中医药治疗慢性心力衰竭研究进展

夏　敏

(江苏省第二中医院，江苏 南京 210017)



中医药治疗慢性心力衰竭研究进展

夏敏

(江苏省第二中医院，江苏 南京 210017)

[关键词]中医药；慢性心力衰竭

心力衰竭是指由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下，临床主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。它是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段。按病程可分为急性和慢性两类。我国一项随机抽样调查显示，心力衰竭患病率为0.9%。随着年龄增高，心力衰竭的患病率显著上升[1]。其5年生存率与恶性肿瘤相仿[2]。现代医学认为，心室重构是心力衰竭的基本病理生理机制。心力衰竭时神经内分泌和细胞因子的异常激活是引起心室重构的主要原因。西医治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构[3]。中医学并无“心力衰竭”这一病名，根据其临床表现，可将其归属于“喘证”“水肿”等范畴。中医药治疗慢性心力衰竭临床疗效确切。现代研究发现其可改善心功能，通过多途径抑制心室重构。现将其临床及作用机制研究进展总结如下。

1中医病因病机的认识

祖国医学认为，先天禀赋不足、外感六淫、内伤情志、体劳过度等可损耗气血津液。久患心悸、胸痹、真心痛等使阴阳虚损，脏腑功能失调，心失营运，皆可导致心力衰竭的发生。《素问》云:“心主身之血脉”，表明心的主要功能是推动血液在全身运行。对于心力衰竭病机的论述最早见于《内经》：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，提示心力衰竭的病机为心气虚。心阳气亏虚，无力推动血行，则血脉瘀阻，从而出现心力衰竭之症。病位主要在心，涉及肾脾肺诸脏。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾，肺肾气虚又可加重心气虚。心病日久，可损伤心阳，出现心火不能下交于肾，水火失济，则出现水肿、心悸等症状。心气、心阳亏虚则血行不畅，肺失宣降，则出现咳嗽气喘等症。心病日久不愈，可使脾土不振，火不生土，脾失健运，出现心悸乏力等症。黄飞翔[4]认为气虚是心衰的根本原因，血瘀为中心环节，水饮内停是结果。郭慧芳[5]认为气虚血瘀水停是心力衰竭病机的关键，慢性心力衰竭病机的关键是“虚”“瘀”“水”，以心气(心阳)虚为本，血瘀、水停为标，气虚、血瘀、水饮三者互为因果，相互为患，形成恶性循环。

2临床治疗

2.1辨证分型目前缺乏统一的标准。胡彬[6]参照《中药新药临床研究指导原则》将慢性心力衰竭分为心肺气虚、气阴两虚、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺6型。吕世春[7]将其分为4型：气阴两虚证、心肾两虚证、水饮内停证、心血瘀阻证。张艳等[8]认为慢性心力衰竭一般分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰6个证型。认为一般心力衰竭初期以心气虚、心血瘀阻为主，中晚期以心气心阴、心阳虚衰,瘀血水停水泛为主。

2.2益气温阳法加减中医学普遍认为，慢性心力衰竭病位在心，病性属本虚标实。基本病机为心(阳)气虚，水湿内停，影响气血运行，导致瘀血内结。其中心阳气虚是慢性心衰的根本病因。根据标本虚实主次之不同，在益气温阳基础上加用利水、活血之法，每获良效。

