原发性血小板增多症转化为急性髓系白血病1例报道

赵静，谭大为，2，郑方，2，詹云，杜茜，陈兴，孙志强，2△（.贵州医科大学附属白云医院血液科，贵阳55000；2.贵州医科大学附属医院血液科，贵阳55000）

原发性血小板增多症转化为急性髓系白血病1例报道

赵静1，谭大为1，2，郑方1，2，詹云1，杜茜1，陈兴1，孙志强1，2△
（1.贵州医科大学附属白云医院血液科，贵阳550001；2.贵州医科大学附属医院血液科，贵阳550001）

血小板增多/并发症；白血病，髓样，急性；病例报告

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是一种以骨髓巨核细胞持续增生和血小板增多为特征的骨髓增殖性疾病。由于骨髓增殖性疾病基础和临床研究的进展，特别是V617F突变等克隆性分子标记的发现，2008年WHO造血与淋巴组织分类将其划归为骨髓增殖性肿瘤。该类疾病间可相互转化，少数亦可转变为急性白血病。本文将本院收治的1例原发性血小板增多症转化为急性白血病的病例报道如下，并结合有关文献进行讨论。

1　临床资料

患者，男，61岁，患者因发现腹部包块于1995年就诊，查体：全身皮肤未见出血点，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，肝肋下未及，脾脏肿大位于脐水平线，血常规提示血小板增多（达1 200×109L-1），经骨髓等相关检查，诊断为ET。予羟基脲、干扰素治疗，期间监测血小板波动于600×109L-1左右，干扰素使用数月后自行停药，一直予羟基脲治疗。2011年因头痛不适就诊，诊断为右顶部硬膜外血肿，行保守治疗。血常规示：白细胞47.35× 109L-1，中性粒细胞41.67×109L-1，血红蛋白114 g/L，血小板2 166×109L-1，予干扰素、羟基脲治疗。

2013年9月患者因出现发热、咳嗽、咳痰就诊，查体：全身皮肤未见出血点、淤点、淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。胸骨无压痛，肝脏于肋下两横指处可扪及，质韧；脾脏于肋下四横指处可扪及。行实验室检查，血常规：白细胞4.83×109L-1，血红蛋白75.00 g/L，血小板计数21.00×109L-1，中性粒细胞1.07×109L-1；分类：原粒细胞占0.16，晚幼粒细胞占0.04，杆状核占0.03，分叶核占0.16。骨髓细胞学检查示：骨髓增生活跃，单核系比例增高，原+幼单占0.33，胞体普遍大，外形不规则，核大。折叠、扭曲明显，核染色质细网状结构；粒系分类见0.13原始粒细胞，成熟阶段比例降低；红系、巨核系增生受抑；POX染色：弱阳性0.15，强阳性0.25，阴性0.60；PAS：阴性反应；能被氟化钠抑制。骨髓活检示：骨髓有核细胞增生极度活跃（＞95%）；可识别粒、红比例增大；粒系核左移，偏幼稚细胞散在片状分布，胞体中等大小，胞质丰富，核不规则/肾形；红系细胞少见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量在正常范围，胞体小，分叶少；未见淋巴细胞增多；骨髓间质部分区域胶原纤维增生。BCR-ABLp210阴性。JAK2-V617F阳性。11q23重排检测：存在多倍体现象，占0.54。白血病免疫分型结果显示：原幼粒细胞占有核细胞0.367，异常单核细胞占有核细胞0.222，其中原幼粒细胞CD13+/CD33+/CD33+/CD15+/HLA-DR+/CD22dim/ CD38dim；异常单核细胞CD13+/CD33+/CD14+/CD15+/ CD11b+/HLA-DR+/CD117dim/CD34dim。诊断：急性髓系白血病-M4型。予柔红霉素（DA）40mg第1～3天，阿糖胞苷100mg第1～7天的方案化疗。后患者反复肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全，拒绝继续治疗出院，后随访病情恶化死亡。

