延迟断脐对新生儿的影响

陈钇宇综述，韦　红审校（重庆医科大学附属儿童医院新生儿科，重庆400014）

延迟断脐对新生儿的影响

陈钇宇综述，韦红△审校（重庆医科大学附属儿童医院新生儿科，重庆400014）

婴儿，新生；脐；胎盘/血液供给；综述

新生儿断脐时间为新生儿娩出至脐带结扎的时间［1-2］。根据断脐时间早晚将新生儿断脐分为早断脐（early or immediate cordclamping，ECC）和延迟断脐（delayedcord clamping，DCC）［3-4］。ECC为在新生儿出生后30 s内结扎脐带，DCC为延迟新生儿断脐时间，至少大于30～60 s，如情况允许，甚至可延长至2 min。目前，新生儿的最佳断脐时间仍存在争议［5］，DCC被认为可增加胎盘输血，有利于新生儿结局，但其安全性受到质疑。现就DCC对新生儿的影响，对近年来的国内外文献作一综述。

1　脐带结扎的实行现状

目前，在欧美等发达国家ECC仍普遍应用，Winter等［6］对欧洲14个国家断脐时间进行调查发现，法国、比利时、意大利等9个国家66.00%～90.00%医院规定立即结扎脐带；立即断脐这一产科传统已保持了半个多世纪，20世纪60年代医学界开始提倡积极处理第三产程以减少产后出血和胎盘滞留，因此，立即结扎脐带成为积极处理第三产程中的一个步骤；目前，仍普遍应用的原因：（1）结扎脐带为第三产程处理的一部分，可减少产后出血；（2）可为新生儿复苏争取更多时间；（3）提高产科工作量的需要；（4）可减少新生儿红细胞增多症及病理性黄疸的发生；（5）有利于脐带血的收集。但并没有循证医学证据支持ECC的临床优点，且越来越多的研究证明了ECC的弊端：减少了新生儿血容量，特别是早产儿，引起新生儿贫血，同时，影响血液循环，造成缺血性损害，引起一系列新生儿并发症，如早产儿脑室内出血（intraventricular haemorrhage，IVH）、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotising enterocolitis，NEC），甚至影响以后神经系统发育等；因而DCC越来越受到关注；近年来，许多国际医学组织均推荐实行DCC：2010年国际复苏联盟提出，对不需要复苏的新生儿应至少延迟60 s断脐。2012年美国妇产科医师学会提出，早产儿DCC 30～60 s是有益的［7］；该推荐得到美国儿科学会的支持。2013年世界卫生组织推荐，除需立即抢救的新生儿外，新生儿DCC时间为1～3 min。但DCC也具有潜在风险：延误新生儿复苏抢救、增加发生病理性黄疸及红细胞增多症的风险等。

2　DCC与生理性胎盘输血

新生儿娩出时仍有部分血液残留在胎盘中，足月儿大约有1/3胎盘-胎儿总血量残留在胎盘中；而早产儿胎盘血液残留量更是达到了胎盘-胎儿总血量的1/2；胎儿娩出后因子宫收缩及压力差而致胎盘将残留血液经脐带输送至胎儿，这一过程称为生理性胎盘输血［8］；如过早结扎脐带将导致生理性胎盘输血无法进行，容易引起新生儿，特别是早产儿血容量不足；且早产儿出生后心、肺适应性较足月儿低，出生时血容量不足对早产儿血压的稳定不利，难以保证心、肺功能正常运行，同时，血容量减少引起灌注不足，破坏大脑血液循环稳定，可能引起大脑缺血；血容量减少还可引起新生儿铁储备不足，甚至引发缺铁性贫血，影响远期神经系统发育［9］。而DCC可为生理性胎盘输血提供较充分的时间，可增加新生儿血容量。Aladangady等［10］研究发现，DCC 30～45 s可使早产儿血容量增加8.00%～24.00%（剖宫产后为2～16 mL/kg；自然分娩后为10～28 mL/kg），增加的血容量有利于预防新生儿贫血，同时有利于稳定血压，提高心、肺系统顺应性，增加各重要脏器血流灌注，减少供血不足引起的一系列并发症（IVH、NEC、菌血症等），降低新生儿期输血率。

