慢性阻塞性肺疾病并发焦虑抑郁的研究进展

石树青，杨国华，高　峰，吴　蔚

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)



慢性阻塞性肺疾病并发焦虑抑郁的研究进展

石树青，杨国华，高峰，吴蔚

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

[关键词]慢性阻塞性肺疾病；焦虑抑郁

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种临床常见疾病，以持续存在的气流受限并进行性发展为特征，主要累及肺脏，也可引起多种全身(或称肺外)的不良效应，其中精神焦虑和/或抑郁是本病的重要肺外表现之一[1]。患者长期通气功能障碍，肺功能损伤进行性加重，导致日常生活明显受限，自理能力下降，逐渐出现自卑、情绪低落、焦虑抑郁等症状，甚至出现自杀倾向。长期的负面情绪又可诱发甚至加重原发疾病的症状，焦虑抑郁导致患者的依从性下降，就诊次数、住院次数明显增加，严重影响了患者的生存质量，且预后不良。因此COPD合并焦虑抑郁日益受到临床关注。本文就COPD合并焦虑抑郁的相关研究进展综述如下。

1流行病学

COPD患者合并焦虑抑郁情绪的流行病学资料多源于国外。Lacasse等[2]应用老年抑郁量表(GDS)对109例COPD患者进行评估，发现有抑郁症状存在的患者占75%。Yohannes等[3]研究发现在COPD患者中，抑郁症患病率达42%。Mikkelsen等[4]对203例COPD稳定期患者的临床评估表明，确诊为抑郁障碍的患者占42%～57%，确诊焦虑障碍的患者占10%～33%。Hynninen等[5]应用《精神障碍诊断手册(第3版)》(DSMⅢ)中的惊恐障碍诊断标准对门诊COPD患者进行评估，符合惊恐障碍者占到调查患者总数的8%，惊恐障碍发病率是当地普通健康人群的5.3倍。Kunik等[6]的研究结果显示在COPD急性加重过程中，抑郁情绪的发生率为7%～42%。Gudmundsson等[7]对住院的COPD患者进行评估，发现抑郁的患病率可达25%～30%。Schneider等[8]对COPD患者与非COPD患者进行研究，发现COPD组抑郁症的发生率高于非COPD组，且抑郁症发生与COPD的严重程度相关，COPD分级越差，发生抑郁症的概率越大。

近年来，国内也开展了COPD患者合并焦虑抑郁情绪的流行病学研究。曹雪峰等[9]对115例COPD患者进行了医院焦虑抑郁量表(HADS)问卷调查，结果有抑郁情绪的患者68例(59.1%)，有焦虑情绪的患者66例(57.4%)，达到抑郁、焦虑症状肯定存在标准的分别有40例(34.8%)和37例(32.2%)。许银芳等[10]对62例COPD患者采用综合医院焦虑/抑郁情绪测定表进行评估，结果焦虑评分大于7分者占37.10%，抑郁评分大于7分者占50.0%，焦虑抑郁共病者占27.42%。辛瑾琛等[11]分析了145例COPD稳定期患者的焦虑抑郁水平，结果显示40.69%合并有焦虑症，54.48%合并有抑郁症。

2发病机制

COPD并发焦虑抑郁的具体机制尚未完全阐明，多认为与疾病本身、理化因素及社会经济因素密切相关，且各因素之间相互影响。

2.1疾病本身因素

2.1.1病情严重度李霞等[12]研究发现，第1秒用力呼气容积(FEV1)对抑郁的发生有显著影响，FEV1越低，抑郁患病率越高；同时发现，抑郁组患者病程长，FEV1和氧分压[p(O2)]更低，二氧化碳分压[p(CO2)]更高，与非抑郁组比较差异有统计学意义。其认为COPD的病情严重程度与抑郁症发生率密切相关，病情重的患者更容易合并抑郁症。有学者提出，COPD患者长期存在的低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞，造成中枢神经系统器质性损害是发生精神障碍的最根本机制[13]。

2.1.2炎症因子COPD患者气道中存在大量炎性细胞，其释放的细胞因子及急性期反应蛋白在抑郁情绪的发病机理中起着重要作用。闫芳等[14]探讨血清细胞因子白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和C反应蛋白(CRP)等急性期反应蛋白与COPD患者抑郁情绪的相关性，发现抑郁组血清IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP水平均较非抑郁组增高，差异有统计学意义。Maes等[15]的研究也表明，TNF-α、一氧化氮(NO)等细胞因子、正性急性期蛋白(APPS)高表达在COPD伴抑郁情绪的产生中占有重要地位。

