婴儿肝炎综合征152例临床分析

王 斯，许玉霞

（川北医学院附属医院儿科，四川南充637000）

婴儿肝炎综合征152例临床分析

王 斯，许玉霞

（川北医学院附属医院儿科，四川南充637000）

目的探讨婴儿肝炎综合征（IHS）患儿的临床特征，分析其病因、临床表现、并发症、辅助检查、治疗和转归。方法回顾性分析2011年1月至2015年12月该院儿科住院治疗的152例IHS患儿的临床资料。结果本研究152例IHS患儿中，病因明确115例，其中属感染因素105例，非感染因素10例；病因不明确37例。105例病因明确的感染患儿中，病毒感染92例，其中居首位的是巨细胞病毒感染（55例），其次为EB病毒感染（18例）与乙型肝炎病毒感染（8例）。10例病因明确的非感染患儿中，先天性胆道闭锁6例，胆总管囊肿2例，遗传代谢性疾病2例。经治疗，99例治愈，42例病情好转，8例无效，1例肝硬化伴腹水自动出院，2例晚发性维生素K依赖因子缺乏致颅内出血死亡。结论IHS病因复杂，与感染密切相关，其中巨细胞病毒感染占首位，故针对婴儿期黄疸患儿，应尽早完善TORCH、输血免疫全套、血培养、遗传代谢性疾病筛查等检查，早期诊断，早期治疗，避免发生严重并发症，改善预后。

病毒性疾病； 肝炎； 肝炎病毒，乙型； 黄疸； 巨细胞毒； 婴儿

婴儿肝炎综合征（infantile hepatitis syndrome，IHS）是指于1岁以内的婴儿期（包括新生儿期）发病的具有黄疸、肝脏肿大及质地异常和肝损伤的一组临床症候群，可由多种致病因素引起，并发症多，预后情况各不相同，严重者甚至危及生命，为提高临床医生对该病的认识水平，现对2011年1月至2015年12月在本院儿科住院治疗的152例IHS患儿的病因、并发症、辅助检查、治疗及转归等方面进行分析，并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本研究152例患儿中男98例，女54例，男女比为1.8∶1；≤28 d 21例，＞28 d至3个月94例，＞3～6个月30例，＞6个月至1岁7例。

1.1.2 诊断标准 152例患儿均符合《诸福棠实用儿科学》婴儿肝炎综合征诊断标准[1]。

1.2 方法 收集患儿临床资料，对其病因、并发症、辅助检查、治疗、预后进行归纳分析。

2 结 果

2.1 病因 152例中，病因明确115例（75.7%），其中属感染因素（血清病原体检查阳性）105例，非感染因素（血清病原体检查阴性）10例；病因不明确 37例（24.3%）。

2.1.1 感染因素 105例病因明确的感染患儿中，病毒感染92例（87.6%），包括巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染55例，EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染18例，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染8例，单纯疱疹病毒感染6例，风疹病毒感染5例，弓形虫感染4例，细菌感染8例，梅毒螺旋体感染1例。

2.1.2 10例病因明确的非感染患儿中，先天性胆道闭锁6例，胆总管囊肿2例，遗传代谢性疾病2例。

2.2 临床表现 所有患儿均以皮肤、黏膜黄染为主要症状，肝脏不同程度肿大，脾脏肿大95例，食欲减退及拒乳90例，呕吐87例，腹泻52例，白色大便20例，夜惊、多汗42例，咳嗽40例，发热30例。

2.3 并发症 并发呼吸道感染（包括上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎）62例，维生素D缺乏性佝偻病18例，腹泻病45例，鹅口疮4例，尿路感染3例，肝硬化伴腹水1例，维生素K依赖因子缺乏合并颅内出血5例，甲状腺功能低下2例。

2.4 辅助检查

2.4.1 肝功能检查 全部患儿谷丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）均异常升高（正常值为小于40 U/L）；均有胆红素代谢异常，直接胆红素和间接胆红素有不同程度的升高。

