“证”的基本结构要素

张强++江南++吴永贵

【摘要】

“证”是疾病演变过程中各种病理因素在体质、自然环境、社会心理等因素和多种矛盾综合作用下表现于机体的整体反应状态。其特点是整体性和动态性。“病位”、“病性”是“证”的基本结构，—个以上的病位要素和一个以上病性要素的组合，就构成“证”。

【关键词】 证；中医基础理论；基本结构

【中图分类号】R22

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0047-03

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，其中“证”是主要的支撑点和落脚点，是通过理论指导实践的主要连接点。因此，“证”在中医学的发生发展中具有重要的地位，一方面可以通过“证”来整体概括，另一方面从局部着手，笔者将对“证”的基本结构要素作基本的概括和研究。

1 “证”的含义

“证”，传统的解释是“证据”、“凭证”，即疾病的外在表现，故“证”又被称之为“证候”。这种传统的解释，导致了“证”和“症状群”的相互混淆。因为“证候”者，“证”之外候，其实就是外现症状。只不过症状往往指单个的临床表现，证候多表示两个以上或一组症状。故笔者所讨论之“证”，一概不用“证候”之名。笔者所指之“证”，是在“病”、“证”、“症”三者关系中，与“病”和“症”具有严格区别的另一概念。

对“证”的理解性概括如下：“证是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以某些相关的脉症，不同程度地揭示病因、病机、病位、病势等，为治疗提供依据。”相关教材也认为：“证是对疾病现阶段的病理概括。”但这样一来，“证”的概念就偏离了中医学的传统思路方法。

根据其特点给出以下定义：“证”是疾病演变过程中各种病理因素在体质、自然环境、社会心理等因素和多种矛盾综合作用下表现于机体的整体反应状态。任何一个疾病表现的“证”都是千变万化的，致病因素的变化将直接导致“证”的改变。与辨病论治的不同之处在于辨证论治的目的，用一句话概括来说，辨病论治重在治病，辨证论治则重在治人。

“证”的这一定义具有重要的临床意义：每个人所处环境的复杂性导致多数疾病是各种因素综合作用的结果，而疾病发展过程中作用因素的确定难度较大。因此，把握患病机体在多因素影响下的整体反应状态进行辨证论治，比起寻找和针对各种病因进行治疗要简单得多。

从“证”的概念可以看出，其具有两个特点：①整体性。“证”是致病因素、体质因素、环境因素、社会因素等与疾病有关的各种因素交互作用所引起的机体整体反应状态；②动态性。随着疾病的发展和与疾病有关的各种因素的变化，“证”亦表现出相应的变化，由于“证”受多因素的影响而没有固定的证型。在“病”、“症”、“证”三者的相互关系中，“病”专指机体在一定病因作用下，生命活动发生异常，构成特定演变规律的病理过程。“症”即疾病的外在表现，包括主观异常变化和客观异常体征。“证”是疾病演变过程中机体整体反应状态的概括，反映了各种致病因素作用下当时机体表现出的应激反应。

2 排除“病因”和“病势”的说明

“证”具有哪些基本的结构？现在通行的说法是病因、病位、病性、病势四者组成“证”的基本结构。笔者只将病位、病性作为“证”的研究范围和对象，而非全部。

首先对排除“病因”进行说明。在中医学术体系中，“病因”有两种含义：一为疾病的始发原因，一为疾病在某一发展阶段上，各种外现症状的内在原因，即“症因”。实际上，辨证论治过程中的“审症求因”，是指后者，即疾病外现症状的直接内在原因，也就是病位和病性。从中医学的角度来说，“症因”就是“审症求因”的因，审症求因就是根据疾病表现的症状和体征，通过综合分析来推求病因，为治疗用药提供依据，内在包括两个因素即病位与病性。“病位”是疾病在机体中的影响范围而“病性”是这之中的反应特性，二者共同作用下导致机体功能失调就称之为“证”。

病势即疾病发生发展的总趋势。病势反映了疾病发展非静止的一个过程，受疾病特有的有规可循的病理过程控制，是上升到“病”的一个层面来进行研究的。证的发生发展趋势往往包含两种可能，或好或坏，由各种作用因素来决定，这种运动状态可以从两证的预先表现趋势中展露出来。由于对单独的“证”是不必讨论“病势”的，因此这里只对“病位”和“病性”作为“证”的要点进行研究。

3 “证”基本结构各要素的内部联系

对临床常见证进行分析，其病位可分为两个层次：第一层次包括脏腑（经络）和形体方面，约分为18个要素：肝、心、脾、肺、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、胸、膜原、少腹、血室、体表、肌肉、筋脉、关节；第二层次包括精、气、血、营、津、阴、阳7个要素。病位的两个层次共25个要素。