2.1.3药理因素Patten等[16]调查了73 402例小区成员后发现，在目前或最近几个月内应用过类固醇激素(包括静脉、口服和吸入)的人群中，“抑郁综合征”的发病率高达11.1%，而在未使用过类固醇的人群中仅为4.1%。Putman等[17]的研究也表明，长期应用糖皮质激素，可诱发或加重抑郁及其他精神症状，是COPD并发抑郁的一个重要原因。

2.2理化因素长期吸烟作为COPD的独立危险因素已在全球范围内达成共识，吸烟导致支气管上皮纤毛运动障碍，防御功能减低，还可以引起多种炎性细胞的释放，破坏肺内氧化与抗氧化失衡，加重气道和肺组织的损伤，加重COPD病情。Wagena等[18]的研究结果表明，与不吸烟的COPD患者相比，吸烟的COPD患者抑郁的发病率明显提高，前者为9%，而后者为29.3%。云妙英等[19]研究发现，吸烟与抑郁的发生相关，而且轻度和中度尼古丁依赖都增加抑郁发生的危险性。因此认为，吸烟可能是COPD患者发生抑郁的促进因素。

2.3社会经济因素Miller等[20]的研究结果显示缺少社会关系的支持、较低收入是COPD合并焦虑的危险因素。这也许是因为COPD呈慢性进程，需要长期就医，且迁延不愈，使患者无法胜任其工作岗位而获得收入，给家庭带来了巨大的经济负担，降低了患者的社会及家庭地位；日常活动受限、反复住院使患者与社会隔离，带来了巨大的不安感，导致患者长期处于焦虑抑郁的负面情绪之下。许银芳等[10]的研究也证实有医疗保险是COPD合并焦虑障碍的保护性因素。

COPD全球防治倡议(GOLD)2011版指出：焦虑和抑郁的发生与患者年龄偏小、女性、吸烟、低的FEV1、咳嗽和既往心血管疾病有关。娄培安等[21]的研究结论发现：女性、年龄偏小、吸烟、低的FEV1、低体质量指数(BMI)、高学历、低收入及焦虑是COPD患者合并抑郁的危险因素。

3诊断方法

对于COPD合并焦虑抑郁的诊断，目前没有针对性的筛查工具或诊断方法。临床广泛使用的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)、HADS、GDS等评定量表均较为成熟，在本病领域均有应用，但各量表评定结果的一致性或差异性未见相关研究。

4西医治疗现状

目前还没有针对COPD合并焦虑抑郁的治疗指南，多采用现有COPD和焦虑抑郁治疗方案的组合叠加，包括药物治疗、肺康复治疗和认知行为治疗等。

4.2肺康复治疗肺康复疗法主要包括长程氧疗、运动训练、健康教育、心理支持疗法等，可以显著改善COPD患者呼吸困难症状，增加运动耐量，从而提高生活质量[26]。肖志凌等[27]对35例COPD患者进行氧疗1年后，患者的运动耐力时间显著延长，同时发现患者症状自评量表(SCL-90)总分及躯体化、抑郁、焦虑及恐怖因子评分较治疗前显著降低，显示长程家庭氧疗可以显著改善COPD患者的情绪障碍。任蕾等[28]对30例老年COPD患者进行为期8周的肺康复干预，主要包括有氧呼吸操、指导下肢训练、COPD相关知识健康教育、戒烟氧疗、药物应用、营养指导等，分别测定治疗前后HADS评分，结果显示多种肺康复方式联合干预可有效改善患者焦虑抑郁程度。

4.3认知行为治疗认知行为治疗(CBT)是由著名心理学家Beck在60年代提出一种心理治疗方法。主要包括行为治疗和认知治疗，主要目的是通过调整和改变歪曲认知、观念、思想，来纠正患者的情绪和行为等，从而消除抑郁症状，重新树立希望和信心[29]。白金凤等[30]采用认知疗法、行为治疗、精神支持治疗等非药物疗法，联合抗焦虑抑郁药物西酞普兰治疗60例COPD患者，发现综合干预能更好地改善患者的焦虑抑郁情绪，更有利于肺功能的改善。国外学者研究显示，COPD合并抑郁患者通过肺康复治疗后，心肺功能得到改善，不仅呼吸困难症状减轻，运动能力得到提升，并且抑郁评分显著降低，抑郁症状显著减轻[31]。

5中医研究现状

5.1中医病因病机COPD属中医“肺胀病”范畴。肺胀的发生多因久病肺虚，复感外邪所致。病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾气虚。肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，则肺不主气，肾不纳气。心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，肺虚治节失职，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。焦虑抑郁属中医“郁证”范畴。郁证的病因总属情志所伤，情志不遂，郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，病位主要在肝，涉及肺、心、脾。

