慢病先行 三师共管分级诊疗改革让群众得实惠——厦门市推进分级诊疗改革探索之路

杨叔禹，陈粮

(厦门市卫生和计划生育委员会，福建省厦门市 361003)



◁特别策划▷

慢病先行三师共管分级诊疗改革让群众得实惠
——厦门市推进分级诊疗改革探索之路

杨叔禹，陈粮

(厦门市卫生和计划生育委员会，福建省厦门市 361003)

为解决大型公立医院人满为患的问题，优化配置与合理利用现有医疗卫生资源，厦门市自2012年起开展分级诊疗改革，从医院“放得下”、基层“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大瓶颈问题入手，坚持“慢病先行、两病起步”的策略，以“三师共管”工作模式加强上下联动、双向转诊，促进“医防融合”，通过柔性引导、差别化配套机制，从糖尿病、高血压病做起，带动多种慢性病、常见病、多发病在基层就诊，改革取得阶段性成效。笔者从厦门市开展分级诊疗试点改革的具体做法和主要特点入手，在改革策略选择、改革方法路径和效果评价等方面重点分析；围绕以慢性病为突破口、团队整合式服务等方面，研究与阐述改革的制度设计原理。期望通过分析研究，初步证明：厦门市的改革探索经验，对于中国同类城市开展分级诊疗改革，具有一定推广与借鉴价值，为下一步全国全面推进此项改革提供决策参考。

分级诊疗；慢性病；三师共管；公立医院改革

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.001

为切实整合和利用好现有大医院和基层的医疗卫生资源，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，为群众提供更好的医疗卫生服务，厦门市认真按照中央关于深化医疗改革的决策部署，以及福建省委、省政府关于统筹推进财政投入、医保支付、价格、人事和绩效考评“五个差别化”，引导优质医疗资源向基层下沉、引导和推动患者向基层下沉的“双下沉”要求，积极探索建立分级诊疗制度，并以此推动公立医院的改革。从占大医院门诊量比例较高的慢性病入手，创新建立“大医院专科医师+基层家庭全科医师+健康管理师”共同服务的模式，配套建立支撑体系，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，形成了“慢病先行，三师共管”的分级诊疗“厦门模式”，2015年起在厦门市全面推行。

目前，厦门市共有10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与，组建了近120支“三师共管”服务团队，已有192万诊疗人次“下沉”到基层，实现了大医院“愿意放”、基层“愿意接”、老百姓“愿意去”，大医院人满为患的问题得到明显化解，基层医疗卫生机构服务能力和百姓的信任度进一步提升，群众的获得感和满意度进一步增强。这一模式得到了各方面的充分肯定，获得“2015年度中国政府创新奖”；国务院医改办、国家卫生计生委等有关部门领导和专家先后到厦门市调研予以高度评价；福建省卫生计生委决定在全省推广厦门市的改革经验。

1　主要做法

1.1建立慢病先行，三师共管的分级诊疗模式

在大医院补偿机制尚未健全、基层服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导的现行体制下，厦门市不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三师共管”的办法，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，并从试点探索、单项突破，逐步向系统配套、全面推广深化。

1.1.1慢病先行。就是以慢性病为突破口，带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”社区。慢性病防治形势十分严峻，近年来，随着中国社会经济高速发展，环境的改变，人口老龄化的加速，居民收入和营养水平的提高，以及医疗技术水平提高，导致中国疾病谱发生明显改变，慢性病已经成为中国的头号健康威胁。2012年慢性病导致的死亡人数已占中国总死亡人数的85%，导致疾病负担占总疾病负担的70%，不仅给国家及个人造成沉重的经济负担，健康劳动力人口的减少也造成了严重的经济价值损失[1]。据厦门市抽样调查，在大医院门诊量中慢病占60%以上，这其中又有30% 是“续药”。因此，将这些诊断明确的慢性病稳定期患者，通过适当的机制下沉到基层医疗卫生机构，可一举三得：有效分流三级医院大部分门诊患者，缓解“战时状态”；使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升，增强病人对基层卫生医疗机构的信任感；从根本上改变慢病患者“出了医院无人管”，后续治疗和健康管理不规范问题，有效延缓和减少慢病并发症、合并症发生，节省大量医疗费用。

