中西医结合治疗胃癌患者化疗后乙型肝炎病毒再激活(附1例报告)

唐玲,谢晓冬



[作者单位] 1.辽宁中医药大学 研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.沈阳军区总医院 肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

·论著研究·

中西医结合治疗胃癌患者化疗后乙型肝炎病毒再激活(附1例报告)

唐玲1,谢晓冬2

[摘要]目的:探讨中西医结合治疗胃癌患者化疗后乙型肝炎病毒(HBV)再激活疗效。方法：回顾性分析我院收治的1例胃癌患者经氟尿嘧啶类药物治疗后引发HBV再激活的诊断和治疗资料。结果：肝功能、肝炎8项等指标的动态改变是诊断HBV再激活的重要依据，经中西医结合治疗后肝功恢复正常，HBeAg，HBcAb-IgG转为阴性，HBV-DNA低于1.0×103IU/ml。结论：胃癌合并HBV携带者使用氟尿嘧啶类药物后可引发HBV再激活；监测肝功、HBV-DNA含量是预防和诊断HBV再激活的重要方法；中西医结合治疗HBV再激活具有独特优越性。

[关键词]胃肿瘤；氟尿嘧啶；乙型肝炎病毒；再激活

随着生活水平和饮食习惯的改变，全球每年新诊断胃癌的患者数目高达90万,死亡数目达70万[1]，成为全球排名第三位的恶性肿瘤。胃癌早期症状不明显，发现时大多数已是晚期，化疗成为治疗胃癌的主要手段。世界卫生组织报道，全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者已达3.5亿，我国仅HBV感染携带者已达到8%~20%[2-3]。化疗药物缺乏特异选择性，降低恶性肿瘤HBV携带患者免疫功能，HBV-DNA复制失去制约，引起HBV-DNA大量复制，导致HBV再激活，影响患者预后。研究报道癌症患者在化疗期间出现HBV再激活主要以肝癌为主[4]，胃癌化疗后引发HBV再激活鲜有文献报道。我院采用中西医结合治疗的氟尿嘧啶类药物引发胃癌患者HBV再激活1例，现报告如下。

1病例资料

患者，男，45岁。HBV携带史20余年。2010年12月于我院行胃癌根治术，术后病理示：胃浸润性低分化性腺癌，淋巴结见转移(11/14)，免疫组化：CK-P(+)，CEA(+)，CDX-2(-)，Syn(-)，P53(-)，Ki67(++)。病理分期为T3N2MO IIIA期。2011年4月患者于我科行4周期XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)辅助化疗。化疗前患者肝功未见异常(图1)；肝炎8项：HbsAg阳性、HBsAb阳性、HBeAg阴性、HBV-DNA<1.0×103/L，根据病毒性乙型肝炎诊断标准诊断[4]为病毒性乙型肝炎携带者。2012年11月患者因局部复发入院，行6周期卡培他滨一线解救化疗，化疗前复查肝功指标未见异常(见图1)；肝炎8项：与2011年4月对比，除HBV-DNA<2.6×103/L外，余未见变化。2013年6月患者再次因复发入院，予以替吉奥二线解救化疗，化疗前肝功能超过标准值0.5倍(图1)；肝炎8项与2012年11月对比除HBV-DNA<4.2×103/L外，余未见变化(见表1)。替吉奥4周期后出现面、目黄染、大便溏薄、肢软乏力等症状，复查肝功最大值超过标准值5倍以上(见图1)。肝炎8项：HBsAg阳性、HBsAb阳性、HBeAg阳性、HBcAb-IgG阳性、HBV-DNA:5.3×107/L；根据WHO肝功损伤诊断标准[5]及HBV再激活诊断标准[6]诊断为替吉奥引发HBV再激活。停止化疗，予以拉米夫定0.1 g，日每次口服，联合复方苦参注射液12 ml日1次静脉滴注抗病毒治疗，系统治疗3个月后HBeAg，HBcAb-IgG转为阴性，HBV-DNA低于1.0×103IU/ml，肝功指标接近正常，继续予以替吉奥联合复方苦参注射液治疗后再次复查发现HBeAg，HBcAb-IgG阴性，HBV-DNA仍低于1.0×103IU/ml，肝功指标恢复正常，随访1年HBV未再激活。

图1　ALT，AST呈进行性升高，最大值可达正常值

时间HBsAgHBsAbHBeAgHBcAb-IgGHBV-DNA2010年2月9日阳性阳性阴性阴性<1.0×1032012年11月10日阳性阳性阴性阴性<2.6×1032013年6月14日阳性阳性阴性阴性<4.2×1032013年8月5日阳性阳性阳性阳性5.3×1072014年2月2日阳性阳性阴性阴性<1.0×1032014年11月3日阳性阳性阴性阴性<1.0×103

