牟淑敏益气解毒消瘿法治疗桥本甲状腺炎经验介绍

刘施吟，王瑞，牟淑敏

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

牟淑敏益气解毒消瘿法治疗桥本甲状腺炎经验介绍

刘施吟1，王瑞1，牟淑敏2

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

桥本甲状腺炎；瘿病；益气解毒；正气亏虚；痰毒互结

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，现代医学认为桥本氏甲状腺炎属于T细胞介导的自身免疫性疾病，辅助性T淋巴细胞（Th细胞）功能相对活跃，抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）减少甚至功能缺陷，Th细胞与Ts细胞平衡被破坏，导致甲状腺免疫功能紊乱。

根据本病不同时期的临床表现，中医学将本病归属于瘿病、瘿瘤、心悸、虚劳等范畴。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰凝而成”［1］，《诸病源候论》曰：“瘿者由忧恚气结而生”，说明历代医家认为本病多为气滞痰凝而致，谴方用药多用理气化痰之辈。单纯应用理气化痰之药治疗本病，对于初期的病人疗效尚可，对于后期的病人疗效较差。牟淑敏教授为全国第四批名中医药专家程益春教授学术继承人，山东中西医结合学会内分泌专业委员会委员，山东中医药学会糖尿病专业委员会委员，世界中医药联合会亚健康专业委员会常务理事，现任山东中医药大学附属医院内分泌科副主任。从事临床工作二十余年，具有丰富的经验。牟教授运用益气解毒消瘿法治疗桥本氏甲状腺炎反复发作者，每获良效，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1　病因病机

1.1正气亏虚肾为先天之本，主藏精，对人体的生长发育和生殖有着重要的作用，是人体全身阴阳的根本，并通过肾精中肾阴和肾阳来调节机体的代谢和生理功能活动。其中肾阳具有促进机体的温煦、运动等作用，肾阳虚衰，阳气的生成不足及运行障碍，随之产生了水湿、痰浊、瘀血等一系列病理产物，出现相应的临床证候。如肾中元阳虚衰，阳气不能上达头目出现面色苍白，不能温养四肢出现形寒肢冷等证候；命门火衰，脾肾阳虚或阳虚水泛，见肢体或颜面浮肿；肾主骨生髓，脑为髓之海，肾中精气不足，则髓海失养，出现健忘等症状，腰为肾之府，肾精亏虚，腰府失养，则见腰膝酸软。

1.2痰毒互结《济生方·瘿瘤论治》记载：“瘿瘤者，多有喜怒不节、忧思过度”，指出本病的形成初期多因患者情志不畅，而致肝失疏泄，肝郁脾虚，津液输布失常，凝聚成痰，壅结颈前。以颈前肿大，按之坚韧不痛，或伴结节为主要表现。病变后期伤津耗气，脾肾阳虚为本，局部痰毒互结为标，或素体阴虚，气郁痰结后更易化火，使得病机更加复杂［2］，痰、气、血相互搏结，阻于颈前致甲状腺日益肿大。

2　临证用药

牟教授认为本病在内为正气亏虚，在外为痰毒互结，临床中许多患者感受外来毒邪后诱发本病，或因劳累使得本病加重，从而进展成正虚邪恋，病情虚实错杂。《内经》曰“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”在解毒化痰消瘿的基础上还应顾护自身正气，兼以益气之法，使得正气胜而邪气除。临床上牟教授常用黄芪、太子参、麦冬、五味子、柴胡、生地黄、赤芍、玄参、浙贝母、连翘、王不留行、夏枯草、牡蛎等随症加减，用于治疗桥本甲状腺炎甲减型患者，症见乏力汗出、颈前肿大者，效果显著。方中太子参、黄芪健脾益气，培补后天之本，兼以资先天元气；麦冬养阴清热，五味子酸温敛汗，正如《古今名医方论》引柯韵伯：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；五味酸温，收先天天癸之原，使之水升火降，而合既济之理矣”；柴胡疏肝理气，调达肝用；赤芍、王不留行活血散瘀；生地黄、玄参清热凉血、泻火解毒，《本草纲目》：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病。法宜壮水以制火，故玄参与地黄同功，其消瘰亦是散火……”；连翘清热解毒效果佳，配以浙贝母化痰散结消肿；夏枯草、牡蛎为化痰软坚之药，专以消瘿，其中夏枯草辛、苦、寒，入肝胆经，兼有引经之用；牡蛎味咸，性微寒，功善软坚散结，《本草蒙筌》中提到：“牡蛎入少阴肾经，以贝母为使，能软积癖，总因味咸”；诸药合用，攻补结合，补而不滞。临床应用时在此基础上随症加减，便秘重者，加熟大黄泻下通便；兼肝阳偏亢者加天麻、石决明等平肝潜阳；兼口干口渴者用麦冬、葛根生津止渴；失眠者加酸枣仁、夜交藤养心安神。

