从足太阳膀胱经论治颅内静脉窦血栓形成

● 冉宁晶 方 妤 陈卫银

从足太阳膀胱经论治颅内静脉窦血栓形成

● 冉宁晶 方 妤 陈卫银

本文从中医角度讨论了颅内静脉窦血栓形成的病位、病因病机和治疗方剂。认为其病位在足太阳膀胱经、跷脉和肝经，与颅内静脉和脑脊液循环路径相符，由于气血亏虚，膀胱经气化失责，风、热、湿邪中于头面部经络，造成经气不利、津液代谢失常所致。在治疗上可采用治疗太阳病的经典方剂葛根汤。

颅内静脉窦血栓 足太阳膀胱经 葛根汤

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombsis，CVST)是由多种原因导致脑静脉回流受阻的脑血管疾病，成人发病率约每年1.5～2.5/100万，不到所有脑卒中的1%，死亡率为10～20%[1]。该病各年龄段皆可发病，病因复杂。治疗原则以抗凝、改善循环、降低颅内压、消除病因为主，同时配合中医治疗能收到不错的疗效。本文主要从足太阳膀胱经分析治疗该病的思路。

1 CVST的归经和病位

CVST可表现为上睑下垂、面瘫、头痛、复视等颅神经损害，重者出现癫痫、精神障碍和颅内高压，甚至昏迷。中医学尚无能与之完全对应的病名，但按照其症状表现，可描述为“睑废”“视歧”“面瘫”“头痛”“痫证”“神昏证”等。归纳后可发现，CVST受累集中在眼部、头面部。

虽然手足三阳、足厥阴和手少阴诸经皆上头面，但CVST病位与足太阳膀胱经关系最为密切。足太阳膀胱经是人体循行最长的经脉，从头至足。《灵枢·经脉》言：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅，其支者，从巅至耳上角。”膀胱经起于睛明，络脑，络肾。《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋，其支者为目上网，下结于頄。”张景岳注释：“网，纲维也，所以约束目睫，司开合者也。”膀胱经本经和支筋的病变部位和临床表现与CVST极为符合，与头面眼部有关。另外，《素问·灵兰秘典论》认为膀胱为“州都之官，津液藏焉，气化则能出也”，此处的“州都”即是水聚之处，而CVST的发病机制正是因为各种病变导致颅内静脉和脑脊液回流受阻所致，不但因为津液的流动异常，也与膀胱气化不利，推动肾阳脾阳升清别浊的功能受限有关。跷脉与目之开合有关，阴气盛而阳气虚，则目闭不张，如果外邪客于跷脉会引起眼睑闭合失常。《证治准绳》认为眼球活动与络脉、孙络相关。另肝为罢极之本，一身之筋皆由肝所生，为肝所主，与经筋密切相关，且开窍于目，与目的病变也有关。可见CVST的病位在足太阳膀胱经、跷脉、肝经。

2 CVST的病因病机

CVST常见症状在眼部较多。眼能发挥正常生理功能，得以明视万物，辨别颜色，乃由脏腑精气之所注。《灵枢·大惑》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目，而为之精。”当脏腑之精气不能上行，邪随经脉上冲于目，即可出现眼的病理变化。《诸病源候论》中首次提到上睑下垂的表现，称为“睢目”，《圣济总录》中称“眼睑垂缓”，认为系气血虚，肤腠疏开而受风邪，客于睑肤之间所致。《目经大成》卷二中论述睑废，“愚意两胞丝脉之间为邪所中，血气不相荣卫，麻木不仁而作此状，与风中肢体同出一辙”，又云“若睑外头微现眵泪，此脾肺虚而有湿痰”，系指视一物为二物的证候。《灵枢·大惑论》曰：“邪其精，其精中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”认为本病多由汇聚目中之精气，由于受到风、湿、热外邪等而使其失去协调作用，精气散乱，约束失权所致。头为精明之府，诸阳之会，其气与肾相通，督脉、手、足三阳经、足厥阴和手少阴之脉皆上于头，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”故外感六淫、内伤七情及脏腑精气亏虚、髓海失养都可导致经气逆乱，邪气阻遏清阳，壅塞空窍，从而导致头痛，而风性上扬，易袭阳位，故风邪尤其为多。

