从虚与瘀论治慢性盆腔炎的研究进展

龚义凤,罗　琦,周翠霞

(安徽省繁昌县中医院，安徽 繁昌 242400)



综述

从虚与瘀论治慢性盆腔炎的研究进展

龚义凤,罗琦,周翠霞

(安徽省繁昌县中医院，安徽 繁昌 242400)

[关键词]慢性盆腔炎；虚与瘀；病因病机

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)是指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜所发生的慢性炎症，临床主要表现为下腹疼痛、腰骶酸痛、带下异常等，是导致慢性盆腔痛、月经失调、不孕、异位妊娠等疾病的重要原因。其特点为易复发、缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。该病属于中医古代医籍中 “带下病”“癥瘕”“妇人腹痛”“月经不调”“痛经”及“不孕”等范畴。目前西医治疗CPID主要是根据药敏试验选用抗生素为主以及使用激素、理疗、手术等方法,治疗效果不甚理想。近年来，中医药治疗CPID取得显著的疗效，其中以从虚、瘀论治CPID的实验研究与临床应用备受重视和关注，对CPID 的防治有重要的指导意义，笔者大量查阅相关资料，现将进展综述如下。

1病因病机

多数医家认为本病多发生于经行产后或宫腔手术后，胞门未闭，风、寒、湿、热、毒之邪，易乘虚而入而使气血运行受阻，邪瘀互结，若未彻底治疗或体质虚弱，则病程延长反复，缠绵难愈，余邪留恋于胞宫、冲任、胞脉，气血运行受阻而成瘀结，且湿、热、瘀反复缠绵，耗伤机体之正气，最终发为本病。临床常见的证型为湿热瘀结、寒湿凝滞、肾虚血瘀、气虚血瘀、肝郁脾虚等[1]。《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，机体由于正气亏虚而发病；久病多虚，不荣则痛，久病多瘀，不通则痛，结合临床总结出本病当从虚、从瘀论治。CPID病程长，病邪易耗伤了人体之正气，虽表现为实证，然其潜在的本虚是疾病不容易治愈的关键。赵翠英[2]认为CPID之病机为本虚标实，其虚者为正气亏虚，肝肾不足，其标实者为湿热瘀阻胞宫，以瘀为主，湿热为次。补正祛邪已被诸多医家重视。黄可佳等[3]认识到本病核心是正气不足，无力抵抗邪毒，湿热凝聚，寒湿夹杂，气虚血瘀是其病理过程。认为本病属本虚标实之证，因此，依据“久病多虚，久病多瘀”的理论，从虚、从瘀论治，以益气活血之法，使脏腑气机恢复正常，达到祛除病邪的目的。梁学林认识到CPID患者素体虚弱或患病日久迁延不愈，致虚,湿热毒瘀乘虚侵犯冲任胞宫、胞络，气机受阻；或术后冲任二脉受损，气血失调；或湿邪缠绵难以速去，结聚不化。此均为本虚标实之证,缠绵难愈、病情顽固[4]。久病多虚多瘀，虚者易为邪凑，正盛可拒邪于外。褚玉霞提出了本病无论何种证型病程日久都可导致虚、瘀，虚实夹杂为其病机特点，虚者为正气不足，实者为“湿”“热”“瘀”；因此治疗以扶正怯邪为大法，扶正为主，兼以祛邪，以扶助机体正气，使邪去病消[5]。总之，本病属本虚标实之证，虚、瘀是CPID病因病机的关键所在，是以本虚之“气虚”“脾虚”“肾虚”之“正气亏虚”为核心；以标实者为“热”“毒”“湿”“寒”之“瘀”为病理产物贯穿整个病程，因此从虚、瘀着手论治CPID有助于提高临床疗效。

