张俊富主任医师治疗自身免疫性肝病经验举隅

童瑞敏

【摘要】 从病因病机、辨证论治、用药特点等方面总结张俊富主任医师治疗自身免疫性肝病经验，并以典型病案体现其诊治思路认为其对自身免疫性肝病的临床辨证思路和治疗处方用药显示了中医治疗优势，值得进一步推广。

【关键词】 自身免疫性肝病；中医药；治疗经验；张俊富

【中图分类号】R256.4

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0041-02

张俊富为天津中医药大学第一附属医院肝胆科主任医师，从事肝病研究30余年，擅长慢乙肝、自身免疫性肝病、肝硬化等慢性肝病的辨证施治。笔者曾有幸随师学习，深受启迪，现将张俊富主任治疗自身免疫性肝病经验整理如下，供同道参考。

自身免疫性肝病是以累及肝脏为主的一类自身免疫性疾病，病因不明，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎，这三种疾病以单一病型出现者较少，常以两种病型同时发病的综合性病理表现多见，诊断本病的主要依据为特异性生化改变，自身抗体及肝组织病理学改变。近年来该病的发病率越来越高，逐渐得到临床医师的重视。

1 病因病机

按自身免疫性肝病的临床表现，该病应归于中医学“黄疸”、“胁痛”、“痞满”、“臌胀”等范畴。张师认为本病本虚标实，本虚以肝肾阴虚为主，标实以湿热为主，并夹气滞、血瘀等。自身免疫性肝病以女性多发，发病年龄多在绝经期前后，此时女性机体机能由盛转衰，出现冲任虚损、气血不足、阴阳失调、阴血不足等生理病理改变，又复感湿热之邪，肝络郁滞而发病，湿毒之邪最易留恋，湿阻脾胃，正虚邪恋，故病情迁延，缠绵难愈，气机郁滞日久，血运不畅，又可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。

2 辨证论治

根据病因病机，临床常见以下证型。

2.1 肝郁脾虚证见胁肋胀痛，走窜不定，胃脘痞闷，喜叹息，面色苍黄少华，倦怠，大便时干时稀，月经不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。治法：柔肝健脾，理气解郁。方用逍遥散加减：柴胡、当归、白芍、赤芍、白术、茯苓、山药、玄胡、茵陈、郁金、陈皮、枳壳、炙甘草等。

2.2 肝肾阴虚证见胁痛隐隐，五心烦热，身目发黄，皮肤瘙痒，腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦，口干、目干，耳鸣健忘，盗汗，舌红苔少，脉细弦。治法：滋补肝肾，养阴柔肝。方用一贯煎加减，药用麦冬、郁金、赤芍、生地、当归、枸杞子、川楝子、茵陈、女贞子、旱莲草、玄参等。

2.3 肝胆湿热证见身目发黄，皮肤瘙痒，口苦口粘，腹胀纳呆，厌油腻，四肢乏力，小便黄，大便干燥，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清利湿热、利胆退黄。方用茵陈蒿汤加减，药用茵陈、栀子、大黄、茯苓、黄芩、泽泻、丹皮、郁金、赤芍、垂盆草、虎杖等。

2.4 气滞血瘀证见皮肤晦暗，皮肤瘙痒，胸胁胀闷，时有刺痛，颈胸部蜘蛛痣，肝掌，面唇晦暗，舌下脉络紫暗，舌质暗，脉弦涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减，药用柴胡、当归、赤芍、茜草、茯苓、牛膝、炙甘草、生地、川芎、桃仁、红花、茵陈、山楂等。

3 用药要点

3.1 注重调节情志，疏肝理气贯穿始终由于自身免疫性肝病患者多为中年女性，面对多方面压力，部分患者不善于调节自己的情绪，加之疾病迁延难愈，大多思想顾虑重，容易出现情绪变化，甚至出现焦虑、易怒、失眠等神经紊乱症状。清代医家叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”之说，肝主疏泄，对于人体情志的条达，气血平和起到重要的调节作用。肝的疏泄功能正常，则情绪易于保持平和，才能避免暴怒、抑郁。张师经常花大量的时间与患者交谈，进行心理疏导，使患者情志舒畅，处方用药喜用郁金、香附、青皮、陈皮、佛手、苏梗等疏肝理气之品。

3.2 重视健脾肝属木，脾属土，五行中土木相克，肝木得疏有助于脾土健运，脾土健运则肝血充沛，疏泄正常，二脏相互协调，相互制约，在水谷精微的生成输布上发挥着重要作用。脾为后天之本，主运化而为气血生化之源，故古人有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又有“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先”的记载，治肝实脾是张师治疗肝病的又一特色，常常以四君子汤加减，临证遣药常在疏肝与养肝基础上加用理气醒脾、和胃调中之品，如茯苓、山药、炒扁豆、陈皮、麦芽、砂仁等。

