黄文政教授治疗肾性水肿经验介绍

魏晓露，李国霞 指导：黄文政

1.天津医科大学，天津 300070；2.天津医科大学国际医学院，天津 300070

黄文政教授治疗肾性水肿经验介绍

魏晓露1，李国霞2指导：黄文政

1.天津医科大学，天津 300070；2.天津医科大学国际医学院，天津 300070

黄文政教授长期从事中医肾脏病诊疗工作，对治疗肾性水肿有着丰富的经验。黄教授认为，此病与感受水湿、寒邪、风邪、久病正虚等有关，病位在肺脾肾三脏及三焦，治疗以发汗、利尿、泻下为基本原则，治法多以宣肺发汗、健脾利水、温肾利水、活血利水、清热利水、通利三焦、攻浊泄水为主。

肾性水肿；中医疗法；病案；黄文政

黄文政教授是天津市中医药大学第一附属医院中医肾病专家、天津中医药大学教授、博士研究生导师，从事中医内科肾病临床、科研和教学工作四十余年。黄教授为人谦和，不仅有着丰富的临床经验，更可贵的是虽已七十四岁高龄，仍兢兢业业，不知疲倦。笔者有幸随黄教授临诊学习，收获颇多，现介绍黄教授治疗肾性水肿的经验如下。

1 病因病机

肾性水肿是因肾功能障碍而发生的水肿，其基本病理生理改变为水钠潴留，是肾脏疾病最常见的临床症状。水肿首先发生在眼睑或颜面、足踝部等组织疏松部位，晨起最为明显，继而蔓延至下肢及全身，手指按压局部皮肤可出现凹陷。中医学将肾性水肿归属水气病范畴。《灵枢·水胀》“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”，“早则面甚，晚则脚甚”，阐明了水肿疾病的症状，与现代医学肾性水肿临证表现相类似。

黄教授认为，肾性水肿与感受水湿、寒邪、风邪、久病正虚等有关，病位在肺脾肾三脏及三焦。肺主宣发肃降，为水上之源，脾为后天之本，主运化，肾主水，为先天之本。人体水液由胃受纳，脾运化、布散，经肺通调，肾气化，再通过三焦的通道，最终经膀胱排出体外。肺脾肾功能正常，方可保持水液代谢的正常平衡。黄教授在治疗肾脏病时非常注重三焦的疏利，“三焦者决渎之官，水道出焉”，他将三焦的疏导调节作用称为“三焦网络调节机能”[1]：五脏功能、水液代谢、血液运行都依赖于少阳三焦的网络调节机能，若三焦枢机不利，则脏腑功能失调，水液代谢障碍，输布不利，清浊不分，最终水液潴留，变发水肿。此外，气血功能与水肿也有着密不可分的关系。气虚源于肾阳不足，命门火衰，气不化水；气滞责之肝，气滞则水停，气行则水行；“瘀血化水是血病而兼水也”，血液瘀阻，水液运行障碍，蓄积留于肌肤之中，遂成水肿之证。

2 治则治法

《金匮要略》有言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”《素问》亦云：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”黄教授认为，肾性水肿当以发汗、利尿、泻下为基本原则，使水通过汗、尿、便排出体外。治法则以宣肺发汗、健脾利水、温肾利水、活血利水、清热利水、通利三焦、攻浊泄水为主。

2.1 宣肺发汗法 宣肺发汗法如提壶揭盖，使小便自利，同时水化汗从腠理排出。肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道，水肿以头面为主者兼有外感症状如恶寒发热或兼肺经症状者，运用宣肺发汗法患者尿量会迅速增加，水肿消退。常用方剂有越婢加术汤、麻黄加术汤等，常用中药有浮萍、防风、香薷、紫苏叶等。

2.2 健脾利水法 朱丹溪云：“脾虚不能制，水渍妄行。”脾失健运，水湿不得下行，泛于肌肤而致少尿，全身浮肿。林佩琴提出：“治水肿必健脾导水。”针对脾虚水湿内停之病机，正如吴谦云：“气行则水行，土实则水治”，应用健脾利水法，脾脏升清降浊功能恢复，使水有出路，水肿症状则减。健脾利水法常用的方剂有健脾益气利水为主的黄芪防己汤，燥湿健脾利水为主的胃苓汤等，常用的中药有白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

2.3 温肾利水法 肾阳主开，肾阴主合，肾阳虚则阴中无阳，气不能化而致水道不通进而变发水肿。因此，治水的关键是恢复肾阴阳平衡，使开合功能得以正常运作。“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也”。温肾药有温肾、健脾、通经的作用，运用温肾利水法，水湿之邪消，水肿亦消。温肾利水法常用方剂有真武汤、济生肾气丸等，常用中药如附子、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、淫羊藿等药。

2.4 活血利水法 “血不行则病水”，血水同源，水湿停聚导致肾血流不畅，气滞血瘀，瘀血反过来又能加重水液代谢障碍，如此循环往复，水肿加重。因此，对于瘀水互结之水肿可应用活血利水法，“气行则血行，水亦行也”，“去菀陈莝”都有运用活血化瘀消水肿之意。活血利水法代表方如桂枝茯苓丸、当归芍药散等，常用中药有当归、赤芍、丹参、川芎等。