2虚、瘀与CPID的机体免疫系统靶点及血液流变学的研究

近年来， 虚、瘀与CPID相关的免疫学研究引起众多医家重视。CPID主要病理改变为盆腔局部炎性渗出、周围组织破坏、广泛黏连、增生及瘢痕形成。普遍认为CPID的发病机制与血液循环障碍，特别是与各种免疫因子、B细胞、T淋巴细胞的机体免疫功能低下或紊乱等免疫调节机制有关，CPID患者的免疫学指标如CD4+、CD8+、CD4+/CD8+,分泌型IgA,白细胞介素-2(IL-2),白细胞介素-6(IL-6)，INF-α等均可能发生异常，病原体进入机体后刺激机体免疫系统，正常的抗感染免疫能够阻止病原体的入侵，抑制病原体生长繁殖或杀灭病原体，同时可以清除其产物的毒性作用。病原体感染也可引起免疫异常导致继发性感染、免疫病理损伤。故通过药物的正向调节可建立对病原体感染的免疫，消除感染形成病理产物，恢复血液循环障碍。章勤等[6]以虚、瘀论治为辨证思路，总结出扶正祛瘀药能调节T淋巴细胞群以及各亚群的水平，明显提高NK细胞及CD4+细胞的活性,改善CD4+/CD8+比例,从而调节免疫功能,从根本上预防其反复发作。黄缨[7]总结刘云鹏教授的经验观察患者血清IL-2、T细胞亚群的变化，表明通过调节机体免疫功能增强机体抵抗力，促进盆腔局部炎症吸收为临床治疗盆腔炎性疾病的有效途径。蔡雪芬等[8]通过穴位注射(足三里、关元)治疗CPID大鼠模型,观察其局部分泌IgA的变化情况，并通过观察模型大鼠的子宫病理学改变，其结果表明慢CPID的缠绵反复与局部IgA分泌较少及局部免疫功能下降有关。现代医学研究表明，CPID患者血液流变学检测指标值明显增高。叶芳建[9]成功以苯酚胶浆对大鼠造模导致血液黏滞性升高，其盆腔血流处于“浓、黏、凝、聚”状态，通过补虚祛瘀法对盆腔炎模型大鼠进行观测，可不同程度地改善治疗组全血高、中、低切黏度，高、中、低切还原黏度，血沉，血沉方程K值，红细胞聚集指数，变形指数，刚性指数，电泳时间，卡松黏度，改变血液流变学状态的同时，还对红细胞流变学特性有影响。黄欲晓等[10]治疗CPID时观察到卵巢左侧动脉搏动指数及阻力指数、子宫左侧动脉最大流速和时间流速积分改善显著。故以扶正祛瘀为主的方药治疗CPID可改善盆腔血液的浓、黏、凝、滞状态，并具有较好的抗炎作用。

3治法研究

扶正与祛邪是中医学治疗本病的两大法则，依据患者的症状、体征、舌脉为辨病辨证及治疗的主要依据，对于CPID临床运用内治法包括(益气化瘀法、补肾化瘀法、清热利湿化瘀法、温阳化瘀法等)，外治法包括(直肠给药、中药外敷法、中药离子导入疗法、微波、红外线理等疗法、针灸、穴位注射疗法)以及综合疗法包括(中药口服加保留灌肠疗法、中药口服加保留灌肠及外敷疗法等)，尤以中医综合疗法疗效最为显著，也有采用择期疗法、调周疗法以达扶正祛邪为目的。

3.1内治法黄宇[11]以益气化瘀法为主，采用益气化瘀法治疗CPID，以奥硝唑胶囊组为对照组，治疗组总有效率93.3%，明显高于对照组的76.7%(P<0.01)。蒋小飞等[12]采用补肾化瘀法为主，以温胞饮加减治疗CPID，通过以补肾促进活血化瘀，两者协同作用，达到改善肾虚血瘀的病理状态，促进机体阴阳平衡，邪祛正存，结果治疗组有效率为95.8%，对照组为82.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。刘秀丽[13]以清热利湿化瘀法治疗CPID自经净后第2天开始服药,1个月为1个疗程，连续服药3个疗程后停药观察，总有效率为96. 67% 。刘微微[14]使用当归芍药散加减(赤芍、茯苓、红藤、白术、延胡索、丹参、川芎、甘草等)治疗CPID，其治疗效果明显优于使用抗生素的对照组。杨敬改等[15]用温阳化瘀汤(黄芪、鸡血藤、醋延胡索、薏苡仁、三棱、淫羊藿、桂枝等)治疗本病，总有效率95.71%。袁喜芬[16]以自拟路黄散加减治疗本病57例,并随症加减，结果总有效率为92.98%,说明以活血化瘀法治疗本病，有较好疗效。吴礼兰[17]采用口服行滞化瘀汤(败酱草、苡仁、黄皮核、橘核、荔枝核、川楝子、田七、玄胡等)治疗CPID，根据患者体质及临床辨证随症加减，7 d为1个疗程，总有效率为94.2%。