根据《中华人民共和国国家标准》的证候分类，笔者对病位做出归纳。第一层次以形质经络划分。肝：肝从部位上在人体右协，辨肝病当以肝经为主。如血液亏损、肝失濡养、眩晕、视力减退、经少、肢体震颤及血虚症状辨为肝虚热证。肝阴虚证、肝阳虚证、肝郁气滞证、肝阳上亢证、肝火炽盛证、肝风内动证、肝虚寒证等都是肝系病证。心：心居人体胸中，主血脉，辨心病当以心经为主。若血液亏虚、心神失养即辨为心血虚证。心阴虚证、心阳虚证、心气虚证、心阳虚脱证、心火亢盛证、心脉痹阻证都是心系病证。脾：脾居中焦，主运化水谷、水液、输布精微，为气血生化之源。若脾气不足，运化失职、食少、腹胀、便溏及气虚症状，辨为脾气虚证。脾阳虚证、脾虚气陷证、脾不统血证、寒湿困脾证、脾气不固证、湿热蕴脾证等都是脾系病证。肺：肺居胸中，上连气道、喉咙，开窍于鼻，合称肺系。若肺气虚弱、呼吸无力、卫外不固、咳嗽无力、气短而喘、自汗等，辨为肺气虚证。肺气阴虚证、肺阳虚证、阳虚肺燥证、肺热阴虚证、风热犯肺证、肺经风热证、寒痰阻肺证等都是肺系病证。肾：肾位于腰部，在体为骨，生髓，主藏精，为人体元阴元阳所在。若肾阳亏损，机体失于温煦，就会出现腰膝酸冷，性欲减退，夜尿多的虚寒症状，辨为肾阳虚证。肾虚水泛证、肾气不固证、肾精不足证、肾阴虚证等都是肾系病证。胆：胆与肝相表里。若出现恐畏，不能独卧，气上溢，头眩口苦，喜太息，多呕宿水，心下澹澹，如人将捕之，咽中介介，嗜眠好睡，辨为胆虚冷证。胆实热证、胆黄证、胆实多卧证、胆风毒气证等都是胆系病证。胃：胃为仓廪之官，主受纳腐熟水谷。胃病常见食纳异常，胃脘痞胀疼痛，恶心呕吐，嗳气，呃逆等症。如胃气虚弱，胃失和降，胃脘隐疼，或痞胀，喜按，食少与气虚辨为胃气虚证。胃阳虚证、胃阴虚证、胃热炽盛证、寒饮停胃证等都是胃系病证。大肠：大肠能吸收水分，排泄糟粕。常见有便秘，腹泻，便下浓血，腹疼，腹胀等。若湿热内蕴，阻滞肠道，腹痛，暴泻如水，下痢脓血，大便黄稠秽臭则辨为肠道湿热症状。肠道湿热腑实证、肠燥津亏证、肠道实热证等都是大肠病证。小肠主受盛化物，泌别清浊。其病变多因寒热，湿热等侵袭，或饮食所伤，虫体寄生所致。若寒邪侵袭胃肠，阻滞气机，胃脘腹部冷痛，痛势急剧，辨为中焦实寒证。食滞胃肠证、虫积肠道证等都是小肠系病证。膀胱：膀胱具有贮藏及排泄尿液的功能。膀胱病变多因湿热侵袭，或肾影响膀胱所致。若湿热侵袭，蕴结膀胱，小便频急，灼涩疼痛及湿热症状，辨为膀胱湿热证。还有肾虚不固引起的遗尿证、失禁证等，都是膀胱系病证。胸：胸藏心、肺、心胞等脏腑。风寒、热壅、停饮、气滞、血瘀所致胸部胀满不适症状辨为胸满证。胸胁痛证、胸痞证、胸胁苦满证等都是胸系病证。膜原：膜原指胸膜与膈肌之间的部位，亦指肠胃间脂膜。《黄帝内经》认为，如果寒邪侵犯到肠胃之间，膜原之下，使血气不得布散，小络脉拘急收引，会产生膜原部位疼痛，辨为寒侵膜原证。少腹：少腹指脐下腹部。若少腹痛，疝病为多。若因肝血虚所致小腹痛，则辨为少腹痛证。还有少腹满证等都是以少腹为主的病证。血室：血室与冲脉、肝、子宫相关联。若症见面白，无光泽，头晕目花，四肢清冷，脉空虚，或兼失血，辨为血脱证。体表：体表指皮毛，肌腠，经络等。若因风寒侵袭肌表，引起恶寒发热，头痛，舌胎薄白而润等症状，辨为表寒证。表热证、表虚证、表实证等都是体表证。肌肉：肌肉司全身运动之组织，为脾所主。如出现身热，目疼，鼻干，不眠，脉洪而长症状，辨为肌热证。肌衄证、肌肉不仁证、肌肉如铁证、肌肉消瘦证等都是肌肉所主病证。筋脉：筋脉肝主之。若因风寒侵袭筋脉，或肝热伤筋，或血虚失养，血虚津耗，出现筋脉拘急不柔，屈伸不利症状，辨为筋急证。筋痛证、筋缓证、筋挛证等都是筋脉病证。关节：关节即骨与骨相接处。凡能伸屈旋转活动的，称为活动关节，如肩、肘关节等；不能伸屈旋转活动的，为不动关节，如腰骶、骶尾等。若为游走性关节疼痛症状，辨为行痹证。如痛痹证、着痹证等，皆为关节病证。以上是“证”基本结构第一层次18个要素病位病证。