2.5 清热利水法 《素问》云：“热胜则肿”，水肿症见烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌红、苔黄腻，与临床上感染继发肾炎导致全身水肿相似，治宜清热与利水合用，即清热利水法。常用方如疏凿饮子、五味消毒饮和五皮饮等，常用药有猪苓、茯苓、泽泻、木通、赤小豆等。

2.6 通利三焦法 三焦有通行诸气、运行水液之功，黄教授将三焦整体疏导调节的功能称为“三焦网络调节机能”。正如《诸病源候论》云：“三焦不泻，经脉闭塞，故水液溢于皮肤，而令肿也。”三焦不通，水液代谢障碍，输布不利，水液潴留形成水肿。黄教授自创肾炎3号方、肾疏宁均体现疏利少阳三焦的思想，加上白花蛇舌草、萹蓄等利湿药通利三焦，利湿消肿。

2.7 攻浊泄水法 水饮停聚胸膈，水邪泛滥，《伤寒论》中“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之”，此病属悬饮，治当攻浊泄水，使水从大便排出。肾性水肿伴胸水、腹水时可用此法，注意体虚及孕妇忌用。常用方如十枣汤、舟车丸等，常用药物如大戟、甘遂、芫花、商陆、葶苈子、牵牛子等。

3 病案举例

例1：闫某，男，62岁。2015年1月31日初诊：2001年患者因尿血在天津某医院诊为“肾盂肾炎”，经治疗缓解。近1月出现眼睑浮肿，小便少，遂来就诊。诊见：眼睑浮肿，小便少，混浊浮脂，便秘，舌红、苔黄腻，脉浮滑。检查显示：尿蛋白+～++，肌酐130 μmol/L。处方：炙麻黄、炙甘草、蝉蜕、僵蚕各10 g，泽泻15 g，生石膏、白术、茯苓、萆薢、石苇各30 g，姜黄、酒大黄各6 g，生姜2片，大枣4枚，7剂，水煎服，每天1剂。

2015年2月7日二诊：眼睑微肿，口苦，小便少，舌红、苔黄腻，脉细数。处方：浮萍、连翘、赤小豆、茯苓、茅根、石苇、白花蛇舌草各30 g，桑白皮、泽泻、蒲公英各15 g，蝉蜕、僵蚕、竹叶、甘草各10 g，14剂，水煎服，每天1剂。

按：首诊时患者眼睑浮肿，舌红、苔黄腻，脉浮滑，辨证：风邪袭表，风遏水阻，是风水相搏之阳水证，故用越婢加术汤以宣肺清热，祛风行水，茯苓、泽泻、石苇利水渗湿，萆薢分清去浊，蝉蜕、僵蚕是黄教授常用的治疗尿蛋白的中药药对，姜黄、酒大黄活血行气，清利水湿。二诊时患者脉从浮滑转为细数，口苦，说明湿热由表渐入里，改为麻黄连翘赤小豆汤，由于麻黄与浮萍皆能宣肺发汗利小便，然而麻黄辛温，适于外感风寒、表实无汗之证；浮萍辛寒，上可开宣肺气以发汗，下可通调水道而消肿，适于外感风热，无汗或兼小便不利之证，故黄教授以浮萍易麻黄，加上茯苓、泽泻、桑白皮、石苇、白花蛇舌草利水湿，蝉蜕、僵蚕去尿中蛋白，蒲公英清里热，共行宣肺清热、利湿消肿之功。连续服药1月，症状缓解，随诊至今病情稳定。

例2：刘某，女，76岁。2014年12月9日首诊：主诉糖尿病10余年，浮肿、蛋白尿6年。患者糖尿病10余年，蛋白尿6年，浮肿6年，血压高，血肌酐79 μmol/L，尿素氮9.29 mmol/L，尿酸381 μmol/L，尿蛋白3387.9 mg/24 h，自觉浮肿，夜尿频多5～6次，小便泡沫多，未作肾穿检查，夜间轻哮喘，憋气，舌红、苔薄，脉细弦。处方：生黄芪、茯苓、丹参各30 g，红参、麦冬、制附子、白术、白芍、汉防己各15 g，蛤蚧20 g，生姜2片，沉香6 g，炙甘草10 g，水煎服，每天1剂。患者遵医嘱服用14剂，水肿较前好转，体重减轻明显，之后此方加减调理1月余，肿消，随诊至今已6月未发。

按：患者病情已久，心肾不足为本，水肿泛溢为标，黄教授依其症状、体征辨证为：心肾两虚，气不化水。治法为温补心肾，化气利水。方用真武汤合防己黄芪汤，益气温阳利水，红参、麦冬温补心肾，其中红参是人参蒸制后的干燥品，有火大、劲足的特点，蛤蚧、沉香纳气平喘，黄教授认为，湿存必有瘀，故用丹参通血络，炙甘草调和诸药。

[1]王耀光，黄文政.黄文政教授三焦学术思想论治肾病探讨[J].中医药通报，2012，11(5)：24-27.

（责任编辑：刘淑婷）

R249；R256.51

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0256-7415（2016）01-0171-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.077

2015-06-20

魏晓露（1990-），女，硕士研究生，主要从事肾脏病实验的研究。

李国霞，E-mail：liguoxia96@163.com。