流程优化保障医疗质量和效率双赢

吴昕霞,陈慧,董书,赵茜,胥雪冬,周洪柱

(北京大学第三医院医务处，北京市 100191)



流程优化保障医疗质量和效率双赢

吴昕霞,陈慧,董书,赵茜,胥雪冬,周洪柱

(北京大学第三医院医务处，北京市 100191)

【摘要】医疗质量和效率贯穿在每个环节和部门中,能在消耗最少医疗资源的基础上，提供高质量、高效率的医疗服务,是医院生存与发展的竞争优势。笔者介绍了北京大学第三医院从患者入院(术前)、治疗(术中)到出院(术后)，通过诊疗行为全程流程优化的管理，在保障医疗质量基础上，实现了医院医疗质量与医疗效率双赢。

【关键词】流程优化；医疗质量；医疗效率；医疗管理

医疗质量涉及人民群众生命安全，是医疗工作的核心和永恒主题；随着社会经济发展，医疗卫生需求日益增长，提供及时、便捷、高效的医疗服务，也成为医疗工作的重点和发展方向。所以，医疗质量和效率是医院的核心竞争力，能在消耗最少医疗资源的基础上，提供高质量、令患者满意的医疗服务，是医院在现行医疗市场竞争中生存与发展的优势。北京大学第三医院(以下简称“医院”)历经15年改革，不断缩短平均住院日，从2000年的15.3 d缩短至2014年的6.18 d；为社会提供大量医疗服务，2014年门急诊量达407.5万人次，日均门诊量、日均急诊量分别为15 149、873人次，出院患者86 695人次，手术量53 077例次。同时，医疗水平得到社会认可，在北京市卫生计生委利用DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组)绩效评价方法，对2014年度北京市二级、三级医疗机构住院服务绩效的评估中，医院综合绩效总分位居第一，同组疾病时间消耗指数最低，被认为管理效率最高，体现了医院在致力于提高医疗水平、保障医疗质量和医疗安全的同时，积极提高医疗资源使用效率，为更多患者提供了高质量的医疗服务[1]。

回顾性分析近年来的发展历程，医院能够保持活力不断创新，得益于质量和效率并重的医院管理体系,而其中临床工作流程再造和优化是核心手段[2]。医疗质量、医疗安全涉及每一个环节部门，医疗效率的提升也贯穿于每一个环节部门中，从病人入院(术前)、治疗(术中)到出院(术后)，实现诊疗行为的流程优化，是保证质量和效率双赢的关键。

1入院(术前)阶段

病人入院到术前阶段的管理重点在于流程改造，加快疾病确诊，缩短治疗前等候时间。

1.1优化检验、检查流程，减少预约和报告时间

医院要求医技科室检验、检查发报告时间逐步缩短，常规检查当天出结果，结果回报后系统自动发送短信提醒患者，患者可选择登录医院网站、自助打印机打印或至检查科领取报告单等方式，在缩短结果等候时间的同时，也为患者提供人性化服务。 同时，对于MRI、CT、B超、超声心动图、脑电图等检查项目，逐步实现零预约；常规影像检查2 h内发报告，CT、MRI检查不超过24 h出报告。

1.2严格会诊制度，加快疑难疾病确诊时间

依托院内会诊制度和医务处协助的多学科联合会诊模式，以及多学科合作中心和质控中心等组织，在较短时间内，实现多学科高年资医生把关的疑难危重病例会诊，缩短疑难疾病的确诊时间，尽早确定治疗方案。此外，采用提前介入方法，对高风险患者，组织医生、患者与家属及医务处三方共同参与的术前谈话，将关口前移，让医患都加强风险意识，做好充足术前准备[3]。

1.3解决平台科室“瓶颈”，缩短术前准备时间

为缩短术前准备时间，解决手术室、麻醉科等平台科室“瓶颈”问题很重要。在手术部的总体把控下，手术室实现24 h无障碍开放，麻醉科优化流程，实现入院当日完成患者麻醉风险评估，同时科学管理开台时间和接台时间，为临床手术提供充足准备。在此管理模式下，每台日均手术由2000年1.8例次增加至2014年5.7例次；术前平均住院日由6.80 d下降至2.21 d。