3.2外治法

3.2.1直肠给药王青波等[18]用中药煎剂灌肠治疗CPID患者42例, 组方：蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、薏苡仁、没药、乳香、 丹参、三棱、莪术、甘草,浓煎100 mL，每晚1次,每日1剂，10 d为1个疗程,用药3个疗程，总有效率90.4%。刘瑞芬等[19]将CPID分组治疗，治疗组予盆炎消凝胶塞肛治疗,组方:丹参、赤芍、败酱草、茯苓、皂刺、川楝子,塞肛,每日1次；对照组予康妇消炎栓治疗, 主要药物:苦参、穿心莲、紫草、败酱草、蒲公英等,塞肛,每日1粒。以上方法均于经后开始,经期停用，7 d为1个疗程,治疗2个疗程。结果治疗组总有效率为93%,对照组为80%，治疗组疗效明显优于对照组。

3.2.2中药外敷法余春芳等[20]将CPID患者分为2组，对照组予妇炎清Ⅲ号方(柏叶、黄柏、薄荷、大黄)灌肠治疗，每晚1次，保留1 h以上,10 d为1个疗程；治疗组加用双柏散(蒲公英、益母草、败酱草、白花蛇舌草、黄柏、三棱、莪术、红花、乌药、昆布、海藻、木香)外敷，治疗组总有效率显著高于对照组。

3.2.3中药离子导入疗法付春晖[21]运用验方(丹参、三棱、莪术、皂角刺、鸡血藤、穿山甲等)灌肠，同时配合离子导入治疗287例患者，总有效率达100%，认为中药灌肠配合离子导入是目前治疗本病的最佳方案。范美霞等[22]以乳香、没药、血竭、红花、当归、赤芍、香附、桂枝、花椒、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草等药物水煎浓缩,以药液浸湿纱布置于病变处,通过离子导入机治疗92例,总有效率为97.9%。

3.2.4微波、红外线理等疗法李文波[23]对确诊为CPID且有临床症状的患者160例，采用康妇消炎栓直肠给药并联合微波理疗，结果示总有效率97.5%。周芸等[24]应用中药保留灌肠同时红外线理疗，疗后总有效率100%，与单用中药灌肠治疗组比较差异有统计学意义。

3.2.5针灸、穴位注射疗法张建平[25]运用针刺加艾灸治疗CPID，选穴:基本穴位:关元、气海、子宫穴(双)平补平泻，配穴随症加减，并用艾条灸关元穴，总有效率为89.29%，与仅用针刺疗法相比疗效显著。郝毅然等[26]治疗CPID患者，采用腹部穴位注射当归注射液,治愈率94.83%,总有效率100%。

3.3综合疗法

3.3.1以中药为主的综合疗法翁方敏[27]予以中药当归芍药散加减(当归、白芍、茯苓、白术、泽泻、川芎，14 d为1个疗程)水煎服加保留灌肠疗法(红藤、败酱草、蒲公英、桃仁、丹参、赤芍、三棱、莪术)治疗CPID患者，对照组给予甲硝唑、头孢噻肟钠静脉点滴，结果中药组有效率为95.4%，与对照组比较有明显优势。脱敏[28]用中药口服加外敷及保留灌肠联合治疗CPID40例。口服用方：丹参、益母草、黄柏、二花、当归、土元、香附、牛膝、川芎、三棱、柴胡、泽兰、莪术、甘草；外敷用方：路路通、红花、透骨草、莪术、木香、艾叶、牛膝、赤芍、肉桂、乳香、没药、威灵仙、蒲公英；灌肠用方：红藤、败酱草、橘核、三棱、莪术、香附、桃仁、丹参。结果治疗后总有效率为97.5%，疗效显著。刘筱茂等[29]以中药妇炎清方(芡实、炒山药、草果、黄柏、炒白术、苍术、香附、焦芥穗、红藤、千里光、重楼、没药等)口服配合中药方离子导入法治疗CPID，结果显示有效率为98%，显著高于以金刚藤胶囊口服配合抗生素治疗的对照组的80%(P<0.05)。