1.1.2三师共管。与“慢病先行”相配套，厦门市创设了由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且构建了“三师”之间紧密型的分工合作模式，有助于提高基层诊疗服务水平，有助于建立大医院与基层医疗机构之间内部分配机制，并构建医患之间紧密联系的桥梁，较好解决了患者的信任度问题，让患者得到连续系统的诊疗和健康管理。

1.2创新体制机制，建立分级诊疗支撑体系

为了使“慢病先行、三师共管”得以实现，创新了一系列体制机制，增强医院、基层和患者对分级诊疗的内在动力，形成分级诊疗的支撑体系。

1.2.1创新建立了让基层“愿意接”“接得住”的体制机制。着眼保基本、强基层、重激励，着力提升基层医疗卫生机构技术水平和服务能力，使其有能力、有动力“接”。基层医疗卫生服务机构是医疗服务体系最末端的“毛细血管”，社区首诊制度建立更需要注重社区服务水平的提高，如果社区卫生服务能力不够，无法真正满足居民的基本就医需求，施行社区首诊制将会造成卫生资源的浪费以及群众的不满[2]。

一是建立基层考核激励机制。重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，奖励增量，充分调动了基层积极性。同时，对全市基层医疗卫生机构按每万常住人口配置8人的标准重新核定、充实人员编制，并按每万常住人口配置15人的标准核定工作量，其工作量缺口通过政府购买服务予以弥补。2015年全市基层医疗卫生机构人均增加激励收入近1.5万元。例如，位于城区的滨海街道社区服务中心门诊量比上一年度增长67.7%，人均绩效增长138.7%。

二是推进家庭医师签约服务。签约居民可享受家庭医师近在社区的全家个性化诊疗服务与健康管理、基层门诊及二次住院医保“零起付线”、社区康复和家庭病床出诊服务等等。家庭医生团队的良好服务和扎实技术受到签约居民的信任和欢迎，许多人改变了“有病只去大医院”的习惯。现全市6个区38家基层医疗卫生机构都开展“三师共管”家庭医生服务，已有22.6万名居民签约；签约服务费用由医保、财政与个人共同分担，基层“健康守门人”制度初步建立。

三是强化基层专业力量。厦门市作为国家“健康管理师”省级培训试点，探索在基层医疗机构设立“健康管理师”专岗，职数单列，待遇参照享受。全市基层已有686名国家健康管理师。在卫生局与计生委机构合并后，还专项培训了923名基层计划生育管理员参与居民健康管理。

四是拓展社会参与渠道。遴选全市196家诚信度高的社会办医机构(包括4家三级医院、26家一级以上医院和166家门诊部)参与分级诊疗；鼓励退休医护人员通过政府购买服务到基层从事诊疗服务。

五是改革基层医保支付结算方式。由“总控定结”调整为“据实结算”，进一步激发基层开展诊疗服务的主动性；推广中医应用，目前基层100%开展中医药诊疗服务，方便和吸引了居民就近就医。

1.2.2创新建立了让三级医院“愿意放”“放得下”的体制机制。注重供给侧结构性改革，促使大医院改变过度依靠和追求门诊规模的经营模式，回归本位转型发展，倒逼提升诊治疑难重病的能力。分级诊疗改革要求不同层级的医疗机构要明确各自清晰的功能定位，并建立一个科学合理的分工协作机制。但目前，经济利益驱动是导致许多医院不愿意将符合条件的患者下转入社区这一挑战中遇到的首要因素[3]。

一是改革补助考核机制。把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制；将慢病分级诊疗绩效纳入院长年度目标考核。

二是调整医疗服务价格。自2014年7月15日起，取消医用耗材加价，同步调整了1 157项医疗服务价格，拉开基层医疗卫生机构与三级医院价格差距。如门诊诊察费三级医院高出基层医疗卫生机构近1倍，体现对技术性劳务合理定价，引导常见病、多发病、慢性病患者就近到基层就医。

三是力促大医院“强身健体”。大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、 JCI认证评审等工作。2015年全市三级医院体现水平和效率的年手术及操作人次、外科手术人次、重症病人收治比例等指标明显优化，平均住院日缩短到9 d以下，床位使用率控制在95%～100%。

