针刀疗法治疗肩周炎的动物实验研究进展

骆宾，孙子雯，孙国栋综述，师彬△审校（.山东省医学科学院附属医院中医骨伤科，山东济南25003；2.济南大学/山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东济南250022）

针刀疗法治疗肩周炎的动物实验研究进展

骆宾1，2，孙子雯1，孙国栋1综述，师彬1△审校
（1.山东省医学科学院附属医院中医骨伤科，山东济南250031；2.济南大学/山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东济南250022）

肩凝症/针灸疗法；肩关节/解剖学和组织学；疾病模型，动物；针刀疗法；综述

肩关节周围炎（肩周炎）又称“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”，是肩周肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的慢性炎症，导致关节内外粘连和机化，以肩痛、活动障碍为临床特征的疾病［1］，也是临床常见的慢性退行性病变。该病多发于40～60岁的中老年人群，发病率以女性较高，多见于单侧发病，左肩多于右肩，部分患者可见双侧发病［2］。发病后，患肩疼痛呈进行性加重，肩关节活动逐渐受限，日常活动也受到明显影响［3］。针刀疗法以传统针砭医术为基础，结合系统解剖学、病理学等现代医学知识，以创伤小、痛苦轻、疗效显著等优点广泛应用于骨伤科及疼痛科疾病，如膝骨性关节炎、肩周炎、滑囊炎等。临床研究表明，针刀疗法治疗肩周炎确有明显的疗效，肩关节的功能活动也得到一定的改善［4］，但对其相关机制尚缺乏系统的实验研究和归纳。本文通过探究分析针刀疗法治疗肩周炎的动物实验相关文献，了解肩周炎的病理生理表现、相关生化指标测定及治疗前后的评价分析，从而肯定针刀对肩周炎的治疗作用，为临床应用提供实验及理论依据。

1　造模

肩关节作为人体功能活动较为灵活的关节之一，其解剖结构复杂，临床上通过对肩周炎患者患肩组织的病理观察，可见肩周组织尤其是“喙肱间隙”及喙肱韧带、肱二头肌下滑囊等呈现无菌性炎症及粘连，肌腱组织有纤维化增生和变性，毛细血管微循环障碍等表现。肩周炎的发病因素较为复杂，临床表现也多种多样，中国传统医学认为“肩痹”主要是由正气亏虚失养、感受风寒湿邪及创伤劳损引起，而现代医学则认为蜕变因素、急慢性损伤、内分泌紊乱、颈椎病因素等均是可能导致肩周炎的主要病因［5］。由于肩周炎的临床表现复杂，病程漫长，症状较为隐匿，病因病机也无明确定论，国内外对于该病种动物模型的制作和研究较少。因此，有关肩周炎的动物模型制作则处于起步阶段，目前归纳起来主要有4种：制动造模肩周炎模型［6］、风寒湿型肩周炎模型［7］、手术损伤致肩周炎模型［8］和持续机械劳损加冰敷制备肩周炎模型［9-10］。

1.1制动造模肩周炎模型国外Schollmeier等［6］采用狗制动造模。将狗的一侧前肢制动，以对侧前肢及非制动组作为对照，测量不同时间被制动肩关节的关节活动度、关节容积、关节内压的变化。经过一定时间的固定后，随制动时间的延长，被制动关节的关节腔容积和关节活动度均逐渐变小，关节内压逐渐增加，同时伴滑膜及毛细血管的增生，关节囊和肩胛下滑囊粘连。上述实验结果均与人类肩周炎的病理及临床表现极为一致。

1.2风寒湿型肩周炎模型在国内，研究人员依据中医学中肩周炎的致病因素设计动物模型。最先由王绪辉［7］以风寒湿三因素对家兔肩关节给予刺激造模。家兔肩部局部去毛后给予中强度的风寒湿连续刺激，分别于造模中、造模后不同时间点于造模部位皮肤、皮下、肌肉组织取材，做光镜与电镜观察。造模后可见实验家兔的主、被动活动逐渐受限。风寒湿刺激后，机体组织早期出现水肿、纤维渗出、炎症细胞浸润等炎性反应，继而导致微循环障碍和组织间粘连，从而成为影响肩关节功能活动的重要因素；另一方面，肩周的疼痛也是由于微循环障碍导致痛物质的释放所引起的。该实验以风寒湿为刺激因素，模拟了肩周炎的病理生理微观发展，从而证明风寒湿刺激是肩周炎的致病原因之一。