3.3.2中药内服为主加理疗法闫月琴[30]采用中药内服、保留药渣外敷加盆腔炎治疗仪综合疗法治疗CPID显效率为96%，总有效率为100%。李赟等[31]对CPID患者采用中药复方红藤糖浆(当归、白芍、败酱草、白花蛇舌草、红藤等)口服、野菊花通络灌肠颗粒保留灌肠，配合下腹部微波治疗仪 (DWY-IV 型)理疗。治疗2个疗程后，总有效率为96.33%。张菲菲[32]应用中药内服、保留灌肠及药渣外敷配合神灯理疗的综合疗法治疗CPID并结合动物实验观测大鼠血血栓素、内皮素-1(ET-1)浓度6-酮-前列腺素的影响，结果显示补肾活血综合疗法可以调节血管内皮细胞功能，改善盆腔血循环状态，增加局部组织器官的循环血流量，从而改善盆腔淤血状况，促进组织修复和再生解除粘连、消除炎症等，疗效显著。

3.3.3外治综合疗法刘平[33]应用桂枝茯苓汤加减(丹参、三棱、莪术、延胡索、红藤等)保留灌肠配合药物离子导入治疗CPID，经治疗2～3个疗程后，总有效率为95%。巩鸿文等[34]将86例CPID患者分为2组,治疗组给予红藤汤(蒲公英、红藤、败酱草、透骨草、丹参、生黄芪等)灌肠后结合微波理疗法,对照组行抗感染治疗,2个疗程后治疗组有效率97.6%,对照组有效率79.7%,2组疗效比较差异有统计学意义。

3.3.4针灸、穴位注射为主的综合疗法董连玲等[35]针刺腹部常规穴位结合艾条施灸,使热力透达穴位,以温经通脉，散结消瘀,治疗CPID 32例,取得明显疗效。王倩等[36]用鱼腥草注射液交替注射关元和次髎、中极和归来两组穴位,并配合超激光照射治疗CPID 30例,总有效率93.3%,单一穴位注射治疗总有效率76.7%。杜磊[37]运行针刺治疗，取穴：水道、三阴交(双)、血海(双),配和TDP理疗，发挥了针灸和TDP的协同治疗作用,治愈率明显高于单纯针灸治疗组。

3.3.5中药结合针灸、穴位注射疗法杜燕[38]对246例CPID进行中药清盆方加减口服、中药保留灌肠、局部外敷，结合针灸(关元、中极、水道、归来、三阴交、并加减辨证配穴)、穴位注射(中极、三阴交为主, 鱼腥草注射液和当归注射液交替使用)等辨证施治。2个疗程后观察疗效显著：痊愈207例，总有效率97.97%。

3.3.6辅以心理疗法的综合疗法骆玲华[39]以综合疗法治疗本病，给予自拟红藤清盆方(红藤、柴胡、蒲公英、莪术、穿山甲、桃仁、川牛膝、茯苓等)口服、红藤汤(蒲公英、红藤、紫花地丁、莪术等)保留灌肠和微波理疗，同时配合心理疏导，治疗组总有效率为87.5%，与西药抗感染对照组的58.14%相比差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4择期疗法“择期疗法”是遵循中医“天人相应”“因时制宜”的思想，根据女性月经周期的节律，结合CPID的发病特点，以及生理与病理间的相互影响规律，选择在经前期与经期辨证施治，极大程度激发人体正气，加强机体抗病祛邪能力，治愈疾病。董婷[18]采用“择期疗法”治疗CPID，此疗法能显著改善患者临床症状与体征,同时又可缩短患者治疗周期,节约治疗费用,其治疗总有效率为 90.91%。