2治疗(术中)阶段

治疗阶段的效率提高，一方面依赖于技术创新，提高治疗水平；另一方面得益于管理跟进，围手术期环节质量控制。

2.1技术创新，提高治疗水平

外科手术中的技术安全和内科治疗中的全面有效，是保障诊疗安全和效率的基础。手术安全可减少术后并发症发生，避免非计划再次手术；新技术如微创手术的应用可减轻患者痛苦，缩短术后恢复时间，减少感染机会和抗生素应用；内科治疗规范可促进疾病转归，早日康复。因此，医院大力鼓励技术创新和应用推广。在管理制度上，建立新技术、新业务准入机制，并将新技术作为医生晋升职称和教授考核的加分项，设立“医疗优秀奖”(其下专设技术创新奖)鼓励临床锐意创新。在经费支持上，借助“医院临床重点项目”和“国家临床重点专科建设项目”等学科发展支持专项，激励科室探索研究。如骨科依托国家临床重点专科建设项目，在严重胸腰椎后凸畸形的矫正、巨大复发性脊柱肿瘤彻底性切除、难复性寰枢椎脱位前方松解与后方复位固定技术、3D打印技术等疑难重症诊治方面跃上新台阶。在临床实施中，加强手术分级管理和授权准入，同时扎实开展医生临床业务培训，确保诊疗技术执行安全。

2.2管理跟进，确保治疗期间质量安全

围手术期医疗核心制度落实，临床诊疗行为规范，手术室、麻醉科等重点平台科室质控和加强风险预防等管理措施，保障了围手术期间和治疗期间的患者安全，尽可能减少医疗不良事件，如医疗差错、院内感染、压疮等发生。治疗期间要求严格执行13项核心制度，做到定期查房、术前讨论、疑难病例讨论等；加强疑难重症患者管理，落实24 h内全科会诊、疑难重症反馈监督、危重病人24 h守候、并发症定期全科讨论等相关制度。围手术期重视手术病人安全核查，做到接送患者入手术室前、麻醉前、手术开始前和手术开始后核查，明确环节控制，落实责任到人。手术室和麻醉科强化重点环节监控管理，确保院内感染控制、手术设备和净化系统正常运行，保障手术期间安全高效。

3出院(术后)阶段

治疗结束，特别是外科手术后到出院的阶段，关注于患者术后康复安全和治疗方案有效，也离不开治疗期间的技术和管理两大因素。只要能够保证患者不发生非计划的并发症和不良事件，在高水准医疗技术的佑护下，就可以大幅缩短康复时间，尽早出院。在流程和硬件支持上，加强对危重监护平台的支持和质量管控，截至目前危重病房床位增至93张，确保危重病房床位及治疗保障，做到术后有床可用、危重患者有高水平医生团队救治。

患者出院后，重点要跟进持续康复指导。临床科室建立完善清晰的复查指导说明，专设“复查门诊”，在患者出院时详细告知定期复查流程。此外，病案科与临床科室协作，进行定期电话或短信随访治疗效果。一方面，为患者提供全程满意的医疗服务；另一方面，也有助于及时发现病情变化，尽早处理，减少非计划再次入院的可能。

4诊疗全过程的效率管理

4.1临床路径规范诊疗，提高效率

医院从2010年4月起正式启动临床路径管理试点工作，于2010年10月创建第一版“临床路径系统”，2012年5月试点顺利结束后，2012年7月至2014年10月继续推进“临床路径界面优化”项目，从临床实际出发持续改进，打造既符合流程、方便应用，又兼顾质量、保障安全的临床路径系统，实现了临床路径管理由单纯提示到实质性引导工作的质的飞越。临床路径系统基于电子病历，以入院诊断作为纳入条件，从入院第一天到出院，引导完成采集病史、书写病历、开具医嘱、知情告知等全部诊疗工作，避免遗漏、提醒按时按需完成诊治。临床路径的重点在于规范诊疗、提高效率，而其作用的发挥，必须能让临床一线医务人员接受并愿意使用，让临床路径成为有用的工具而不是增加的负担。为此，医院在遵循诊疗规范和国家下发临床路径相关文件的基础上，进行本土化探索，用“入院日”“术前日”“手术日”“术后日”等逻辑日，代替“入院第一天”“入院第二天”等住院自然日，建立病种组路径整合多个单病种路径[4]，从临床需求出发进行改造和改进，力图让临床路径真正成为帮助临床提高效率、保障安全的工具。

4.2“日间手术”管理模式创新，缩短治疗周期

医院在“日间手术”管理方面进行了积极探索[5]，目前现行的“日间手术”管理模式主要有以下三类。

眼科从2004年探索打造“日托一条龙服务”模式。以老年眼病患者一条龙服务规程为导引，建立有针对性的教授门诊预约和特殊门诊，解决挂号难问题，减少医患双方不确定的等待时间；严格进行术前医患交流，确保手术医师术前对患者状况的全面掌控；减少住院医师重复文书书写，减轻工作压力，提高工作效率；减少患者住院时间，尤其是术前住院时间，平均住院日显著缩短，提高床位周转；将住院医师的培训融入到模式中，实现医教研一条龙管理；年手术量大幅增加(>10 000台/年)，同时解决了外地患者住院手术难及其医保报销的问题，吸引了更多外地患者来院就医。