2.4.2 腹部B超检查 全部患儿均有肝脏肿大，其中95例脾脏肿大，12例显示肝内胆汁淤积。

2.5 治疗与转归 全部患儿均接受综合治疗，以对症治疗为主，即利胆退黄，护肝，防止出血及继发感染（治疗药物主要有促肝细胞生长素，复方甘草酸苷，丹参，茵栀黄，门冬氨酸鸟氨酸，熊去氧胆酸等），病因明确者针对病因治疗（主要使用更昔洛韦、干扰素等），同时治疗并发症（合并感染者应用有效抗生素，合并佝偻病补充维生素D，合并胆管发育障碍者接受外科治疗）。99例治愈（黄疸完全消退，肝功能恢复正常），占65.1%，42例病情好转（黄疸基本消退，肝功能较前好转），占27.6%，8例无效，占5.26%，1例肝硬化伴腹水自动出院，2例晚发性维生素K依赖因子缺乏致颅内出血死亡。

3 讨 论

IHS的病因主要包括感染、先天性代谢异常和肝内外胆管畸形，由环境因素、遗传因素单独或共同影响而导致病变。有研究报道，在IHS患儿中，CMV是感染因素的主要病原体，其次为HBV[2-3]，本文结果显示，IHS患儿中CMV感染率为36.2%（55/152），为检出病原的首位，与上述文献报道相符。但本文结果显示，排在第2位的感染因素不是HBV，而是EBV感染，占11.8%（11/152），而HBV感染仅为5.26%（8/152）。这一结果，与李晓峰等[4]的报道相近，原因一方面可能与地理因素有关，另一方面与成功地普及接种乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白有关。CMV属于疱疹病毒，除病毒感染外，还发现有8例细菌感染，血培养为阳性，占5.26%，分别是金黄色葡萄球菌4例，大肠杆菌2例，肺炎链球菌2例。因为细菌感染可导致过度炎性反应，引起败血症，导致多脏器受损，包括肝脏受损、心肌受损等，如葡萄球菌等毒素引起肝细胞损伤导致中毒性肝炎。除病毒、细菌外，还有弓形虫感染4例，梅毒螺旋体感染1例，提示今后在遇到婴儿期黄疸患儿时，为了明确病原，需要尽早完善TORCH、输血免疫全套、血培养等检查。

本组非感染因素中，主要是胆管发育障碍和遗传代谢性疾病，其中先天性胆道闭锁最多（6例），主要表现为梗阻性黄疸，患儿解白陶土样大便，腹胀，结合肝功、腹部B超及放射性核素显像多可确诊。遗传代谢性疾病仅2例，1例为半乳糖血症，这是常见的半乳糖代谢缺陷，1例为丙酸血症，是丙酸分解代谢过程中的一种遗传性缺陷，均属于常染色体隐性遗传病。遗传代谢病临床表现复杂多样，确诊需要依赖实验室检查，在本组病例中，不明原因的病例占总病例的24.3%（37/152），一方面证实IHS病因较复杂，另一方面也说明本院诊断手段较局限，有学者认为IHS患儿如果病因不明，同时伴有反复代谢性酸中毒，高氨血症、低血糖的患儿，应进行高危筛查，检测血尿有机酸等[5]。本组中这些不明原因的病例部分由于没有完善遗传代谢疾病的筛查，可能存在漏诊的情况。