3.5调周疗法常淑华[40]总结了夏桂成教授的补肾调周法，将其应用于CPID治疗，其补肾与月经周期阴阳演变相结合，使患者的阴阳平衡得以恢复。应用调周法治之，经期以补益气血为主，方拟益母八珍汤加减，经后期以滋养肾阴为主，经前期以补阳护阴、疏肝理气为主。调周法根据女性生殖特征，以固护肾阴为主，顺应阴阳变化规律周期性用药从而促进气血运行，改善局部盆腔血液循环，利于盆腔炎症吸收，缓解盆腔疼痛。

4结语

从虚从瘀论治是治疗CPID的关键所在。虽然随着中医学的发展，当代中西医家对CPID均做了不少的研究探讨，包括从细胞、分子水平的微观研究，但尚存不足：这些研究尚不能直接反应CPID的变化，且研究费用较高，有待开展动物实验从微观研究结合临床观察，揭示本病的本质所在，运用现代方法和手段开发利用中药，借助微观指标的变化，可准确地把握疾病的本质提高临床疗效，更好地造福于患者。

[参考文献]

[1]肖承悰. 中医妇科临床研究[M]. 北京：人民卫生出版社，2009:153

[2]赵翠英. 妇炎净冲剂治疗慢性盆腔炎87例分折[J]. 上海中医杂志，1987,3(3):6

[3]黄可佳，徐慧敏. 从虚与瘀论治慢性盆腔炎体会[J]. 辽宁中医药大学学报,2013,15(11):256-257

[4]王钊，梁学林. 梁学林教授从虚论治慢性盆腔炎临床体会[J]. 辽宁中医药大学学报，2010,12(5):158-159

[5]冯桂玲，李艳青. 褚玉霞治疗慢性盆腔炎经验介绍[J]. 辽宁中医杂志,2009,36(9):1463-1464

[6]章勤，何嘉琳，何少山，等. 芪竭颗粒对慢性盆腔炎患者细胞免疫功能影响的研究[J]. 四川中医，2003,21(4)： 53-55

[7]黄缨. 刘云鹏治疗盆腔炎性疾病经验[D]. 广州：广州中医药大学,2011

[8]蔡雪芬，陈利芳，王樟连，等. 黄芪注射液穴位注射对慢性盆腔炎人鼠局部IgA及病理形态学改变的影响[J]. 中国中药杂志,2006，31(16):1361-1363