3　DCC与新生儿期并发症

3.1新生儿贫血新生儿贫血是新生儿期常见并发症，早产儿发病率更高；国内早产儿贫血发生率已达33.90%～41.18%［11］；新生儿期贫血可引起体格发育落后，免疫力降低，影响新生儿早期生存，同时，严重影响远期预后，尤其是影响远期神经系统发育；大量随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）研究结果证明，DCC可增加新生儿早期血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平及血细胞比容（hematocrit，Hct），作用可持续至婴儿期；2008年Rabe等［9］系统分析了10项RCT（454例早产儿），结果显示，DCC＞30 s可使生后1 h Hct明显增加，但对新生儿期输血率影响不大。McDonald等［12］系统分析了1 762例足月儿发现，DCC 2～3 min，与ECC比较，可增加新生儿早期（1周内）Hb水平和Hct，且可降低生后6个月内贫血发生率和输血率。高燕等［13］对366例足月儿的研究表明，DCC组DCC 75 s，28、90 d Hct、血清铁蛋白和血清铁均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明DCC可有效降低新生儿贫血的发生，对新生儿的生长、发育有利，但目前仍缺乏关于神经行为发育的长期监测。

3.2早产儿IVHIVH是早产儿常见疾病，发病率高达55.00%，是导致早产儿死亡和致残的重要原因。2012年Rabe等［14］系统分析了10项RCT（539例早产儿），结果发现，DCC能减少IVH总的发病率（相对危险度：0.59，95%可信区间：0.41～0.85）；但对3～4级IVH的发病率无影响；DCC降低IVH发病率的原因可能为DCC增加了血流灌注，可稳定脑血流及其自动调节机制，避免大脑血压波动，同时，促进氧转运至受损组织，减少组织缺血性损害及免疫因子的释放，从而降低IVH发生率。Baenziger等［15］将39例早产儿分为研究组（DCC）和对照组，研究组DCC 60～90 s，通过近红外光谱检测脑组织Hb水平、氧饱和度及脑血流，结果表明，研究组早产儿生后4、24 h脑组织氧饱和度均高于对照组。也有研究表明，DCC可提高新生儿生后血糖水平，从而减少脑损伤的发生。降低IVH发病率对新生儿意义重大，有利于降低新生儿期死亡率及致残率。但长期神经系统发育监测资料有限，仅一项meta分析中有3项研究提及了长期神经系统发育结果：DCC组生后7～24个月神经系统发育情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），亦未发现DDC造成任何神经系统危害［14］。所以，DCC对早产儿长期神经系统发育的影响尚不清楚，尚需进一步研究证实。

3.3新生儿NEC同理DCC可通过增加血流灌注及稳定血压保证肠道的血流灌注，有利于新生儿肠道毛细血管扩张及肠道黏膜发育，减少肠道局部缺血情况的发生［16］，从而有可能降低NEC发病率；同时，DCC可能降低新生儿期输血率，减少诱发NEC的高危因素。2012年Rabe等［14］经系统分析发现，DCC可降低NEC发病率，但支持该论点的研究数量有限。

3.4新生儿菌血症Ranjit等［17］在对早产儿DCC的研究中发现，DCC可减少新生儿菌血症的发生；可能与脐带血中含有较多造血干细胞及免疫因子有关，这些造血干细胞及免疫因子可以为新生儿建立充足的免疫补偿，有利于增强新生儿期免疫力；新生儿菌血症易发生化脓性脑膜炎、NEC等严重并发症，往往预后不良，故降低新生儿菌血症发病率可有效改善新生儿结局，意义重大。但DCC对新生儿菌血症的影响仍需大样本研究证实。