也有学者认为，肝穿刺病理检查能对肝组织进行免疫组织化学及特殊染色，这些方法有助于该病的病因诊断，从而为治疗IHS的治疗和预后判断提供有效的帮助[6]。

本组患儿临床上均有黄疸、肝脏肿大，以血清ALT升高为主，部分伴有脾脏肿大，存在较明显的肝功能损害，临床上易产生各种并发症，感染性疾病尤其是呼吸道感染和消化道感染多见，如肺炎、腹泻病，究其原因可能是由于肝脏损害影响蛋白质、脂肪、糖代谢，机体发生营养障碍，网状内皮系统防御及吞噬功能降低，合成补体减少，免疫球蛋白减少，免疫力降低所致[7]。IHS非感染性并发症中，以维生素D缺乏性佝偻病多见，维生素D本身没有活性，需要在肝脏、肾脏进行2次羟化作用生成有活性的1，25（OH）2D3来发挥抗佝偻病的作用，当肝脏受损时，维生素D在肝内羟化发生障碍，1，25（OH）2D3生成不足，同时胆汁排泄障碍影响维生素D的吸收，维生素D吸收和代谢障碍，便导致维生素D缺乏性佝偻病。本组病例中，有5例出现维生素K依赖因子缺乏症导致颅内出血，这是由于肝细胞损害，凝血因子合成降低，同时IHS患儿肠道内缺乏胆汁，影响脂溶性维生素K的吸收，易致出血，其中以颅内出血最为严重，这是IHS患儿致残、致命的主要病因，本组病例就有2例患儿因颅内出血死亡，因此，IHS患儿及时补充维生素K，可以预防颅内出血同时减少IHS的致残率和死亡率[8]。

IHS治疗以综合治疗为主，一般采用利胆退黄，护肝降酶，防治出血及病因治疗，强调早期、系统、中西医结合的方法；尽早找出病因，按原发疾病的治疗原则进行治疗，并积极治疗并发症，预防肝硬化的发生。CMV感染是目前IHS的首要病原，其治疗应当引起重视。更昔洛韦被用于治疗CMV感染多年，取得了较好的效果[9]，每次5 mg/kg，每天2次，诱导2周，之后5 mg/kg，每天1次，进行维持治疗，疗程4周，也有报道病情严重者维持时间长至6个月，甚至1年，鉴于此药的不良反应较多，在使用时要严格掌握其适应证[10]。先天性胆道闭锁一旦确诊，即由外科手术处理，有学者认为经内科保守治疗效果差，存在持续性黄疸的难治性IHS患儿可早期手术探查治疗，提高疗效[11]。各种遗传代谢性疾病一经诊断，便根据病因作出相应处理，本组病例中的半乳糖血症患儿停用一切奶类和奶制品，换用豆浆及蔗糖喂养后，黄疸消退，肝功恢复正常，丙酸血症患儿应用低蛋白饮食，加用左旋肉碱等治疗后，黄疸减轻，肝功恢复正常，但2例患儿的预后取决于是否能长期坚持治疗。对于重症患儿和遗传代谢性疾病患儿，有条件可以选择肝移植[12]。

IHS的预后大多良好，本组病例中治愈及好转的占92.8%（141/152），死亡仅2例，死因为严重并发症。为了进一步减少该病对儿童的危害，需从预防抓起，对感染性病因者预防的最根本办法是接种疫苗[13]，目前应用最多的是乙型肝炎疫苗和风疹疫苗，我国已对新生儿常规进行HBV疫苗的预防接种，对于乙型肝炎表面抗原阳性妇女所生婴儿在生后12 h内接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎高效免疫球蛋白，此举减少了新生儿和婴儿感染乙型肝炎的概率。结合本组病例，HBV感染仅8例，占5.26%，较之前有所下降。但婴儿期HBV感染可使患儿成为终身携带者，部分患儿在20～30年后可发展为肝硬化，甚至发展成为原发性肝癌，后果十分严重，因此针对HBV高危新生儿尽管已经采用HBV免疫阻断的措施，仍须建立定期的随访制度，以便及时发现免疫失败、保护性抗体不足、无保护作用、再感染的情况。母婴传播感染的预防在防止该病的发生也非常重要，育龄妇女在怀孕前应避免接触传染源，完善TORCH、输血免疫全套（包括HBV，梅毒等检查），孕后期发现有HBV、CMV感染者，应采取剖宫产；对孕母有CMV感染，且母乳中CMV-免疫球蛋白M阳性者应停止母乳喂养，减少产道及产后感染。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.048

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：1009-5519（2016）24-3863-03

2016-08-31）