四是引导医疗资源下沉。建立了三级医院与基层帮扶协作长效机制，2015年全市7家三级公立医院派出121名多学科专家，深入社区开展诊疗1 792人次，培训带教286场次。大医院还开设全科医学科，并作为基层临床实训基地，提高对疾病早期筛查发现、规范诊疗转诊等实际临床能力，提升基层诊疗水平。

1.2.3创新建立了让患者“愿意去”“留得住”的体制机制。以患者需求为导向，构建便捷连续、实惠有效的诊疗服务链和健康管理体系，让患者乐于到基层医疗卫生机构就医。

一是实行差别化价格和医保报销政策。运用价格和医保支付杠杆加以引导，如在三级医院门诊就诊个人自付比例为30%，在基层就诊个人只需自付7%。

二是基层基本用药与大医院完全一致。允许基层医疗卫生机构使用国家基本药品目录和基本医保药物目录的常见病、慢性病药品，平均超过400种；并延长一次性处方用量，最长可达4～8周。

三是健全基层诊疗规范。制定了以十大系统、十类核心病种为主，涵盖百余种常见病、多发病、慢性病及并发症的基层病种目录，明确了临床诊疗路径和转诊标准，使基层诊疗工作质量可控、安全规范。

四是推进“医养护一体化”工程。出台相关扶持鼓励政策，现全市30%的养老服务机构内设医疗机构，护理型床位占养老机构总床位42%，并引入长庚护理院等4所护理院及厦门东部康复医院，这些机构可享受医保政策。支持养老机构就近与二级以上医院签订合作协议，建立接续性医养护关照体系。

五是运用信息技术优化服务。依托覆盖全市的“市民健康信息系统”和“区域卫生信息平台”，全市6家三级医院与解放军301医院开展远程会诊350余例、远程教学活动104场。利用可穿戴监测设备、手机APP等智能服务，帮助患者自我监测、动态管理疾病状况，方便就诊转诊，有效提高健康管理工作效率。

1.2.4创新建立了让分级诊疗改革“推得动”“能落实”的工作机制。厦门市深化医改领导小组由省委常委、市委书记任组长，市长任第一副组长；市公立医院管理委员会由分管副市长任主任；市卫生计生委成立了“分级诊疗改革办公室”，统筹推进医、保、药联动改革，为推进分级诊疗改革提供了强有力的组织领导。建立了一整套包括日常工作机制、临床诊疗路径、双向转诊标准与流程、引导资源下沉、培训提升强基层的常态化规范化工作制度，以及针对不同层级医疗机构的绩效考核制度。建立“双总监”制度，由三级医院、市疾控机构向基层派驻“医疗总监”“公共卫生总监”，重点协助理顺和落实“双向转诊”“医防融合”工作，有效协同上下、统筹推进。组建市慢病防治中心，由三级医院临床专家和疾病控制中心公共卫生专家共同研究改革策略，督导改革进程，评估实施效果。

2　主要成效

厦门市分级诊疗改革全面推行一年多来，取得了显著成效，医改红利充分释放，全市医疗卫生服务满意度整体跃升。据委托国内权威机构调查显示，2015年厦门市医疗服务总体满意度得分为85.2分，比上年提高8.9分，90%的医院表现优秀。中国社会科学院《2015年公共服务蓝皮书》显示，厦门市医疗卫生满意度在全国38个城市排名第四。“慢病先行、三师共管”被群众赞誉为党和政府又一项民心工程。

2.1三甲医院门诊压力明显缓解

对厦门市3家主要三甲医院的抽样调查显示，2015年慢病为主的普通门诊量(不含外埠病人)平均下降6.02%，高血压、糖尿病两类主要慢性病平均下降了22.03%；基层诊疗服务量提升43.67%；病种主要监测指标平均控制率从过去的20%左右提升至67%。

2.2群众“看病难、看病贵”问题明显缓解

患者在基层就诊均次费用较三级医院可节省近35%。以糖尿病为例，每月平均可节省236元，每万名糖尿病病人每年可节省约2 838万元。群众反映，过去三天两头到大医院挤着排队开药，如今在社区只需几分钟就能开到需要的药，还有医生主动上门关心服务。社区管理的慢病病人病情发生控制不理想或紧急情况，均能第一时间通过绿色转诊通道及时上转到大医院。大医院通过全面推行看病预约、错峰就诊等，各环节平均等待时间下降至10 min以内。第三方调查显示，群众对基层诊疗服务的满意率高达91.3%。