2.2.1自拟方孙怡春教授以益气活血，温阳化饮为治则，自拟益心汤(黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，党参15 g，桂枝12 g，炙甘草9 g，泽泻15 g，泽兰15 g，枳壳9 g，车前子15 g，当归15 g，桃仁9 g，南葶苈子15 g)治疗心力衰竭，获得了较好疗效[9]。郭教授认为气虚血瘀水停是心衰的病机关键，以益气活血利水法为基本治疗大法，以经验方益心泰(组方：黄芪、丹参、红花、泽泻、猪苓)为基本方随证加减，临床疗效显著[10]。李晓艳[11]探讨益气活血复方治疗慢性心衰疗效及临床价值，观察组患者采用益气活血复方(组方：黄芪、益母草、丹参各30 g，人参15 g，三七5 g，葶苈子12 g)治疗，对照组采用西医治疗。结果发现观察组患者的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的不良反应发生情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2中西医联合治疗司贤臣[12]观察了温阳益气利水法对慢性心力衰竭的疗效，其中对照组应用西医常规治疗，治疗组在常规治疗中加用温阳化瘀利水中药汤剂(组成：红参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、茯苓皮30 g、肉桂3 g、白术30 g、葶苈子15 g、丹参20 g、白芍30 g、熟附子15 g先煎、大枣10枚、炙甘草5 g、生姜3片)口服。结果发现治疗组显效13例，总有效率为86%；对照组显效7例，总有效率为62%。提示中药加西医常规疗法治疗慢性心力衰竭疗效优于西医常规方法，差异有统计学意义(P<0.05)。杨硕等[13]观察益气活血利水法治疗慢性心力衰竭的临床疗效，对照组用常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加用益气活血利水中药(参草通脉颗粒：黄芪30 g，人参15 g，丹参30 g，葶苈子12 g，益母草30 g，茯苓20 g，红花12 g等组成)，治疗组、对照组总有效率分别为92.50%，68.75%，治疗组显著优于对照组(P<0.05)。朱蓉祥等[14]观察注射用益气复脉治疗冠心病合并心力衰竭的临床疗效，对照组给予心力衰竭的常规药物治疗,观察组在对照组治疗基础上加用注射用益气复脉，发现2组治疗前后心功能、心衰计分、明尼苏达生活质量量表积分、左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)、心排血量(CO)、E/A各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。提示益气复脉治疗冠心病合并心力衰竭患者的疗效确切，且无明显毒副反应。

3改善心功能和抑制心室重塑作用机制研究

3.1降低血浆B型脑钠肽(BNP)水平血浆BNP具有强大的利钠、利尿、扩血管、降压、抗心肌纤维化、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。临床上用以协助诊断心力衰竭，判断病情的严重程度和预后。心力衰竭发生时，BNP会代偿性增高，心力衰竭越重，BNP越高，提示心室重塑越明显。卢廷贵[15]研究发现芪参益气滴丸(黄芪、丹参、三七、降香油)可降低血浆BNP水平，抑制神经内分泌激活，减轻心室的容积扩张和压力负荷，与标准治疗结合应用，疗效优于对照组。徐辉[16]探讨温阳益气行瘀利水法对慢性充血性心力衰竭(CHF)患者左室射血分数(LVEF)及血浆脑利钠肽(BNP)浓度的影响，发现温阳益气行瘀利水法能显著提高LVEF，降低血浆BNP浓度，改善心功能，临床疗效显著。

3.2抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS系统被激活。RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代偿作用。长期的RAAS激活，使全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重CHF。RAAS激活还可促进生长因子的产生,从而引起心肌肥厚、心室重构。钟伟等[17]研究发现益气活血方可降低慢性心力衰竭患者肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AgnⅡ)、醛固酮(ALD)水平，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示益气活血方配合西药能改善心脏功能，降低RAAS系统。李金祥等[18]观察温阳益气活血法对心力衰竭的治疗作用，发现温阳益气活血利水可降低血浆肾素系统水平，提高左室射血分数。

