左心疾病相关肺动脉高压流行病学

张艺韬　综述　曾伟杰　程康林　审校

(中山大学附属第六医院心内科，广东 广州510000)



左心疾病相关肺动脉高压流行病学

张艺韬综述曾伟杰程康林审校

(中山大学附属第六医院心内科，广东 广州510000)

肺动脉高压是左侧心力衰竭的一种常见的并发症，与左室射血分数无关。左心疾病相关肺动脉高压属于第二类肺动脉高压，是其最常见的一种类型，并且有着较高的患病率及病死率。与其他类型的肺动脉高压(如特发性肺动脉高压)相比，左心疾病相关肺动脉高压的流行病学数据少得多；但近年来，人们对于左心疾病相关肺动脉高压的关注度越来越高。现将国内外有关左心疾病相关肺动脉高压的流行病学数据进行简要综述，旨在了解国内外左心疾病相关肺动脉高压流行病学情况，以及这些研究带来的启示。

肺动脉高压；左心疾病；流行病学

肺动脉高压(PH)是左心疾病最常见的一种并发症之一，经常作为其潜在状态的一种症状表现出来并且与该疾病的严重程度密切相关[1-2]。2015年PH诊治指南将其归为第二类PH[2]。左心疾病相关肺动脉高压(PH-LHD)是最常见的一类PH，患病率和病死率都很高[3]。与其他类型PH(例如特发性PH)相比，第二类PH的流行病学数据很少，但近年来关注度越来越高[3-4]。在这篇综述里，将阐述PH-LHD的患病率、决定因素以及预后。

1　分类

目前人们将PH-LHD定义为：右心导管测量平均肺动脉压(mPAP)≥25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以及肺动脉楔压(PAWP)>15 mm Hg，伴或不伴心排血量减少[2, 5]。迄今为止，国际上对PH-LHD的分类尚未达成共识[2]。目前，学者们根据左室舒张末压、左房压以及PAWP等主要把PH-LHD分为如下几类[6]：(1)毛细血管后PH或被动性PH：在这一类PH中，为了适应mPAP的升高，PAWP亦升高，使得标准跨肺压梯度(TPG)=mPAP-PAWP<12 mm Hg，以及肺血管阻力(PVR)降低<3 Wood；(2)反应性、不成比例的或混合性PH：随着左心充盈压逐渐上升，导致神经激素以及其他因素的刺激可能会造成额外的血管收缩，伴或不伴血管重构，从而导致“失代偿”状态，即肺动脉压力(PAP)进一步升高，TPG及PVR也随之升高；(3)由于TPG受到血容量及心功能的影响很大，有些学者认为其不能预测PH-LHD的预后[7]，因此引入了另一个被证明受容量变化影响较小的参数，即舒张压梯度(DPG)——定义为肺动脉舒张压与PAWP的差值[8]，DPG被认为与PH-LHD的肺血管重塑有关[6]。这个发现就引入了另外2个分类即后毛细血管或孤立的后毛细血管性PH，定义为DPG<7 mm Hg和/或PVR≤3 Wood，以及混合性前后毛细血管性PH，DPG≥7 mm Hg和/或PVR>3 Wood[9]。

2　射血分数保留心力衰竭相关肺动脉高压介绍

与射血分数减退心力衰竭(HFrEF)相比，射血分数保留心力衰竭(HFpEF)主要发生在有许多心血管共存病的老年患者，并有逐渐增加的趋势[10]。众所周知，PH与左侧心力衰竭强烈相关。PH对HFpEF患者疾病的进展以及恶化和其预后有着不可忽视的影响，而恰恰在过去被人们所忽略[11-12]。如今，PAP升高被认为是HFpEF的典型特征之一，发生率远高于过去所估计的。目前认为，PH的发生以及持续可能与二尖瓣反流有关[7, 13]。