1.3手术损伤致肩周炎模型褚立希等［8］通过模拟慢性损伤对家兔肩关节周围组织的刺激制备兔肩周炎模型。硫苯妥纳静脉麻醉家兔后分别于冈上肌、斜方肌肩峰附着部深面和冈上肌与之相对应浅面、三角肌、三角肌下滑囊等处做牵拉及轻微、持续的钝性摩擦，造模完成后分别于不同时间取材做HE染色光镜下观察。在对冈上肌收缩牵拉和肩外展的疲劳性刺激造模后，光镜下观察可见冈上肌腱纤维发生炎性反应、变性坏死和纤维化增生，后期在纤维化基础上可见肌腱点状钙化。实验后期，伴随冈上肌的纤维化钙化的加重，肩峰下滑动可见明显功能受阻改变。本实验以肩关节解剖学和生物力学的特点为分析要素，通过模拟慢性损伤，观察到肩周肌肉的病理改变，尤其是肩关节功能活动中发挥巨大功能但又容易因慢性或疲劳性而损伤冈上肌，从而肯定了慢性损伤是肩周炎致病的重要影响因素。

1.4持续机械劳损加冰敷制备肩周炎模型熊昌源等［9］、王晨瑶等［10］均采用持续机械劳损加冰敷制备兔肩周炎模型。将家兔右侧前肢固定连接于电动振荡器，以较高的振幅平行摇动肩关节8 h以上，然后用自制湿冰袋外敷家兔右肩部，于造模后不同时间分别随机处死模型兔。处死后切开健、患侧肩关节取材并行肉眼及光镜下观察。王晨瑶等［10］则依据实际情况对上述模型作了改进，降低了刺激的幅度及时间。造模结束后，肉眼观察患肩局部软组织均有不同程度的充血肿胀，光镜下组织形态学可见肌纤维扭曲断裂，排列紊乱，肌浆匀染呈玻璃样变，肌纤维退行性变；毛细血管内红细胞淤积，纤维素渗出，白细胞浸润，结缔组织增生，滑膜粘连进行性加重。上述实验以慢性劳损及寒湿刺激为致病因素造模，较为全面地展现了肩周炎的致病过程。实验结果呈现的病理生理改变与人类肩周炎颇为一致，具有较高的科学性和严谨性，已成为肩周炎造模的主要方法。

2　相关生化指标测定

2.1致炎致痛相关因子测定肩周炎目前较为公认的主要病因病机是慢性无菌性炎症学说，即肩关节周围软组织的无菌性炎症引发的疼痛和组织粘连，从而引起肩关节相关功能活动的障碍［11］。组织炎症或损伤时，机体释放组胺、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素E（PGE）、PGP物质等一系列致痛致炎症物质，可导致疼痛和炎症的产生和发展［12］。5-HT是一种具有生物活性的神经递质，在中枢神经系统及外周组织中均大量存在，参与神经性抑制信号的传递及引起血管和平滑肌收缩，从而介导疼痛、软组织损伤性疼痛［13］。PGE作为炎性反应的重要介质，其大量释放可引起毛细血管通透性增加，增加组织胺和缓激肽的作用，使痛觉受体过敏。这些机制均与软组织损伤的慢性无菌性炎症及疼痛息息相关［14］。胡波等［15］采用持续劳损加冰敷的方法造模，检测造模后实验组模型兔血清和肌肉组织中5-HT和PGE2的含量，二者均有不同程度的升高，提示模型家兔局部产生了炎性反应和疼痛。针刀治疗后，实验组中的5-HT和PGE2高含量状态有明显改善，表明模型兔局部炎性反应有所减轻，疼痛和痛觉过敏有所缓解。这一结果表明，通过针刀干预，肩周炎患处的炎性反应有所缓解，外周疼痛也得到了明显缓解，尤其是早期，这也为针刀早期临床干预提供了实验依据。

