大剂量甲氨蝶呤化疗致系统性黏膜炎1例护理

刘　佳，吴立平，黄燕萍（北京大学第三医院血液科，北京100191）

大剂量甲氨蝶呤化疗致系统性黏膜炎1例护理

刘佳，吴立平，黄燕萍
（北京大学第三医院血液科，北京100191）

甲氨蝶呤；阴囊；溃疡；口腔溃疡；胃肠出血；病例报告

Burkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，临床上常用大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）化疗进行治疗，取得了良好疗效。甲氨蝶呤（MTX）通过干扰肿瘤细胞DNA合成、修复及复制，导致肿瘤细胞受损而发挥抗肿瘤作用。MTX还可作用于其他增殖旺盛的细胞如骨髓、口腔和肠黏膜等；可导致骨髓抑制、消化道溃疡、肾衰竭等不良反应［1］。若不及时防治不仅影响化疗进程，还会给患者带来痛苦。本科对1例成人Burkitt淋巴瘤行HDMTX化疗后引起系统性黏膜炎，通过精心的治疗和护理，患者系统性黏膜炎得到有效控制。现将有关护理体会报道如下，为广大护理工作者提供有益的参考。

1　临床资料

患者，男，39岁，本院诊断为Burkitt淋巴瘤IVB期。患者行COPADM1诱导化疗1次，过程顺利；后行RCOPADM2方案化疗，具体为第0天给予美罗华80 mg，第1天给予甲氨蝶呤5 g，第1天给予环磷酰胺0.8 g，第3、4天0.6 g，第2～4天亚叶酸钙120mg，第1～5天泼尼松120mg，第1、6天长春新碱4mg，第2天柔红霉素60 mg，第3天40 mg；同时给予补液、碱化、止吐、促进尿酸排泄等治疗。患者化疗后6 d出现系统性黏膜炎，阴囊红肿、可见大小约为2 cm×2 cm的溃疡，口唇、口腔可见多个大小不等的溃疡。化疗后第44天，患者因用力排便，排出大量血液，其中可见成形便，量400～500 mL，而且随后反复排出大量血便达3次，总量1 500 mL；行胃镜检查可见升结肠回盲瓣远端巨大溃疡面，长约5 cm，病变累及肠腔4/5周。作者对患者进行了积极的阴囊清创换药、口腔抗感染、密切观察病情、补充血容量、心理护理等多方面护理，使患者的系统性黏膜炎得到有效控制，溃疡逐渐愈合，患者出院。

2　护　理

2.1阴囊溃疡的护理

2.1.1备皮阴囊部位比较特殊，首先给予会阴部备皮，避免创面局部受阴毛的不良刺激而加重感染。

2.1.2局部清创换药局部清创换药是促进溃疡愈合的关键。每天给予患者阴囊清创，及时清除黑痂和坏死组织后换药，具体步骤：先用3%过氧化氢溶液冲洗溃疡面，再用生理盐水冲洗会阴部后清除溃疡面坏死组织及溃疡分泌物。在清除坏死组织时，组织剪除不能过多，因阴囊组织较薄，易损伤深部组织［2］。

2.1.2.1针对破溃渗出本例患者阴囊破溃处渗出较多，故先用聚维酮碘消毒溃疡面及周围组织，待聚维酮碘干后，视患者耐受情况，外用0.1%依沙吖啶、紫草油或1∶2 000小檗碱液湿敷于糜烂部位。经过比较发现患者对小檗碱湿敷耐受性较差，换用依沙吖啶湿敷促进收敛。

2.1.2.2针对结痂处痂皮较厚本例患者阴囊局部结痂处痂皮较厚，表面干裂；以紫草油覆盖痂皮处，促进局部痂皮脱落，暴露新鲜黏膜。

2.1.2.3换药时患者表示溃疡面疼痛难忍，作者用1%利多卡因滴于创面以减轻疼痛。经过护士的精心护理，11d后患者阴囊部溃疡分泌物明显减少，阴囊水肿减轻，16 d后患者阴囊部已有新生表皮组织，41 d后患者阴囊部溃疡愈合。

2.2口腔黏膜炎的护理

2.2.1增加口腔护理的次数增加患者口腔护理的次数，晨起、饭后30 min和睡前给予患者进行口腔护理，饭后30 min进行口腔护理可避免进食时食物与药物的中和作用而影响口护的效果，睡前进行口腔护理可彻底清洁牙缝，防止病菌的生长繁殖［3］。

