支付方式与各梯度服务未能实现有序对接，“医养结合”的费用支付模式尚未有详细的设计方案，这将导致“医养结合”的改革进程受阻。

4．医养结合服务所需的人力资源匮乏

养老服务质量是制约养老服务业发展的最大问题，养老服务护理队伍是其关键的制约因素。专业护理人员本身较为缺乏，同时又面临着医养结合过程中不适应的状态，即要转向康复和长期护理，涉及健康管理层面的一系列内容而这个领域恰是目前医疗的非主流领域。老年护理需要特殊护理知识，这需要养老护理人员接受规范化的培训。此外养老从业人员人才短缺、待遇与层次较低影响着从业人员的积极性。

无论是养老院内设医疗机构，还是部分一、二级医院转型为护理机构，具有行医资格的医师、专业护士和专业护理人员都严重短缺。一方面现有医生和专业护理人员资源有限，又面临着部分流失问题；另一方面养老院内医护人员的收入往往通过养老院的收入来弥补，医务人员的收入远低于其他专业医疗机构，造成了养老院招人困难，“医养结合”所需的医师和护理人员更为紧缺。

造成上述从业人员窘境的原因，一方面是现有的大专院校尚未设置老年医疗护理专业，与之相关的专业课程与培训技能也比较缺乏，这导致老年医护行业的人力资源严重不足；另一方面是缺乏鼓励从事老年人医疗护理服务的相关政策。亟待出台对老年医护从业人员的职业资格认证、职业技能培训等规范性管理方案，并设计与养老护理人员劳动付出相符的薪酬体系，努力留住已从业人员，并形成较为丰富的人力资源储备。

三、医养结合养老创新的政策选择

医养结合的养老模式借助医疗和照护服务的有机整合优势有助于总体上改善老人的健康状况，满足老人医疗服务需求。而要推动这一医养结合养老服务模式发展，迫切需要政府适当地以政策进行引导和支持，为医养结合养老创新构筑所需的经济、社会条件。

1．构建医养结合的梯度服务序列

梯度服务序列的形成，先要对养老群体进行细分，再以需求为核心构建养老服务项目与内容的序列政策，创新服务策略，打造互补型、特色鲜明的养老服务一体化供给模式。根据老人的健康与否，可以依次分类：活力老人、康复性老人、借助老人、半失能老人、完全失能老人、失智老人、植物人、临终关怀老人。依据不同老人健康状况，梳理其服务需求差异，进而构建多层次与递进性的专业化服务序列。

梯度服务序列形成，进一步地要确定政策目标群体。在社会政策研究中，客观地界定政策目标群体是确保社会政策有效运作的前提条件之一[8]。对目标群体的界定，其基本内容是对老年服务需求的考察，即如何界定目标定位政策中的“最需要的人”[8]；二是如何将有限的资源服务于这些“最需要的人”。这是源于服务资源的稀缺性和政策选择的必要性，择取合理的方式以将有限的资源进行有效的分配以促进医养结合政策目标实现。西方学者将老年人的需求概括为三个“M”[8]，即Money、Medicare和Mental，包括经济需求、医疗需求和精神需求三方面。如何理清上述三大需求并将之纳入整个服务序列的关键是构建健康评估体系，这是医养结合服务创新的出发点。

从这一点来看，当前服务序列的构建依赖于统一的老年照护需求评估体系的建立与运行。由民政、卫生、社保等部门组建评估机构和部门，形成一套健康评估系统和方法，对老人之健康需求进行系统科学的评估，再以评估结果梳理出服务类别、项目、内容和服务机构：可以将活力老人、无疾病的半失能和生活仍能自理但患有慢性病的普通老人安排于社区与普通养老院中，服务内容以生活照料为主，而相应的疾病预防保健、健康管理、康复等医疗卫生服务可以依靠社区卫生服务中心或医务室提供。而患疾老人，以急性病和慢性病急性发作为例，可构建与二级医院以上的医疗机构建立渠道实现转诊，并在基本治愈后转至医养结合养老机构，以确保能够享受整体性照料与医护服务。对于患有易复发恶疾、大病初愈与癌症晚期等失能老人，更多依赖于专业性强、中长期的医疗护理，服务内容更多涉及的是照料、精神慰藉等常规性服务，同时注重康复保健、临终关怀等医疗服务安排。经过上述系列分类，医养结合的综合养老型服务可以分类设置照料区、慢性病区、失能护理区、康复区、临终关怀区，凭借服务需求评估体系，分类吸纳不同健康类型的老人，形成整合照料服务供给网络[8]。若医养结合的社区养老模式，则需就近衔接能满足上述需求的医、护服务机构，搭建服务转介渠道，形成可持续的医养结合养老创新平台。