古代医籍中没有专门针对COPD合并焦虑抑郁病因病机的论述，现代医家亦少有研究。曹雪等[32]从“肺主忧伤”角度探讨COPD合并焦虑抑郁状态的中医病因病机，认为肺在志为忧，肺气不断消散，导致情志失常，则表现为“忧”的过度，而忧伤过度又加重气的消散、耗损，形成恶性循环。肺病日久，肺脾肾俱虚，气病及血，其痰浊、瘀血等病理因素由病络传变，影响心、脑导致其功能失调，出现超出正常范围的情志变化，是形成焦虑抑郁的致病因素。苗青等[33]采用横断面调查方法，对105例COPD住院患者进行问卷调查和病历调查，结果：COPD合并抑郁焦虑状态患者共74例，以肺气虚证为主要证型，抑郁焦虑状态较轻时，患者以痰浊、痰热实证为主，随着抑郁焦虑情绪的加重，以肺脾肾虚证为主，认为COPD合并抑郁焦虑状态的中医证候特征与COPD病机基本一致，以肺脾肾虚为主，肝气郁滞、痰、瘀是重要的病理因素。

5.2中医治疗

5.2.1中药内治①从肾论治：马奎军等[34]采用补肾固金膏治疗COPD稳定期合并焦虑抑郁(轻中度)的患者，3个月后SAS和SDS评分明显降低，简明健康状况调查问卷(SF-36)评分明显提高，提示补肾固金膏能改善COPD稳定期患者的焦虑抑郁症状，提高患者的生存质量。②从肝论治：陈展[35]自拟化痰解郁汤豁痰开窍、行气解郁、宁心安神，治疗COPD合并焦虑抑郁患者30例，采用SAS/SDS评分、血气分析及肺功能指标进行疗效评价，与对照组比较疗效显著。③从脾论治：韩健等[36]运用温润辛金培脾法治疗COPD合并焦虑抑郁(肺脾两虚型)90例，临床总有效率达91.86%，患者HAMA、HAMD评分均显著降低，FEV1、呼气峰流速(PEF)等肺功能指标明显改善，且无不良反应发生。郑晓梅等[37]运用培土生金法治疗COPD合并焦虑抑郁，3周后治疗组HAMA、HAMD评分降低，肺功能、生活质量评分明显改善。④从瘀论治：陈韫炜[38]自拟解郁活血汤治疗COPD合并焦虑抑郁患者39例，采用HAMD减分率评价效果，结果表明解郁活血汤能显著改善患者抑郁症状，提高生活质量。

5.2.2内外治结合韩云等[39]将90例COPD患者分为对照组、中药组和中药加穴位疗法组3组，每组30例。对照组单纯给予常规COPD治疗，中药组在对照组治疗基础上予健脾益肺冲剂口服(每天3次，每次1袋)，中药加穴位疗法组在中药组治疗基础上，双足三里穴交替进行隔姜灸(每天1次，每次30 min)与参麦注射液穴位注射(每天1次，每次2 mL)，疗程为2个月。结果各组有效率为中药加穴位疗法组>中药组>对照组，中药加穴位疗法组及中药组治疗后营养指标评分、生存质量(QOL)评分均明显改善。

5.2.3中西医结合治疗李彦斌等[40]用帕罗西汀联合乌灵胶囊治疗COPD合并焦虑抑郁患者90例，对照组单纯给予帕罗西汀治疗，观察组加用乌灵胶囊治疗，疗程8周，治疗后2组焦虑、抑郁评分及肺功能指标均较治疗前明显改善，且观察组焦虑、抑郁评分改善情况优于对照组。武慧等[41]将61例COPD合并焦虑抑郁患者随机分为治疗组36例，对照组25例，对照组采用黛力新常规抗抑郁治疗，观察组加用逍遥散加减治疗。结果观察组在改善临床症状、HAMD评分、FEV1等方面效果优于对照组。

6展望

随着COPD发病率的逐年上升，COPD合并抑郁焦虑状态临床日益常见，但临床医生对此认识不足。目前本病的发病机制尚不明确，无法确定焦虑抑郁状态是COPD疾病的一部分，还是独立的并发症，诊断方法及筛查工具缺乏特异性，尚未制定规范化的治疗指南，缺乏针对性的治疗药物，循证医学证据空白。中医中药治疗本病可能具有一定优势，但对病因病机、证候分型等理论方面缺乏统一的认识，临床研究设计欠规范、样本量小，导致研究结论的科学性不足。在今后的临床及科研工作中，医务工作者应加强对COPD合并焦虑抑郁状态的重视，进一步开展针对性的临床及实验研究，同时充分发挥中医中药、外治法及非药物疗法的优势，为全面综合治疗COPD提供新的思路和方法。

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[通信作者]吴蔚，E-mail：drwv@163.com

[基金项目]北京市中医药科技项目(JJ2014-67)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.040

[中图分类号]R563

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)23-2619-04

[收稿日期]2016-03-25