4　DCC的安全性

一些学者认为，DCC可能存在增加红细胞增多症、病理性黄疸、产后出血等风险。理论上讲，DCC增加了新生儿出生时血容量，新生儿体内红细胞增多，易引起红细胞增多症，严重红细胞增多症使血流缓慢，造成组织缺氧和血栓形成，可引起缺氧、酸中毒，可能导致全身各重要器官、系统损害，重者可影响运动和神经系统发育；同时，新生儿肝功能尚不完善，代谢胆红素能力较差，易发生黄疸。DCC输入更多红细胞，红细胞破坏增多，进一步增加了病理性黄疸的风险；Hutton等［18］系统分析了15项研究（1 912例足月新生儿），结果发现，DCC组新生儿（DCC 2～3 min）较对照组更容易发生红细胞增多症，DCC组新生儿生后2～4 h、5 d时血液黏滞度高于对照组，但两组生后24～48 h、3～14 d黄疸发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组均未发现病理性红细胞增多症引起的不良后果，均无因病理性红细胞增多症需换血者；也暂未发现红细胞增多症导致明显中枢神经系统、心、肺、消化道及肾功能严重损害者。Emhamed等［19］发现，DCC并不增加新生儿光疗（间接胆红素大于 256.5 μmol/L）治疗率；Mercer等［16］研究显示，DCC组新生儿胆红素峰值较高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

既往DCC RCT研究中均未发现DCC会影响新生儿（无严重并发症者）生后复苏而致不良后果的证据，Ibrahim等［20］甚至发现，DCC组新生儿Apgar评分较ECC组高。胎儿娩出后胎盘仍有一定的输氧功能，且DCC有利于患儿出生后血压的稳定，有利于胎儿从宫内至宫外环境的过度及适应，从而可减少不必要的出生后复苏抢救。但有严重并发症需及时抢救的情况暂未纳入研究。对母亲而言，已证实DCC不会增加产后出血风险，也暂无发生其他产后不良后果的证据。总体而言，目前的研究没有发现DCC具有确切的不良作用，DCC对母儿是安全、可行的［21］。

5　DCC与挤压脐带（umbilical cord milking，UCM）

UCM是目前可替代DCC并达到增加胎盘输血的方法之一。DCC具有相对禁忌证，即当母亲有高危因素，如糖尿病、前置胎盘破裂出血、低血压或胎儿有围产期窒息、胎粪吸入综合征等严重并发症时则可能不宜DCC，而应首先进行复苏抢救等对症处理；有学者提出，此时可行UCM，即胎儿娩出后于距新生儿脐部25～30cm处断脐，用双手指夹住脐带，朝新生儿方向UCM 2～3次，每次速度为10 cm/s，然后在离脐带根部2～3 cm处断脐，整个过程一般在30 s内完成；Hosono等［22］对小于29周的早产儿进行UMC发现，UCM可增加早产儿生后Hb及平均血压水平，降低输血率。由此可见，UCM可增加胎盘输血，从而达到与DCC类似的效果。虽然目前暂无不良反应发生的报道，但其安全性仍有待于进一步研究证实［23-24］。

6　小　结

DCC是安全、可行的，目前尚没有DCC与病理性黄疸、红细胞增多症发病率呈正相关的确切证据。同时，DCC可增加新生儿生后血容量，有利于提高心、肺顺应性，增加重要脏器血流灌注，可降低IVH、NEC、新生儿贫血等并发症发生率，故DCC有可能成为一项安全、可行，并改善新生儿预后的临床方法；但目前的研究缺乏长期的随访评估，且DCC的最佳时间范围尚未确定，高危因素患儿是否适用DCC尚不明确，因而有必要进一步开展高质量、大样本RCT以评价其作用和安全性。确立各成熟阶段新生儿DCC的最佳时间范围及对UMC 与DCC效果及安全性的比较将是进一步研究的方向。建议可逐步在我国推行DCC，DCC的推广应用将有利降低新生儿贫血发病率，对改善新生儿，特别是早产儿预后具有重要意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.015

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2016-04-13）