以荷兰为例发达国家通过构建养老服务梯度序列形成可持续发展的医养结合养老模式值得借鉴。这一模式首先是注重分析目标市场，老人的集中地、数量、健康与收入状况、护理需求等，依据目标市场需求确定设立不同类型模式的养老机构，设定相应的服务产品和管理架构。一般细分为以下几种类型：其一是居家护理，采取上门服务形式，服务内容包括家政服务、护理服务和康复等辅助医疗服务。其护理的专业化程度较高，盈利依赖于护理/辅助医疗服务，以保证这一模式的可持续运营。其二是失智症老人日托中心。建在社区，服务对象是有一定活动能力的智障老人，服务内容主要是引导老人能够自理生活，配以很多激活训练。人员配比较小，1-2个专业人员照顾10-12个老人。其三是康复中心。主要服务对象是50岁以上需要康复的人群，其服务需要一整套严格的流程控制与管理规范，以专业服务质量获得投资回报率。其四是护理宾馆。主要对象是术后、大病后需要较为专业的护理老人，无医保覆盖，以自费为主。其五是智障老人住宅。服务对象是各个阶段的失智症老人。在专业人员引导下有规律地集体生活，以减缓智障进程，保障老人生活质量，减轻家人负担。日本和法国也采用此种模式。其六是高端私立养老院。收费高，软硬件较为高端，完全市场化模式。其七是适老性住宅。服务对象为能自理的老人，采取无障碍设计，配备监控和警报系统，并与医疗机构、居家护理机构相联系，方便就医。其八是传统护理院，属于“托底”机构，有保险覆盖，为低收入老人提供基本的护理服务[9]。上述八种类型基本覆盖所需医养结合服务的各层次人群，并形成了从居家、社区、专门护理中心、护理院、高端护理机构等服务内容侧重不同的序列以供选择。

2．医养结合的跨部门协作策略

养老服务作为公共物品，其资源的整合供给机制对医养结合能否顺利实现有着直接影响。尤其是当前迫切需要打破碎片化与部门化现状，寻求跨部门协作策略。协作策略应以医养结合资源的整合配置为出发点，根据老人的健康需求，整合养老机构、医疗机构、居家养老服务、家庭照顾等各种资源，分类提供相应的生活照料、医疗护理、疾病治疗等等服务。而协作策略的保障是要构建有助于整合资源的相关机制，包括统一的需求评估机制、精准的资源分配机制、服务质量监控机制、服务转介衔接机制等。如果说服务序列是协作供给的具体内容，而能否保障这些服务内容有序的关键就是下述几种机制的设计。

首先是统一的需求评估机制。正如上文分析，服务序列的形成依赖于一套设计科学合理的养老需求评估机制。而跨部门协作是强调要整合不同的部门利益形成统一的评估标准，不仅仅是服务资格的评估，同时也要评估需求的服务内容，只有整体评估服务内容后，才能细分养老服务需求，确定资源整合的基础。探索第三方评估主体，形成统一的评估程序、标准、方法，以保证评估的科学性和权威性。

其次是精准的资源分配机制。政府提供的医养结合养老服务可以覆盖哪些群体？根据公共物品的特性，一定是将有限资源分配给最需要的群体，即重点保障失能、失智、高龄、低收入的群体入住公办的养老院、护理院和日间照料中心。而其他有需求的老人，可以通过政府购买服务的形式保障老人的医养需求。除此之外的其他资源配置都可以是视为无效的，有悖政策目标。精准的资源配置需要三大部门严格筛选与层层把关，遵循政策设计的原则与思路。

再次是服务质量监控机制。由于医养结合涉及医、养、护三个方面内容，需要形成跨部门协作的质量监控机制，以老人的服务满意度为核心，进行全过程的服务质量监督，避免服务资源与医保费用的浪费。

最后是衔接与转介机制。服务资源的衔接与转介是服务序列形成的关键，这有利于分流老年人，并合理分配养老服务资源。根据老年人健康的评估变化，推介相应的服务方式，并通过不同机构间的衔接与合作形成梯度转介服务模式。这需要跨部门构建服务需求和资源供给的共享信息平台、设置转介标准、明确不同服务机构的梯度功能定位。国外较为通用的协作模式是个案管理服务模式[10]。

3．医养结合的长期护理保险全覆盖政策

从老年人的健康状况与疾病特点来看，与其他群体不同的是老年人对长期康复护理和基础医疗的需求较为普遍，有必要将老年人的医疗保障重点从疾病救治向基础健康保健转变，尝试为老年人提供较为完整的疾病预防、诊疗、慢性病管理、以及康复护理等服务[11]。推进社保支付政策的配套创新，将养老机构内设医疗机构以及举办的护理院、康复医院等，符合基本医疗保险定点机构转入条件的，优先纳入医保定点范围，满足养老的健康服务需求。