3.3抑制炎症因子慢性心力衰竭的临床症状较为复杂，大量研究表明炎症因子在心室重构的发生、发展的过程中具有重要作用[19]。其中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)是调节免疫功能和细胞代谢过程的炎性因子，其高水平表达对心脏和循环大血管具有直接的毒性作用，心肌细胞损伤后引起细胞因子连锁释放对心脏血流动力学及心室重塑过程具有重要影响[20]。有研究认为TNF-α的水平可反映心室重塑的程度，并与左心室收缩力呈负相关，IL-6水平与心力衰竭程度正相关[21-22]。关秀军等[23]观察芪参益气滴丸对慢性心力衰竭患者心室重构及炎性因子的影响，发现观察组患者IL-6、TNF-α改善较常规治疗更为明显，提示在常规治疗的基础上口服芪参益气滴丸可显著降低体内炎症因子水平，降低其心脏毒性作用。血清同型半胱氨酸(Hcy)是心脑血管病的一个危险因素。其水平高低会影响心脑血管患者的病情及预后，可能与其引起血管内皮受损、炎症反应、脂质过氧化有关[24]。李琳等[25]运用益气升阳、活血利水法治疗冠心病心力衰竭患者，与治疗后对照组患者相比较，中药治疗组患者tHcy值明显降低(P<0.05)。

3.4降低基质金属蛋白酶心肌中的基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)是心室重构过程中基质降解的主要因素，可特异、高效地降解细胞外基质[26]。MMPs还可以介导多种物质的活化，如白细胞介素1β(IL-1β)等。这些物质不仅增加新胶原的合成，破坏心肌细胞，还可以促进MMPs表达增加，构成恶性循环，进一步加重心力衰竭心室重塑的过程。使用人工合成的MMPs抑制剂治疗后可明显抑制左室扩张及重塑，改善心功能[27]。王敏等[28]研究表明以益气养血、通瘀化痰法为代表的芪红散能够减轻心力衰竭大鼠症状，降低心脏重量指数和MMP-9的水平，改善左室重构。张会超等[29]研究发现益气活血方可抑制心肌MMP-2蛋白表达，增加心肌TIMP-2蛋白表达，降低MMP-2/TIMP-2，推测这可能是益气活血方抑制左室重构，防治心梗后心力衰竭的作用机制之一，且存在量效关系。其抑制心肌MMP-2，增加心肌TIMP-2蛋白表达的作用可能跟降低血清IL-1β含量有关。

3.5对内皮素的影响内皮素(ET)是一种新的强效血管收缩肽，在诱发或加重心衰过程中起着重要作用[30]。研究表明心力衰竭时心室负荷过重是导致ET-1分泌增多的主要原因[31]。符惠娟等[32]发现，益气温阳活血利水组方可显著改善心力衰竭大鼠的血流动力学和降低内皮素值，与模型组相比较，有显著性差异(P<0.01)，推测降低内皮素值可能是其改善心力衰竭症状机制之一。

3.6改善能量代谢、抑制细胞凋亡能量代谢是心力衰竭发生、发展和恶化的重要因素之一，贯穿于心肌从代偿性肥大到衰竭的全过程[33]。王懿等[34]发现赖诺普利与益气活血复方对慢性心力衰竭大鼠血清中NT-proBNP、cTnI有抑制其表达的作用，可促进心肌组织中ATP的产生，改善心肌能量代谢障碍，加强PGC1-α的蛋白和基因表达，从而增强心肌收缩力。充分证明益气活血复方可抑制或逆转心室重构的过程，其作用机制与能量代谢有关，处方临证加减更具有特异性。杨志霞等[35]研究发现益气活血中药能下调慢性心力衰竭大鼠心肌MIFmRNA的表达及血清MIF的水平(P均<0.05)。应用益气活血中药对心肌梗死后心力衰竭的心功能损害起到一定的防治作用，其作用机制可能与抑制MIF的激活，进而下调TNF-α和IL-6的表达有关。

4小结

运用中医药治疗慢性心力衰竭，具有疗效确切、不良反应少、多靶点发挥作用等优点，不仅可以显著改善临床症状，一定程度上可弥补西医治疗的不足，而且能抑制各种神经内分泌过度激活和细胞因子分泌的增加，为今后慢性心衰的治疗提供了新思路与方法。但现有的研究仍存在一些问题，如临床研究样本量较小，缺乏统一的标准，对其机制研究不够深入等。今后的主要方向是大规模、多中心、标准统一的临床及实验研究，进一步加强作用机制方面的研究。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.042

[中图分类号]R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)20-2278-03

[收稿日期]2016-01-10