2讨论

化疗药物引发HBV再激活主要以肝癌为主，发生率可高达60%，死亡率为4%~60%，胃癌患者化疗后HBV再激活临床较少见[7]。化疗药物缺乏特异选择性，引起人体细胞免疫功能降低，抑制病毒复制作用减弱，HBV大量复制，肝细胞感染增多，血清中HBV-DVA水平升高；停用化疗药后，人体免疫功能逐渐恢复，感染的肝细胞被识别为靶细胞，遭到吞噬、杀伤，导致肝细胞的损伤[8]。氟尿嘧啶类药进入体内经胸苷磷酸化酶将5’-DFUR水解为5-FU，诱发肝功能损害。临床主要以核苷酸类似物抗病毒治疗。但此类药物的易耐药性、不良反应多、疗程长，疗效不理想。相关研究表明[9]，中药抗病毒治疗同时还具有提高免疫力、抗肝纤维化及改善肝功能作用，核苷酸类似物联合中药具有协同抗病毒治疗之功效。

祖国医学中没有“乙型肝炎”一词，归属于黄疸、胁痛、虚劳、积聚等范畴。发病原因有外因与内因。外因主要指湿、热、毒等。内因是肝、脾、肾三脏亏损和气血瘀滞。感受疫毒，正气不足，湿热血瘀互相夹杂，导致肝脾肾三脏亏虚，从而引起HBV再激活。治疗以健脾除湿、凉血解毒为主。该患因长期抗肿瘤治疗而引起机体正气亏虚，无力抗邪，导致体内疫毒失去制约，侵犯机体，出现大便溏薄、肢软乏力、黄染、脉细等临床表现。该患者经拉米夫定、复方苦参注射液等治疗3月后HBeAg、HBcAb-IgG转为阴性，HBV-DNA降至1.0×103IU/ml，肝功接近正常。拉米夫定是常见核苷类似物，能够抑制病毒DNA的合成。复方苦参注射液[9]是从中药苦参、白土苓中提取而成，主要成分由苦参碱、氧化苦参碱等多种生物碱组成，具有清热利湿、凉血解毒、散结止痛等功效。苦参、白土苓能够通过影响T淋巴细胞释放淋巴因子而具有选择性的抑制细胞免疫应答，抑制HBV复制，降低患者体内HBV-DNA含量；并可下调多种炎性因子的水平，促进抗炎性因子释放，增强抗炎作用；同时二者还具有抗肿瘤作用，在停化疗后能够有效抑制肿瘤复发和转移。

氟尿嘧啶类药物可引发胃癌患者HBV再激活及肝损伤，相关研究报道[10]肝损害超过正常值上限3倍以上、HBV-DNA含量超过基线水平10倍以上，或大于20 000 uL以上者，即为HBV再激活，需终止化疗，抗病毒治疗后再行化疗。这影响着患者的预后及总生存期，对于既往HBV感染的恶性肿瘤患者，在化疗期间需定期复查肝功能及HBV-DNA含量情况，防止HBV再激活；同时还需预防性使用含有苦参的药物以降低HBV再激活的风险。

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Therapy of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of hepatitis B virus reactivation in gastric cancer patients after chemotherapy (one case-report attached)

TANGLin,XIEXiao-dong.

(GraduatSchool,LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Liaoning118047,China)

[Abstract]Objective:To study the therapy of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of hepatitis B virus (HBV) reactivation in gastric cancer patients after chemotherapy.Methods:A retrospective analysis of the diagnosis and outcome of a gastric cancer inpatient was conducted,who,after being treated with Gio capsules, was diagnosed as HBV reactivation.Results:The liver function and dynamic changes of hepatitis B indicators were important bases for the diagnosis of HBV reactivation.The liver function returned to normal after the therapy of integrated traditional Chinese and western medicine.HBeAg,HBcAb-IgG turned negative,and HBV-DNA became lower than 1.0×103IU/ml.Conclusion：Fluorouracil used on gastric cancer patients and HBV carriers may cause reactivation of HBV.Monitoring liver function and HBV-DNA content is an important way for the prevention and diagnosis of HBV reactivation.Therapy of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of hepatitis B virus reactivation enjoys unique superiority.It is worth clinical application.

[Key words]Stomach neoplasm; Fluorouracil; Hepatitis B virus；Reactivation

收稿日期：(2015-10-01)

[中图分类号]R 735.2；R 373.21

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)01-0040-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.01.016

[通讯作者]谢晓冬，男，主任医师，E-mail: doctorxxd@163.com

[作者简介]唐玲(1989-)，女，研究生在读。