[9]叶芳建. 盆宁颗粒对盆腔炎模型鼠血液流变学和镇痛作用的影响[D]. 杭州：浙江中医药大学，2013:12-13

[10] 黄欲晓，薛赛琴. 慢性盆腔炎中药治疗前后盆腔血流动力学分析[J]. 中国中西医结合杂志，2007，27(10):932-934

[11] 黄宇. 益气化瘀盆炎汤治疗慢性盆腔炎气虚血瘀证临床观察[J]. 辽宁中医药大学学报,2013,15(12):139-140

[12] 蒋小飞，隋森. 从肾虚血瘀论治慢性盆腔炎[J]. 黑龙江中医药,2012,41(4):19-20

[13] 刘秀丽. 自拟方剂清盆汤治疗慢性盆腔炎(湿热瘀结证)的临床观察[J]. 中国实用医药，2011，6(12)：145-146

[14] 刘微微. 当归芍药散加减治疗湿热瘀阻型慢性盆腔炎60例[J]. 山西中医，2011，27(3)：16-17

[15] 杨敬改，王玮，吕晓峰，等. 温阳化瘀汤治疗慢性盆腔炎的临床研究[J]. 河北中医，2008，30(7)：694-695

[16] 袁喜芬. 活血化瘀法治疗慢性盆腔炎57例疗效观察[J]. 青海中医药杂志，2011，41(7)：62

[17] 吴礼兰. 行滞化瘀汤辨证治疗慢性盆腔炎35例分析[J]. 中国医药指南，2010，8(27)：104-105

[18] 王清波，李慧云，贾玉礼. 中药煎剂灌肠治疗慢性盆腔炎42例临床观察[J]. 工企医刊，2008，21(1)：41

[19] 刘瑞芬，王莉. 盆炎消凝胶治疗慢性盆腔炎的临床观察[J]. 中医外治杂志，2003，12(6)：38-39

[20] 余春芳，沈桂枝. 双柏散外敷妇炎清Ⅲ灌肠治疗慢性盆腔炎的观察护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010，31(3)：496-497

[21] 付春晖. 中药灌肠配合离子导入治疗慢性盆腔炎的观察与护理[J]. 天津中医学院学报，2003，22(3)：25-26

[22] 范美霞，范长青. 中药离子导入治疗慢性盆腔炎92例[J]. 山西中医，2000，16(2)：6

[23] 李文波. 康妇消炎栓联合微波理疗治疗慢性盆腔炎[J]. 中国社区医师，2012，14(1)：211

[24] 周芸，章淑媛. 红外线理疗治疗慢性盆腔炎的疗效观察[J]. 中外医学研究，2011，9(20)：53

[25] 张建平. 针刺加艾灸治疗慢性盆腔炎28例疗效观察[J]. 浙江中医杂志，2010，45(4)：285-286

[26] 郝毅然，秦岚，张薇，等. 穴位注射治疗慢性盆腔炎疗效观察[J]. 内蒙古中医药，2002(2)：35-36

[27] 翁方敏. 当归芍药散配合中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20(11)：1344-1345

[28] 脱敏. 中医药治疗慢性盆腔炎疗效观察[J]. 甘肃科技，2010，26(10)：139-140

[29] 刘筱茂，李巧莲，郑玲，等. 中药妇炎清内服配合离子导入治疗慢性盆腔炎100例[J]. 陕西中医学院学报，2010，33(3)：36-37

[30] 闫月琴. 中药加理疗治疗慢性盆腔炎76例[J]. 河南中医，2011，31(1)：55

[31] 李赟，李伟莉. 中医综合疗法治疗慢性盆腔炎湿热瘀结证疗效分析[J]. 中医药临床杂志，2011，23(7)：631-633

[32] 张菲菲. 活血补肾综合疗法治疗血瘀肾虚型慢性盆腔炎临床疗效及对模型大鼠血管内皮细胞功能的影响[D]. 济南：山东中医药大学，2012:7-8

[33] 刘平. 中药灌肠配合离子导入治疗慢性盆腔炎的护理[J]. 光明中医，2008，23(2)：239

[34] 巩鸿文，宋宏晗，李永军. 红藤汤灌肠联合微波治疗慢性盆腔炎43例[J]. 陕西中医，2011，32(3)：272-273

[35] 董联玲，王秀玲. 温针治疗慢性盆腔炎疗效分析[J]. 山西中医，1998，14(5)：39

[36] 王倩，熊家轩，潘文宇，等. 穴位注射结合超激光照射治疗慢性盆腔炎观察[J]. 中国针灸，2006，26(9)：614-615

[37] 杜磊. 针灸加TDP治疗慢性盆腔炎83例疗效观察[J]. 河北中医，2004，26(11)：850

[38] 杜燕. 慢性盆腔炎246例中医药治疗临床探讨[J]. 中国民康医学，2011，23(10)：1244-1245

[39] 骆玲华. 中医综合疗法治疗慢性盆腔炎的疗效观察[J]. 中医中药，2009，26(27)：83-84

[40] 常淑华. 固本调周法治疗慢性盆腔炎30例临床观察[J]. 中国中医药科技,2011,18(5):431-432

[通信作者]罗琦，E-mail:Luoqiyz2006@163.com

[基金项目]安徽省卫生厅中医药科研专项项目(2014zy99)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.041

[中图分类号]R711.33

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)20-2274-04

[收稿日期]2016-01-05