2　讨论

ET是一类以巨核细胞异常增多为主要特征的克隆性造血干细胞疾病。外周血中血小板数量增多，并伴质量改变。半数以上患者可无症状，在血常规检查时偶然发现。主要以出血、血栓、栓塞、伴或不伴肝脾脏肿大为临床表现。该病起病隐匿，病程进展缓慢，中位生存期10～15年，但存在转变为急性白血病危险。

本例患者以脾脏肿大起病，骨髓细胞学检查示巨核系增生，未见原始细胞；外周血血小板高达1200×109L-1，当地医院诊断ET。参照现代临床血液病学ET诊断标准，由于患者病史较长，相关检查及诊断准确性无从考究。就该病而言治疗目标在于避免初发或复发的血栓形成或出血并发症、尽量降低骨髓纤维化或转白风险、积极控制全身症状。治疗上现国内外学者推荐主要按照引起血栓出血性并发症的危险因素进行分层和治疗［1］。患者当时年龄小于60岁、血小板计数小于1 500×109L-1、无血栓史及心血管危险因素（吸烟、肥胖、高血压），属于低危组，予羟基脲、干扰素治疗，后血小板计数可稳定维持于600×109L-1左右，改为羟基脲长期维持治疗。5年后无明显诱因出现头痛，CT提示硬膜外血肿，查血小板计数大于1 500×109L-1。硬膜外血肿多见于外伤所致，该患者否认创伤史，出现自发性出血，不排除合并某些危险因素，随病程延长危险程度逐渐增加所致。ET所致出血以牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜、呼吸道或消化道出血为常见。常呈发作性，间歇期较长。原因主要由于血小板功能缺陷，此外微循环中的小血栓形成及激发纤溶亢进也可增加出血。出血相对于栓塞而言较为少见，且血栓的发生与血小板增多的程度不一定呈比例，而与患者年龄及是否合并其他易栓因素有关［2］。

近几年有ET转化为急性粒细胞性白血病［3］、嗜碱性粒细胞白血病［4］及急性淋巴细胞白血病的文献报道，但很少见。发生率占所有ET患者的1.0%～4.5%［5］，目前机制尚不明确。该患者8年后因发热、咳嗽、咳痰、肝脾肿大就诊，经骨髓细胞学、流式、基因等检查明确诊断为急性髓系白血病-M4型（JAK2V617F阳性）。由于患者服用羟基脲长达8年，羟基脲作为治疗ET最常用的细胞毒药物，主要通过干扰DNA而抑制核糖核酸还原酶达到治疗效果。然而细胞毒药物使用可导致染色体异常，如17号染色体短臂缺失常多见于羟基脲治疗者，从而导致白血病发生。另外烷化剂、32P的使用也可加速本病向白血病转化［6］。故该类药物使用与疾病进展转白是否有必然联系还需进一步研究。查阅相关文献发现由ET转化而来的白血病，往往无过渡期、来势凶险、化疗效果差，在短期内死亡，在该患者身上得以体现。

总之，对于ET患者在注重危险度预后分层治疗的同时注意骨髓形态、染色体、基因的监测，做到早发现，早诊治，降低死亡率。另外，治疗上可以选择以干扰素、血小板单采技术等为主，细胞毒药物为辅的方案，从而降低白血病发生率。

［1］林果为，欧阳仁荣，陈珊珊，等.现代临床血液病学［J］.上海：复旦大学出版社，2013：1223-1228.

［2］Harrison CN，Green AR.Essential thrombocythemia［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2003，17（5）：1175-1190.

［3］宋军，胡蕊，李刚，等.原发性血小板增多症转化为急性髓系白血病临床分析［J］.河北医药，2013，35（24）：3761-3762.

［4］张富兰，王继红.原发性血小板增多症转化为嗜碱性粒细胞白血病1例报告［J］.山东医药，2000，40（14）：4.

［5］陈况，黄细莲，钱申贤.原发性血小板增多症转变为急性髓系白血病1例［J］.中华内科杂志，2006，45（8）：700.

［6］张冬霞，云雁，韩轩茂.原发性血小板增多症治疗研究进展［J］.血栓与止血学，2011，17（3）：133-134.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.067

B

1009-5519（2016）08-1279-02

△，E-mail：zhqsun69@163.com。

（2015-12-14）