发达国家构建专门针对老年人的长期护理保险这一做法较为普遍。以日本最为典型，于2000年率先建立了“介护保险”制度，即养老护理保险制度，涵盖40岁以上的全体国民强制参加养老护理保险，将医疗和养老紧密衔接在一起，形成了较为完善的医养结合社会福利体系。美国的机构养老功能定位也已实现向医护型转变，或从生活照料拓展到具备医疗功能，或与医疗机构强化合作方向发展。其中医养结合的典型模式是PACE计划（Programe of All Inclusive Care for the Elderly），其目标对象是失能、半失能老人，以及55岁以上需要医护服务的社区老人。参与项目的机构必须提供初级保健、诊疗、护理、日常照料等在内的综合性服务。在支付制度方面，美国PACE计划整合了Medicare和Medicaid的财务资源，以“按人计价”的方式支付给受托机构经费；受托单位必须在按人计费的固定额度下，达到一定的服务质量，自行统筹运用，承担财务亏损的风险[12]，其失能、失智老人入住专业医养结合养老机构的比例大概为50%。2011年，美国的长期照护共花费2，110亿美元，Medicaid为长期照护支付了1，310亿美元，占比为62%。

结合长期护理保险的需求大、历时长、跨医疗卫生和社会服务两个领域的特点，尽快建立老年长期护理保险。当前我国社会保险费率已经很高，单独设立一个长期护理保险的难度较大，这将会加重单位和个人负担。比较现实的做法是在基本医疗保险体系中划分一定比例作为长期护理保险基金，并整合现有零散的养老服务补贴费用，逐步推进长期护理保障制度的实施。同时逐步形成老年长期护理保险金的多元筹资渠道，一种是责任分担的投保资助型社会保险模式，或者以税收为基础，政府通过财政预算拨款、专项基金保障形式，向全体国民提供免费或低收费的老年长期护理服务；另一种是采用完全市场化的商业保险模式，满足多层次的康复护理需求。

此外，医养结合养老服务体系迫切需要公共财政的大力扶持，可借助政府购买服务的形式，并通过对购买服务范围、服务程序、服务安排、服务绩效管理做出相关规定，有效促进医养结合养老方式的发展。

4．医养结合的人力资源发展举措

医养结合的养老服务创新模式，需要较为专业化的人力资源储备。针对当前相关从业人员较为缺乏的严峻现实，在政策导向上，应注重以下几个方面的推进策略。其一是注重专业化技能培训与规范管理。整合现有以外来人员和本地下岗人员为主的服务队伍，注重定期的专业化技能培训与更为规范的管理，打造从业人员持证上岗的硬标准，并开展从业人员在老年健康、心理学等内容继续教育培训，不断提升基本养护技能与专业性；其二是完善薪酬体系。从整体上提高养老从业人员，尤其是护理人员的待遇水平和社会地位。根据技能设立一定的岗位补贴，提高一线护理人员的待遇水平，保持养护队伍的稳定性。此外，规划老年医护人员的职业发展体系，形成科学合理的老年医护人员职业资格认证标准、职业培训体系，并形成与之相对应的薪酬增长制度；其三是相关院校设置老年护理专业。鼓励并支持职业院校、大专院校、高校设置老年护理专业，培养中、高级老年专业护理人才，为老年医护行业培养一定的储备人员，并逐步实现从业人员的专业化；其四是广纳从业人员。注重鼓励并培训刚退休、有意愿从事专业护理服务的人员，吸纳愿意发挥余热的健康老年群体从事护理服务，并为自身未来所需的老龄护理服务积分，形成老年群体内的良性自我服务机制。

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Study On Innovation of the Medical-nursing Combined Care Mode：Logic，Bottleneck and Policy Choices

ZHANG Xiao-jie
（Department of Sociology of Shanghai Administration Institute，Shanghai 200233）

The key to Crack Old-age service problem is to make innovations and to change the state of separation between two track medical-nursing and care services of providing for the aged the integration of resources in order to provide the integration of maintenance services，which is in line with the health needs of the elderly，but also is the widespread trend of developed countries old-age service supply reform and policy innovation.The current our country medical support combined care services innovation in content and service system and service implementation main body，service fee payment mode and service employees as well as other aspects needs to be a breakthrough in the following bottleneck：service sequence is not formed，service providing Department barriers were broken，payment security system there is no unified planning and services required for lack of human resources，and so on. To break through the bottleneck required by the policy innovation of medical support，combined with the reform and support，guidance and supervision，including medical support combined with the gradient of the sequence of service policy，cross-sectored collaboration strategy，exploring the long-term care insurance coverage policy，human resources required reserve policy and so on.

Combination of Medical-nursing and Care service；Innovation of Old-age Service；Reform；Policy

C913.6

A

1007-0672（2016）01-0105-07

2015-06-16

国家哲学社会科学基金项目“基于供给方式创新的区域基本公共服务均等化研究”（项目编号：13CGL141）之阶段性成果。

张晓杰，女，黑龙江绥化人，上海行政学院副教授，研究方向：社会治理与社会政策、公共服务与养老服务政策。