3　病案举例

蒋某，女，43岁，2015年10月14日初诊。患者2年前查体发现桥本甲状腺炎，不规律服用优甲乐，后自行停药，近半年症状加重，遂来山东中医药大学附属医院门诊就诊。症见：颈前肿大疼痛，伴全身乏力，平素怕冷，易自汗出，时有头晕头痛，稍有口干，情绪急躁易怒，纳可，眠差不易入睡，二便调。舌淡、苔薄黄，脉弦细。甲功五项示：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：3.5，血清游离甲状腺素（FT4）：14，促甲状腺激素（TSH）：6.06↑，血清甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAB）：159.32↑，血清甲状腺球蛋白抗体（TGAB）：272.3↑。中医诊断：瘿病，证属痰毒互结，兼气阴不足、肝郁化火之证。治法：解毒化痰消瘿，佐以益气养阴、疏肝泄火。处方：黄芪、牡蛎、酸枣仁各30 g，太子参、麦冬、王不留行、夏枯草、连翘各15 g，五味子、柴胡、生地黄、赤芍各9 g，玄参、浙贝母各12 g。每天1剂，水煎成400 mL，分2次口服。嘱患者注意休息，少食高碘食物。2015年11月21日二诊：服上方7剂后，上述症状明显改善，乏力缓解，颈前疼痛较前减轻，仍有头痛汗出，偶有头部昏蒙，稍有口干。上方黄芪改15 g，加川芎、半夏各9 g，当归15 g。14剂，每天1剂，水煎服。2015年12月2日三诊：颈前疼痛减轻，无口干口渴，乏力不明显，自述5日前与人吵架后情志不疏，近几日偶有胸闷，头痛减轻，月经期伴腰痛。上方去黄芪、半夏，加香附、白芍各9 g，穿山甲30 g，杜仲15 g。7剂，每天1剂，水煎服，并嘱患者畅情志，节饮食。患者治疗结束后复诊：无颈前疼痛，乏力及汗出不明显，无口干口渴，无心慌胸闷，无头晕头痛，纳可眠可，二便调，诸症消除，效果佳。

按：据症分析患者属于痰毒互结，兼气阴不足、肝郁化火之证。痰毒互结，阻于颈部，不通则痛，故见颈前肿大疼痛；久病损伤正气，致气阴不足，故见全身乏力、平素怕冷、易自汗出、口干、舌淡、脉细；头晕头痛、情绪急躁易怒、眠差不易入睡、苔薄黄、脉弦乃因肝郁化火所致。故以解毒化痰消瘿，佐以益气养阴、疏肝泄火为法。应用牟教授经验方加减治疗，药证相符，痰毒得消，气阴得复，肝火得泄，故诸症自除。

［1］明·陈实功.外科正宗［M］.上海：上海科学技术出版社，1989：149.

［2］梁苹茂，黄梦哲，刘倩.瘿病原道说解［J］.中华中医药杂志，2011，26（9）：1943-1946.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R581.4

A

0256-7415（2016）09-0184-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.082

2016-03-25

山东省科技发展计划（2014GSF119040）

刘施吟（1991-），女，硕士研究生，研究方向：中西医结合治疗内分泌及代谢性疾病。

牟淑敏，E-mail：YaYa2009@126.com。