普通外科从2008年起建立“快速周转病房”模式。针对常规病房和专业组分类管理时存在的床位和手术台流通难、压床多，住院手术难、病人流失多等情况，空出部分床位按“快速周转病房”模式管理。收治甲状腺、疝、胆囊、阑尾或其他小手术患者，方便临床管理和手术排台，实现医务人员人尽其用，床位、手术台物尽其用。此外，还有生殖医学中心、妇科计划生育、耳鼻咽喉科等科室或病房尝试此模式，不断探索提高床位周转的方法。

肿瘤化疗与放射病科从2011年起设立“日间化疗”模式。在门诊开设“日间专用化疗室”，符合条件的患者按照化疗方案进行预约，化疗日直接到门诊化疗室办理手续、交费，当日化疗用药，观察化疗反应，无特殊反应者当日离院，为患者提供了方便安全的诊疗服务。

4.3搭建信息支持平台，优化医院流程管理

大数据时代的医院发展离不开信息系统的全力支持，只有搭建临床、管理、行政等全方位信息支持平台，才能使医疗所有环节快速、有序运行并实现无缝连接和信息互通。近年来，医院加大力度强化信息化建设，在临床信息方面，建立电子病历系统(包括合理用药监测、抗菌药物使用管控、临床路径管理和电子病案管理)、门诊医生工作站、检验信息系统、医学影像系统、手术麻醉系统、移动医护系统、临床数据中心等，便于临床一线医护使用的平台。在患者就诊方面，建立就医卡管理系统(含门诊预付费)、预约挂号系统、门诊分诊叫号系统、费用结算系统、银医通自助服务系统等，方便患者就诊的平台。在管理方面，建立药事、设备耗材、教学、科研等相关工作系统，以及消毒供应追溯、婴儿防盗及定位等监管系统；在行政事务方面，建立协同办公系统、职工信息卡等，为院内职工服务的平台。信息平台的建设和不断完善，简化了以往人工耗时的流程，提高了全院各环节的工作效率。

4.4定期开展医院内审，持续改进流程环节

2012年《三级综合医院评审标准(2011年版)》文件下发以来，医院结合自身特点，建立自评机制，对照标准定期开展内审自检自查工作，并积极参与行业组织的医院评审评价，通过内审发现问题，不断整改，提高整体服务水平与服务能力。实施过程中，以建立强有力的组织机构为保障，全院统一认识，遵循PDCA管理原则，通过现场评价、书面评价和追踪方法学等途径，重点对临床各环节的质量、安全、效率和服务进行检查，下大力气自查整改。管理要求上坚持“三力”维度，即内审前期加强自身能力建设，内审期间保持对科室适度增加压力，内审后期医院催化持续改进的动力。改变指导方针，“要科室做”变为“科室自觉做”，“应对评审”变为“真正以病人为中心”。

5总结

对医疗而言，质量是效率和发展的基础，但合理流程优化得到的高效运行也是对质量的促进，所以质量和效率永远是医院发展的两个重心，相互支持、相互协同。医院的管理系统需要兼顾质量和效率，即在确保医疗质量和医疗安全的基础上，通过合理优化流程提高医疗效率，为患者提供高质、高效的医疗服务。

参考文献

[1]2014年度北京市医疗机构住院服务绩效评估报告[R].北京,北京市卫生计生委北京市医院管理研究所,2015.

[2]乔建歌,杜苗,杨青敏,等.流程重组在医疗服务中的应用现状与进展[J].上海护理,2013,13(4):71-74.

[3]雷祎,周利平,周洪柱,等.“提前介入”对医疗纠纷预防作用的研究[J].中国医院,2008,12(2):62-63.

[4]张春,修典荣,付卫,等.基于诊断相关组制定临床路径的实践和体会[J].中国医院管理,2012,32(9):27-28.

[5]吕麟亚,李秋,李映良,等.实施日间手术模式对外科管理的影响及体会[J].现代医院管理,2015,(3):2-4.

第一作者：吴昕霞(1986-)，女，管理助理研究员；研究方向：医院管理。

(编辑于慧清)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)02-0005-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.002

通信作者：周洪柱;E-mail:zhou@bjmu.edu.cn

收稿日期：2015-12-11

Ensuring Two-win Medical Quality and Medical Efficiency with Process Optimization

WU Xin-xia,CHEN Hui,DONG Shu,ZHAO Qian,XU Xue-dong,ZHOU Hong-zhu

(Medical Department,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China)

【Abstract】Medical quality and efficiency lie in every link and department,and the competitive advantage of the hospital existence and development relies on medical service of high quality and high efficiency based on wasting minimum medical resources.The authors of the paper introduce the realization of the two-win medical quality and efficiency with optimized process management of diagnosis and management which ensures medical quality for the patients before,during and after operation(in hospitalization,during treatment and discharged from a hospital).

【Key words】process optimization;medical quality;medical efficiency;medical management