3.3 滋补肝肾慢性肝病不仅要从脾治，而且要从肾治，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝病日久及肾，易出现急躁易怒、失眠健忘、头晕目眩、乏力、腰膝痰软等肝肾阴虚症状。部分女性自身免疫性肝病患易合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等其他风湿免疫系统疾病，究其根源肝肾不足是根本，治疗上滋补肝肾之阴应贯彻始终，张师认为滋肝补肾法是防止慢性肝病向肝硬化演变的重要措施，临床喜用生熟地、枸杞子、麦冬、当归、首乌等，并研制成药慢肝宁经临床观察取得了很好的疗效。

3.4 善用活血药物 张师认为自身免疫性肝病进展缓慢，就诊时疾病往往发生已久，初期肝失疏泄，肝气郁滞，气滞日久，久病人络，必有瘀血，血瘀将贯穿整个肝病过程，活血药物能够改善肝脏微循环，疏通、扩张胆管，加强胆红素结合与排泄，促进损伤的肝细胞修复与再生，关幼波曾说“治黄必治血，活血易退黄”，所以活血化瘀为肝病黄疸的重要治法之一，张师选择活血药物多用丹参、当归、川芎、泽兰、郁金等较为平缓之品并能够兼顾养血活血、软坚散结。

4 典型病案

赵某，女，55岁，于2009年因“皮肤黄染、尿黄”入住天津中医药大学第一附属医院肝胆科。入院查自身抗体ANA1：100；肝功能：总胆红素（TBiL） 156.OOμmol/L，直接胆红素（DBiL）

138.53μmol/L，总蛋白（TP） 76.6g/L，白蛋白（ALB） 37.5g/L，球蛋白（GLB） 39.lg/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 276.5U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）262.7U/L，碱性磷酸酶（ALP）241.2U/L，谷氨酰转肽酶（GGT） 334.2U/L；肝炎系列标志物均阴性；查肝脏病理符合自身免疫性肝病病理特征。证见皮肤黄染，面色暗黄，胁痛隐隐，纳差乏力，失眠，时有头晕、口干，手足心热，腰膝酸软，大便正常，小便黄，舌红苔薄少，舌质暗，脉弦细。西医治疗以保肝降酶退黄为主，每日谷胱甘肽、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸静脉滴注；中医辨证属肝肾阴虚夹有血瘀，治以滋阴柔肝、活血退黄。主方：生地、枸杞子、麦冬、郁金、陈皮、丹参、赤芍、益母草、丹皮、茯苓、泽兰、女贞子，旱莲草，茵陈、炒谷麦芽，每日1剂，分早晚服用。经住院治疗1月余病情明显好转，出院时查肝功能：TBiL 35.04μmol/L，DBiL 25.7μmol/L，TP 78.9g/L， ALB 42.1g/L， GLB 36.8g/L， AST 26.79U/L， ALT 23.9U/L， ALP 156.8U/L， GGT 183.6U/L。又于原方加减调理1月余，以巩固疗效，共计治疗3月后查肝功能恢复正常，随访至今，病情稳定。

按：肝为藏血之脏，体阴而用阳。慢性肝病久病体虚，久虚必及于肾，肾水亏乏；或迁延失治，湿热稽留，耗伤肝肾阴血。肝体失柔润之性，故而上亢为害。张师拟方宗叶天士“肝为刚脏，非柔润不能调和”之则，用药多选用生地、麦冬、枸杞子、女贞子、旱莲草等滋养肝肾之品；肝属木，脾属土，肝气旺则易克脾土，治疗时应注意肝脾同治，当遵循“抑木扶土”之法，配用茯苓、陈皮、谷麦芽等健脾消导。张师认为三焦运化无权则气血运行受阻，疏泄失职，其气易郁，脾运正常则气血充足，脉络通畅，有助于肝气疏解，因此要将健脾之法贯穿于肝病治疗的始终，而且要根据症状及舌脉情况，灵活加用郁金、丹参、茵陈等解毒活血化湿之品。

5 小结

近年来，自身免疫性肝病发病率有上升的趋势，由于目前现代医学对该病的病因尚未完全阐明，缺乏理想的治疗措施，虽然多数患者对免疫抑制剂反应较好，但长期应用有一定的副反应，且停药后复发率高。中医学对肝病认识深远，论治方法亦多，张俊富主任以肝肾阴虚为本指导辨证论治，权衡标本缓急、虚实兼顾，重视滋补肝肾以及健脾，立方遣药，恰到妙处，调节情志，疏通气机，气血同治，气机调畅，气血平和，阴平阳秘。张师对自身免疫性肝病的临床辨证思路和治疗处方用药显示出中医治疗的优势，值得同道学习并应用于临床。endprint