2.3慢病先行有效带动常见病、多发病在基层首诊

根据对2.5万例患者就诊跟踪统计分析，糖尿病人在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压病人从72.6%提高到95.7%，并带动了其他相关疾病或并发症患者“下沉”基层就诊。

2.4全科医生签约服务开启全民健康管理新模式

对多个社区卫生服务效果追踪调查显示，经过6个月强化管理干预，慢病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等能力都有明显提升，有效降低了并发症发生率。全科医生签约管理还拓展到病人家属等高危人群和普通家庭。目前，已签约慢病高危人群家庭2.4万户，签约居民达5.6万人，开展早期糖尿病、高血压病等慢病筛查4.4万人。

2.5对城市公立医院改革形成倒逼效应

随着一般常见病、多发病、慢性病患者向基层大幅度分流，促使公立大医院回归自身功能定位，“倒逼”公立医院综合改革深入推进，进一步加强优势学科建设，加快转型提升。基层推行的绩效激励机制也充分调动了医务人员的积极性，进一步稳定了基层人才队伍。

3　主要体会

要有效地推进分级诊疗改革，必须做到“四个坚持”。

3.1坚持柔性引导、循序渐进

厦门市的改革没有用行政命令搞“强制转诊”，而是坚持以患者利益为导向，充分发挥部门政策协同作用，通过让慢性病患者得到连续性、规范化的诊疗和系统化的健康管理，吸引患者自愿加入分级诊疗，让医院真正放得下、基层真正愿意接、老百姓真正得实惠，得到各方的一致认可和欢迎。厦门市通过柔性引导的方式，鼓励慢性病病人，大部分就近在基层社区的医疗卫生机构解决诊疗、健康管理等问题。这一实践做法和观点，也已纳入2015年9月8日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[4]中。

3.2坚持急慢分治、慢病先行

以慢性病作为突破口，抓住了矛盾的主要方面。慢病管好了，老百姓得到更好关照，并发症、合并症的医保费用会大为节省，有助于“健康中国”战略的实施。这一改革策略得到国家认可，并写入《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。

3.3坚持上下一体、医防融合

“三师共管”将“防”与“治”有机结合，将医院与社区、疾控中心三方联动，将慢病防控与深化医改纵横结合，有效构建了上下一体的服务机制和模式，在推进分级诊疗改革的同时，也抓住了提高基层医疗卫生机构诊疗技术和服务能力这个重中之重，有力增强了慢病防控成效。

3.4坚持支点撬动、系统改革

分级诊疗是医改系统工程的一个关键。通过分流公立大医院门诊量，消除其服务规模的垄断优势，是釜底抽薪之举。厦门市以分级诊疗这一支点倒逼和撬动公立医院的人事制度、薪酬绩效、功能定位以及医师多点执业等改革的推进，让公立医院从“走量”转变为“求精”。

4　存在问题和下一步工作重点

构建分级诊疗模式，推进合理有序就医，要求医疗服务资源合理布局、不同等级医疗机构分工协作、医保报销和价格政策的支持以及群众就医习惯的适应，涉及各级医疗机构、患者以及卫生计生、财政、物价和医保等相关管理部门，是一个庞大的系统工程。因此，实现分级诊疗并非易事[5]。作为试点城市，厦门市的改革探索已走到地方政策供给的极致。随着改革的深化，地方政策的“边际效应”日益显现，下一步亟需国家从整体医改政策和整体改革推进上予以支持。当前改革中遇到的主要问题：

一是基层医疗卫生机构健康管理师岗位设置缺乏国家法规政策的规范保障。目前，“健康管理师”一职均由社区护士兼任，其岗位设置、职称系列、继续教育、绩效考核等缺乏国家法规和政策层面的保障，开展健康教育、咨询、行为干预和随访等工作也没有相应的收费项目和标准。因此，需要国家尽快制定健康管理师执业细则，明确健康管理师的准入机制、晋升机制和薪酬体系。