2.2.2口腔局部处理嘱患者用亚叶酸钙液漱口解救。患者表示因疼痛不能耐受口腔护理时，嘱患者以西帕依固龈液和0.02%醋酸氯己定漱口液进行含漱清洁口腔，告知患者含漱时间与用餐时间应有一定间隔，以每天晨起、每餐餐后1 h及睡前进行口腔含漱效果比较好［4］。嘱患者含漱时，尽量延长接触时间，使药液与舌下、颊部、咽部等口腔黏膜充分接触，以使口腔黏膜得到机械性冲洗，发挥药效。清洁口腔后给予溃疡表面涂抹口腔溃疡凝胶。

本例患者口腔溃疡进一步发展，表面覆盖有白色荚膜，作者用3%过氧化氢溶液清理坏死口腔黏膜的脓苔及附着物，患者疼痛难忍时，先用1%利多卡因表面麻醉止痛后进行。患者口腔及双唇溃疡结痂时，以紫草油纱布覆盖残留痂皮，使痂皮脱落，暴露新鲜组织。表面喷涂人表皮生长因子，同时注意保持创面干燥，促进愈合。经过悉心护理，31 d后患者口腔溃疡已结痂愈合。

2.3下消化道出血的护理

2.3.1密切观察患者的病情变化本例患者为淋巴瘤化疗后出现的下消化道出血，在护理上注意监测血象，及时查血常规观察血小板变化。本例患者反复大出血，注意观察患者大便的性质、次数、量，动态了解出血情况；密切监测患者生命体征，若出现脉搏加快、血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少，警惕发生失血性休克，应及时报告医生。本例患者没有发生严重的失血性休克。

2.3.2保持有效的静脉通道建立快速有效的静脉通道，遵医嘱及时准确的补充血容量，正确应用奥美拉唑、生长抑素、血凝酶、善宁等药物。

2.3.3加强基础护理患者急性大出血时绝对卧床休息，并给予禁食、补液和营养支持；随着病情好转给予温凉流质或半流质饮食，少量多餐；并逐渐恢复正常饮食。经过精心治疗与护理，患者于化疗后49 d未再出现活动性出血，回盲部溃疡好转，于化疗后71 d出院。

2.4心理护理Burkitt淋巴瘤发病急、进展快、病情凶险、预后较差，患者曾对疾病能否治愈表示担心。HDMTX化疗后，患者出现了阴囊及口腔多处溃疡，疼痛明显，加上后期数次下消化道出血；患者更是对治疗表示缺乏信心；尤其是阴囊部位的黏膜炎，病变部位较隐私，患者有害羞心理，对治疗护理较抗拒。针对其心理特点采取如下措施：（1）关心患者，耐心倾听患者的主诉，多与患者进行交流，采用劝说、疏导、安慰的方式对患者进行鼓励支持和安抚，使其对医护人员产生信任和亲切感。（2）保护患者的隐私。安排患者住单人病房，治疗及护理时关好门窗，使用屏风遮挡。护士避免在病区内讨论患者的病情，与患者建立良好的护患关系。（3）做好解释工作，向患者介绍疾病发生的原因及治疗的新进展，并邀请一些成功缓解的血液病患者为其做现身说法，以增强患者战胜疾病的信心。

HDMTX化疗对非霍奇金淋巴瘤的疗效显著，但易引起消化道、阴囊等部位的黏膜炎。如何预防和治疗化疗所导致的黏膜炎，一直是困扰临床护理工作的难题。Fliedner等［5］研究认为，目前仍无一种预防措施可以完全预防化疗所致的黏膜炎的发生。本例患者化疗后出现了口腔、阴囊和结肠黏膜炎，不仅影响化疗进程，还给患者带来额外的痛苦，甚至威胁患者的生命安全。尤其是阴囊部位的黏膜炎，由于阴囊处末梢神经分布密集，对疼痛刺激敏感，并且病变部位较私隐，护士在护理过程中应加强与患者的沟通，做好心理护理，以取得患者的积极配合。化疗过程中，患者一旦发生黏膜炎，护士应采取积极有效地治疗，以促进溃疡早期愈合，减轻患者疼痛，促使患者积极配合治疗。

［1］Barbara JZ.Reducing methotrexate errors［J］.Geriatric Nursing，2010，31 （5）：361-364.

［2］孟丽娜，席延荣.全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病致阴囊溃疡的护理［J］.河北医学，2001，7（3）：266-268.

［3］冯淑娴，戴海豫，李现琴.白血病患者化疗后口腔黏膜炎的护理［J］.职业与健康，2007，23（21）：2012-2013.

［4］侯英华.白血病合并口腔感染患者口腔pH值变化的探讨［J］.中国实用护理杂志，2006，22（9）：25-26.

［5］Fliedner M，Baguet B，Blankart J，et al.Palifermin for patients with haematological malignancies：Shifting nursing practice from symptom relief to prevention of oral mucositis［J］.Eur J Oncol Nurs，2007，11Supple：19-26.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.069

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1009-5519（2016）04-0639-02

（2015-10-11）