2.1患病率

HFpEF相关肺动脉高压(PH-HFpEF)患病率的数据受到了多方面的限制如许多变量、PAP测量方法的不同、PH的定义、样本量以及目标人群[6]。最近的一些研究使用了心脏超声或者右心导管得出的PH-HFpEF的患病率在18%～83%[14-16]。在一项明尼苏达州的Olmsted郡的人口调查中，HFpEF患者中有83%的患者肺动脉收缩压(PASP)>35 mm Hg[14]。在一项英国的包括354例有临床心力衰竭症状的HFpEF患者的调查中，心脏超声测得PASP>45 mmHg的患者只占18%[17]。而美国的一项醛固酮拮抗剂治疗HFpEF(TOPCAT)的试验中发现，在受试的935例HFpEF患者中，有36%的患者心脏超声提示三尖瓣反流喷射速度>2.9 m/s(即PASP≥35 mm Hg)[16]。基于目前的数据差距悬殊，目前国际上认为PH-HFpEF的患病率60%～68%[18]。

2.2可能的危险因素

预测PH-HFpEF发展的危险因素尚不能确定，但有一些可能的因素已经被许多研究提出。(1)年龄：自Lam等[19]对1 413例年龄≥45岁的成年人进行心脏超声检查后得出PAP随年龄增加而增加，许多研究也得出了这一结论[15, 17, 20]。Lam等[14]则报道了在HFpEF人群中，患有PH患者的年龄大于未患有PH的患者；(2)女性：目前许多研究得出女性与PH-HFpEF正相关，PH-HFpEF患者中女性比例更高，与动脉型肺动脉高压中女性患者的比例无差异[15, 17, 20]。甚至Tatebe等[21]得出女性是PH-HFpEF唯一的独立危险因素；但是，Agarwal等[22]通过对339例第二类PH患者(90%以上是PH-HFpEF)研究发现，男性的病死率更高。这不禁让人联想起动脉型肺动脉高压流行病学中的奇怪现象——女性患者患病率高，但病死率低。第二类PH是否面临同样的问题，毕竟只有这一个研究发现了这个结果，尚不能下结论；(3)代谢综合征相关疾病：高血压、肥胖(尤其是身体质量指数>30 kg/m2)、高脂血症、糖尿病等都有研究证明其与第二类PH的正相关性[15, 17, 20-21, 23-24]；(4)心功能不全(有心力衰竭症状，尤其是Ⅲ、Ⅳ级)、前体N末端前脑利钠肽升高与PH-HFpEF的进展强烈相关；而其他因素如贫血、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、房性心律失常(尤其是心房颤动)，也有许多研究表明这些因素与第二类PH的进展有关[15, 20-21, 23]。

2.3预后

心脏超声诊断PH的心力衰竭患者的住院率和病死率明显增加，同时，PH也是心脏移植的独立危险因素[3, 17]。在Lam等[14]的研究中，HFpEF患者的中位生存时间是2.8年，PASP每升高10 mm Hg，死亡风险增加1.22倍，PASP≥48 mm Hg患者的病死率明显增高。同样，在Damy等[17]的数据中得出PASP>45 mm Hg是死亡的强烈预测因子，类似的结果也被Bursi等[20]证实。Lam等[14]通过对患者进行心脏超声检查，得出左室充盈压(通过E/e′比值确定)、PAWP与PASP呈线性正相关，而另一个研究[3]也证实了这一点。二尖瓣反流最近也被很多实验证明与PH-HFpEF强烈相关[25-27]，PVR、TPG及DPG，定义为肺动脉舒张压-平均肺动脉楔压也被证明与PH-HFpEF的预后呈负相关[28]；但也有研究证明后两者并不能准确预测PH-HFpEF的预后[7, 29]。至少有2/3严重心功能不全的患者同时伴有PH与右室功能不全。国际心脏移植注册登记研究的数据表明右室衰竭占所有心脏并发症的一半，造成了19%的早期死亡[3]。右室功能不全在HFpEF中也预示着不良的预后。经过8年随访，右心室直径被证实是HFpEF患者死亡的独立危险因素[30]。