2.2氧自由基相关因子测定研究表明，多种中老年退行性变的病理过程均有氧自由基的参与，如心血管病、癌症、糖尿病等［16］。这是由于机体的衰老常伴抗氧化酶的活性下降，机体中过剩的氧自由基可对细胞膜、酶、DNA及细胞外基质产生影响，改变细胞代谢及组织形态生理功能，导致炎症致痛物质的释放和细胞凋亡，最终引起微循环障碍与疼痛。另一方面，氧自由基参与多种信号传导通路的活化，也会间接导致组织和细胞的损伤［17］。临床及动物实验中，脂质过氧化物（LPO）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和总抗氧化能力（TAOC）均是氧自由基损伤和机体清除氧自由基系统常见的敏感指标［18］。LPO、MDA作为细胞和组织脂质过氧化反应的产物，能反映体内脂质过氧化的程度［19］，还参与炎性反应，导致细胞损伤甚至凋亡［20］。SOD能够维持体内氧自由基的相对平衡，阻止或减少LPO的生成，降低自由基对组织细胞的损害作用，是机体氧自由基防御体系中重要的抗氧化剂［21］。而由机体酶促和非酶促防御体系共同组成的T-AOC，反映机体抗氧化能力的高低。沈霖等［22］发现，兔肩周炎模型局部肌肉的SOD活性明显下降，而LPO含量增高，说明肩周炎模型兔的局部抗氧化能力降低，过氧化增加，提示氧自由基代谢紊乱是肩周炎发病机制之一。郭长青等［23］在兔肩周炎模型中以针刀疗法干预后，病患处的MDA含量有显著的减少，同时SOD和T-AOC的低状态也得到改善。表明氧自由基损伤在一定程度上介导和促进了肩周炎的发生和发展，尤其是在细胞组织形态的改变及炎性反应方面；而针刀疗法通过降低氧自由基对机体组织细胞造成的损伤，改善细胞代谢及相关生物膜功能，从而可以达到治疗肩周炎的目的。

2.3组织学形态相关因子测定临床病理观察发现，肩周炎在炎症后期过程中，肩周组织有明显的纤维化及粘连形成，一些部位或可见瘢痕形成及点状钙化。羟脯氨酸是参与胶原纤维与蛋白质形成的一种常见氨基酸，也是胶原特有的氨基酸，其对胶原蛋白活性及瘢痕形成均有重要影响。熊昌源等［24］在实验测定中发现，模型兔肱二头肌组织中羟脯氨酸、DNA和蛋白质含量明显持续高于健侧，表明模型兔患侧肩部组织中持续存在着纤维化增生及组织粘连。转化生长因子-β（TGF-β）是一种多功能的细胞活性因子，参与炎症细胞的趋化，影响血管的生成和细胞外基质的变化，从而在纤维化和瘢痕形成的病理过程中发挥关键性作用［25］。Rodeo等［26］研究表明，肩周炎患者肩关节囊中TGF-β及其受体表达均明显升高，而李宏云等［27］则发现，患肩组织转录TGF-β 的mRNA表达水平均有异常升高，这些均说明TGF-β在肩周炎的发生和发展过程中扮演着重要角色。郭长青等［28］通过观察模型兔患侧局部组织形态学及TGF-β1的影响实验表明，针刀疗法对组织中异常增高的TGF-β1有良好的调节作用，还可改善患处局部的病理状态，减少肌纤维增生和滑膜异常增厚，促进肩周组织的修复。临床实际操作时，针刀在肌间组织中纵行疏通、横行剥离，可以有效地松解粘连，解除机化，改善组织形态，从而促进恢复正常生理解剖结构及功能活动。

3　小结

依据肩周炎的病因病理进行动物造模，可以有效复制人类肩周炎的病理及临床表现，如无菌性炎症、肌纤维化、组织粘连等，从而能对肩周炎的致病机制进行详细的探究，增加对肩周炎的理解和认识。针刀疗法干预的肩周炎动物实验模型中，通过实验结果的对比，包括生化指标的改善及治疗前后细胞组织的病理变化，在一定程度上肯定了针刀的治疗效果，也为临床应用提供了实验依据。针刀作为新兴的一种微创治疗手段，在治疗骨伤科和疼痛科疾病上已取得确切疗效，但仍有一些不足，如适应证的选择、局部解剖结构的变异、严格坚持无菌原则及消毒等；另外，针刀疗法在临床上的应用多结合手法、推拿、局部药物注射方能起到良好的治疗效果，这些问题尚需要研究人员去思考和实践总结。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.025

A

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（2016-01-30）