由此可见CVST主要病机是气血亏虚为本，膀胱经络不畅，气化失责，痰湿内生外加风、热、湿邪中于头面部经络，造成经气不利，故而出现各种表现。邪气客于眼引起眼睑下垂、复视、眼痛、眼球突出和肿胀；客于面部可有面部麻木、口眼喎斜失用；客于髓海则有头痛项强、癫痫、神昏不能识人等。

3 葛根汤治疗CVST的药理基础

4 病案举隅

案1 文某，男，79岁，2015年11月23日入院。主诉：左侧额颞部疼痛10余天，加重伴左侧上睑下垂、复视8天。诊见左侧前额部跳痛、闷痛，左睑下垂，左眼上视、下视、内收受限，左侧瞳孔对光反射迟钝，眠差，大便干，小便利，舌红苔花剥，舌中后部苔白腻微黄，脉濡。入院后糖耐量和糖化血红蛋白升高，头颅MRV提示左侧横窦血栓形成。予肝素抗凝、胰岛素控制血糖。辨证为痰湿阻窍。拟葛根汤合神术散加减以升津舒经，化浊辟秽。药用：葛根20g，炙麻黄5g，桂枝15g，赤芍15g，白芍10g，苍术10g，厚朴10g，藿香10g，砂仁5g，藁本10g，川芎15g，细辛3g，延胡索15g。治疗1个月，头痛消失，眠可，上睑下垂和复视缓解出院。

案2 李某，男，84岁，2016年3月14日入院。主诉：左侧上睑下垂4天、伴肿胀2天。患者吸烟、饮酒60余年。诊见左睑下垂，左眼活动受限、色红肿胀、白睛充血、视物不清、伴流泪，晨起咳嗽，咯脓痰，色黄量多，舌红，苔黄腻，脉滑数。MRV提示颈内静脉血栓形成，MRI提示左侧眼球周围组织水肿。予肝素抗凝，甘油、果糖脱水。辨证为肺经郁热。拟以葛根汤合泻白散加减清泻肺热，养阴升津。药用：葛根20g，桂枝10g，炙麻黄10g，白芍10g，桑白皮20g，地骨皮15g，黄芩15g，连翘10g，桔梗20g，甘草5g。治疗20余天，患者左侧眼球充血水肿消失，咳嗽咯痰减轻。

按 静脉窦血栓形成患者在早期症状不典型，年轻患者可因感染、药物、产褥期等引起，老年患者多合并有高血压病、糖尿病、肿瘤等基础疾病，或者吸烟、饮酒等危险因素。案1中患者有糖尿病，以头痛为主，表现为湿浊头痛的闷痛、舌苔厚腻，在以葛根汤治疗同时予以神术散芳香化浊。案2中患者有60余年吸烟饮酒史，因烟为热毒之品，炙燔肺叶，失于宣肃，水道不通，肺经郁热，故有白睛充血、咳吐黄痰，予以泻白散清泻肺热。葛根汤主治太阳病证，用于治疗CVST，在抗凝、减轻颅内压、祛除病因的基础上，随证加减，同病异治，能减轻患者症状，有助于神经恢复。

[1]彭 富，董强利，黄载文，等.颅内静脉窦血栓形成的诊疗研究进展[J].临床合理用药杂志，2016，9(3)：176-177.

[2]杨杰忠.葛根素的临床运用进展[J].中国医药指南，2012，21(21)：465-466.

[3]张 鹏，王建农，李欣志，等.葛根治疗太阳病的归经与实验基础[A].中国药理学会第九次全国会员代表大会暨全国药理学术会议[C]，2007.

[4]]许 源，宿树兰.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材，2014，36(4)：674-678.

成都中医药大学附属医院神经内科(610075)