3　HFrEF相关肺动脉高压介绍

PH的发展是HFrEF患者病情进展的重要因素。

3.1患病率

尽管PH是HFrEF的重要危险因素，但被动性PH或混合性PH的数据被该疾病短时间的存活率、随访时间以及左右心室功能测定标准的不统一等因素的限制，因此，HFrEF相关肺动脉高压的患病率波动很大(40%～75%)[3, 7, 29]。

3.2决定因素

尽管HFpEF与HFrEF都属于临床症状的“心力衰竭”，但二者的病理生理、临床特征、血流动力学、心肺反应以及对治疗的反应都不同，因此区别对待很重要。二者的决定因素有很多一致，如年龄(相关性较HFpEF小)、女性、代谢综合征相关疾病(高血压、身体质量指数增加、糖尿病等)、心房颤动、肾功能不全、贫血、心功能Ⅲ或Ⅳ级、BNP升高、PAP、肺毛细血管楔压、DPG等；但仍有些差别，例如心率与HFrEF患病呈正相关，血脂异常似乎与HFrEF的关系不明显等[6-7, 21, 26, 29, 31-32]。

3.3预后

目前有大量的研究表明PH与HFrEF的存活率呈负相关，并且升高的PAP和减退的右室收缩功能都使得HFrEF的预后不良。在最近的一项419例HFrEF患者的调查中发现其中位生存率为2.6年，超声心动图测量PASP≥48 mm Hg使得其死亡、心脏移植、左室辅助装置植入以及心力衰竭住院率的风险提高了3倍[33]。Bursi等[20]也证明了这一点。此外，Wayne等还引用肺动脉顺应性(PAC)[定义为肺动脉每搏量(stroke volume)/肺动脉脉压差]来评估预后，得出PAC≤2.0 mL/mm Hg比之PAC>5.0 mL/mm Hg病死率增加了3.5倍。与被动性PH相比，混合性PH具有更严重的心力衰竭症状及更高的病死率，多种参数(如PH、PVR、PAC)的应用对区分高危风险的患者提供了强有力的支持，从而为治疗提供帮助[7]。

4　总结

第二类PH最常由心肌病变或者心脏瓣膜病造成的左房高压导致。这一过程造成了肺动脉、毛细血管、静脉系统的结构与功能上的一系列改变，最终造成右室功能不全及右侧心力衰竭。这些改变与HFpEF、HFrEF的发病率及病死率的升高密切相关；但由于流行病学数据的缺乏，以及对机制研究的不透彻，学者们对于PH-LHD的分类尚无明确的定论。未来PH-LHD的研究迫切需要定义心力衰竭患者中肺血管重构这一过程，并进行针对该疾病的多中心随机对照研究。

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Epidemiology of Pulmonary Hypertension due to Left Heart Disease

ZHANG Yitao,ZENG Weijie,CHENG Kanglin

(TheSixthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510000,Guangdong,China)

Pulmonary hypertension(PH) is a common complication of left heart failure, which is not related to the left ventricular ejection fraction. Left heart disease(LHD) due to PH is classified as group 2, is believed to be the most common cause of PH and is associated with high morbidity and mortality. Epidemiology studies of PH-LHD are less exhaustive than others such as idiopathic PH, but in recent years,research on this topic has grown rapidly. In this review, current epidemiology of group 2 PH research from around the world are reviewed, along with the implications of these studies.

Pulmonary hypertension; Left heart disease; Epidemiology

2016-01-07修回日期：2016-02-25

国家自然科学基金-青年科学基金项目(81400301)

张世韬(1992—),在读硕士，主要从事肺动脉高压研究。Email:Casillatao@163.com

曾伟杰(1981—),主治医师，博士，主要从事肺动脉高压研究。Email:zengwj2011@126.com

程康林(1962—),主任医师，硕士研究生导师，硕士，主要从事冠心病及肺病高压研究。Email:chengkangling@126.com

R54；R543.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.002