第二层次是对第一层次形质的进一步划分。此处之“精”为狭义的精，指肾藏之精，即生殖之精，是促进人体生长、发育和生殖功能的基本物质。“气”是在中医学中，指构成人体及维持生命活动的最基本能量，同时也具有生理机能的含义。这里指脏腑经络之气，其和全身的气一样，是精气清气、水谷之气经肺、脾、肾共同作用而化生，可转化为推动和维持脏腑经络进行生理活动的能量，并可更新充实脏腑经络的组织结构，并生成五脏六腑之精而贮存。“血”是在人体内流动着的具有营养作用的红色液体物质，它是由精气所化生的，食物经过脾胃等器官的消化作用后，将精微部分和津液结合吸收，上输到心、肺，肺的气化作用，而变成血。《灵枢·经脉篇》说：“脉为营”。这里的“营”有营舍的意思，也就是血气所处的地方。“津”即津液，是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物，如胃液、肠液、唾液、关节液等，习惯上也包括代谢产物中的尿、汗、泪等。津液以水分为主体，含有大量的营养物质，津液是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。“阴”、“阳”是古人对宇宙万物两种相反相成的性质的一种抽象，也是宇宙对立统一及思维法则的哲学范畴。中国贤哲用”阴阳”二字，来表示万物相反相成的对立统一，中医学中的表里、寒热、虚实都是疾病过程中所表现的一组组既对立而又统一的正反现象。

“证”的病性则可分为两个层面。首先是“虚”和“实”，两者是八纲辨证中辨别邪正盛衰的两个纲领。邪气盛为实证，正气衰为虚证，正如《素问·通评虚实论》所言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。之后又可划分为18个要素：风、寒、暑、湿、燥、火（热）、痰、饮、水、淤、郁、滞、闭、脱、上逆、下迫、浮越、下陷。

首先，“暑”、“火”、“热”皆为热邪，凡夏季具有炎热向上特性的外邪称为暑邪，暑邪是火热之邪的一部分，是在夏季常出现的致病邪气。暑邪致病根据轻重分为两种：一为伤暑，二为中暑；凡具有炎热向上等特性的外邪称为火（热）邪，火（热）邪为阳邪，燔灼向上，易耗气伤津，“火日炎上”，因此火热之邪具有燔灼向上的特点，易侵袭人体上部，火热易伤风动血的致病特点；风邪是凡具有其性开泄、善动不居的特点的外邪即为风邪，风邪侵犯人体多从皮毛而入，是六淫中最主要的致病因素，常为寒湿燥火（热）等邪的先导，故为“六淫之首”；寒邪是凡具有寒冷、凝滞收引等特性的外邪称为寒邪；湿邪是凡具有重着粘滞等特性的外邪称为湿邪；燥邪是凡具有干燥收敛、肃降等特性的外邪称为燥邪。“痰”、“饮”、“水”都是水液积聚形成的病理产物。水邪质清稀为液态，流动性大，以水肿、少尿为主症，水为有形之邪，水液输布失常而常泛溢肌肤，可表现为水肿；饮邪是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物，常停聚于某些腔隙及胃肠；痰邪的质地稠浊而黏，常和半凝固乳胶状态，流动性小，最易内停于肺，影响肺气的宣降，以咳嗽痰多，痰质黏稠，胸闷为主症，也可停于中焦，痰浊中阻，“痰”稠浊而“饮”清彻。以往把“痰”、“饮”、“水”作为病因，实则应该是“症因”，在辨证中亦属于“病性”的范围，如见症为食少，呕吐涎沫，肠鸣沥沥有声，心下冷，其病位是胃肠，病性属饮，辨证则为“胃肠停饮”证；“淤”指血液淤积不行，“郁”指气机郁滞不畅，“闭”指邪气内盛，正气无法托出，“脱”指气血津液脱泄，“闭”者属实，“脱”者属虚，是虚证实证发展到危重阶段的特殊表现形式，“上逆”和“下迫”，为气机的两种病理表现，上面各项皆为疾病的反应特性，故归属于“病性”范围。“浮越”、“下陷”与“上逆”、“下迫”相对，“上逆”、“下迫”属实，“浮越”、“下陷”属虚，均属病性范畴。

病位和病性的组合，就基本构成了“证”。在临床辨证治疗的过程中，根据患者的主诉、现病史等记录，就可以得知病位和病性，而二者又相互关联。在诊治的过程中虽然患者的病症各不相同，但一般不会脱离45个病位病性要素，只要对这些内容进行规范化、系统化的学习和掌握，在实践的过程中将会起到重要的指导作用。