二是分级诊疗改革中补偿机制问题。随着分级诊疗制度的推进，纳入分级诊疗的病种不断扩大，大医院可能出现政策性亏损。对此，政府如何补贴，补贴标准和幅度如何确定，如何建立财政长效化的投入机制，以及医保在分级诊疗制度中的功能定位、投入方向、支付标准等问题，都还需要深入研究。

三是亟待在全国全面推进分级诊疗改革，避免试点城市出现改革“洼地效应”。分级诊疗改革如果不在区域间全面协同施行，试点城市三级医院通过病人合理分流所释放出的接诊潜力，会迅速被供不应求的医疗服务需求所“吞没”，也极易被外埠病人迅速填补，引发本地患者不满，解决大医院人满为患“战时状态”的改革效果就会打折扣，直接影响到群众对改革效果的评价。

针对上述问题，厦门市2016年将重点在以下方面继续深化分级诊疗改革。

一是以慢病全面带动常见病、多发病在基层的首诊，将“三师共管”分级诊疗的工作模式，结合家庭医师签约服务，延伸覆盖到健康人群。

二是以防治结合、医防融合为主要抓手，进一步完善慢病防治中心建设，联合医疗机构与疾控机构，促进基层卫生与计生管理的融合互补，鼓励社会办医积极参与公共卫生、健康管理和分级诊疗改革等工作，建立第三方质量监控与考核评价体系，探索防治结合的长效机制。

三是调导向、创机制、配政策。进一步完善“三医联动”的政策支持保障机制，系统研究和深化调整医保、财政、价格、人事、绩效激励考核机制等相关政策，促进大医院功能回归，促进基层医疗机构医疗服务能力进一步提升，提高患者对基层诊疗的信任度和满意度，使基层医疗服务为主体的健康管理拥有可持续保障机制。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国慢性病防治工作规划2012-2015年:卫疾控发〔2012〕34号[A/OL].(2012-05-21)[2016-05-19].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e 43300.shtml.

[2]黄岩，张莹，柏雪，等.东莞市社会基本医疗保险制度社区首诊SWOT分析[J].中国初级卫生保健，2012，26(2):11-13.

[3]余德林，苏澎.双向转诊的困境：“转下难”分析及对策[J].解放军医院管理杂志，2009，(1):51-54.

[4]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见:国办发〔2015〕70号[A/OL].( 2015-09-11).[2016-05-19].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[5]李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究,2015,(3):18-20.

(编辑于慧清)

Chronic Diseases First,Co-management of Doctors of Three Kinds and Reform of Hierarchic Diagnosis and Treatment Benefiting Masses of People/

YANG Shu-yu,CHEN Liang

(Xiamen Health and Family Planning Commission Xiamen,Fujian 361003,China)

To solve the problem of being jammed with people in large-scale public hospitals,optimize configuration and reasonably utilize current medical health resources,Xiamen City has practiced reform of hierarchic diagnosis and treatment since 2012,starting from 3 bottleneck problems of being able to put down for hospitals,willingness to receive and being capable of treating at grassroots,and willingness to pursue medical treatment and hospitalization for people.The strategy of chronic disease first and starting from the two diseases was adhered to.Upper and lower linkage and two-way referral were strengthened with the work mode of “co-management of doctors of three kinds” to promote “integration of medical prevention”.A variety of chronic diseases,common diseases and frequently-occurring diseases,like diabetes and high blood pressure are treated at grassroots with flexible guidance and the supporting mechanism of differences,which shows periodical success in reform.Starting from concrete practice and main characters in pilot reform of hierarchic diagnosis and treatment,the authors analyze reform strategy selection,reform method and path,and result evaluation,study and explain systemic design principle of reform centering chronic diseases and integrated team service.The authors primarily prove by analyzing and studying that reform exploration and experience in Xiamen is worth popularizing and referring to for the future reform of hierarchic diagnosis and treatment in the cities of the same kind,which provides a reference for the over-all reform around the whole country.

hierarchic diagnosis and treatment;chronic disease;co-management of doctors of three kinds;reform in public hospital

R197

A

1672-4232(2016)04-0002-05

杨叔禹(1958-)，男，教授，主任，主任医师，博士生导师；研究方向：医院管理。

2016-05-30