单双侧经皮球囊后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折效果比较

许建柱

单双侧经皮球囊后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折效果比较

许建柱

目的比较单、双侧经皮球囊后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的疗效。方法68例OVCF患者根据手术入路的不同分为单侧组（32例）及双侧组（36例），比较两组术中情况及手术前后影像学改变，采用疼痛视觉模拟评分（V AS评分）及Oswestry功能障碍指数（ODI）来评价症状及功能改善情况。结果单侧组在手术时间及射线暴露次数方面明显优于单侧组（均＜0.05），两组术后V AS评分及ODI均较术前均有明显改善（均＜0.05），但组间差异无统计学意义（＞0.05）。在Cobb角矫正、椎体前缘高度恢复方面，双侧组显著优于单侧组（均＜0.05）。结论单、双侧入路PKP均能够获得迅速的止痛效果和功能恢复，应根据患者病情及术中情况个体化选择手术方法可使患者取得最大收益。

脊柱骨折；椎体后凸成形术；骨质疏松性骨折

随着社会老龄化的不断加剧，骨质疏松引起的椎体压缩性骨折患者逐年增加。1999年由美国医生发明的经皮球囊后凸成形术（PKP）治疗椎体压缩性骨折因其疗效确切及创伤小等优点，得到临床医生的青睐。但PKP手术采用单侧还是双侧椎弓根入路，国内外学者尚存在争议。本研究拟比较单双侧 PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月至2012年7月浙江省杭州市萧山区中医院收治的OVCF患者68例，均经过双能X线吸收测量仪（DXA）证实均存在骨质疏松。其中男18例，女50例；年龄65 ～82岁，平均（73.2±5.6）岁。

按照治疗方法的不同将68例患者分为单侧组及双侧组。单侧组32例（46个椎体），男8例，女24例；年龄65～81岁，平均（72.7±2.4）岁；椎体骨折部位为T102个，T113个，T1218个，L122个，L21个。双侧组36例（50个椎体），男10例，女26例；年龄66～82岁，平均（73.7±4.1）岁；椎体骨折部位为T102个，T114个，T1217个，L124个，L23个。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2术前准备两组术前均常规行 X线、CT及MRI检查，示均无神经受压及椎体内占位表现。X线检查示骨折椎体呈楔形或双凹状改变，伴有高度丢失；CT检查明确椎体后壁完整性；MRI检查示骨折为急性或亚急性期OVCF。对于75岁以上患者加做心脏超声和肺功能检查。

1.3手术方法均取俯卧位，告知患者调整至舒适姿势，术中不能移动。均采用局部麻醉，术中心电监护，C形臂X线透视机透视定位骨折椎体，于棘突一侧旁开2～3 cm处作1 cm左右纵切口，确定经椎弓根入路进针点，穿刺至椎体后部，术中透视确定位置良好，更换工作套筒，透视确定工作套筒进入椎体后缘前1 cm。用铰刀扩至套筒前2 cm处，之后将球囊经工作套筒至椎体内作椎体扩张成形，透视见球囊大小适中，位置良好。之后退出球囊，在椎体空腔内注入进口骨水泥，术中透视骨水泥在空腔内填充并向周围弥散，位置良好，待骨水泥干结后将工作套管旋出。双侧入路手术组另一侧重复以上手术步骤。观察10 min，生命体征平稳、双下肢感觉无异常即可结束手术。术后24h在腰围保护下下地活动，规范化抗骨质疏松治疗持续1年以上。

1.4观察指标 （1）观察及比较两组术中情况，如手术时间、射线暴露次数、骨水泥用量及发生渗漏例数。（2）观察两组影像学改变，如椎体前缘高度及伤椎Cobb角的改变。（3）采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）及Oswestry功能障碍指数（ODI）来评价症状及功能改善情况。

1.5统计方法数据采用SPSS17.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况比较两组均顺利完成手术，术中均未发生神经血管及脊髓损伤，也未发生骨水泥毒性反应。单侧组手术时间（41.2±8.5）min，射线暴露次数（12.3±5.7）次，每椎体注射骨水泥（2.5±1.2）ml，发生骨水泥渗漏4例；双侧组手术时间（52.5±10.4）min，射线暴露次数（21.6±6.2）次，每椎体注射骨水泥（4.6±2.1）ml，发生骨水泥渗漏3例；两组手术时间、射线暴露次数及骨水泥用量差异均有统计学意义（≥3.14，均＜0.05）。两组骨水泥渗漏患者均未引起临床症状，均未作处理。

2.2影像学改变两组患者均获得随访，随访时间14～20个月，平均（17±2.5）个月。末次随访时，两组患者均未出现临近椎体的骨折及脊柱侧弯表现。单侧组椎体前缘高度术前为（12.5±3.8）mm，术后3 d为（20.1±2.8）mm，末次随访为（19.2±2.1）mm；双侧组分别为（12.2±3.5）、（15.9±3.0）及（14.7±2.7）mm；单侧组伤椎Cobb角术前为（23.4±1.8）°，术后3 d为（9.5±1.9）°，末次随访为（9.2±2.0）°；双侧组分别为（22.4±1.6）、（14.2±2.5）及（14.6±2.3）°。两组椎体前缘高度及Cobb角术后 3 d及末次随访均较术前改善（≥2.30，均＜0.05），双侧组术后3 d及末次随访均优于单侧组（≥5.34，均＜0.05）。

2.3症状及功能改善情况单侧组VAS评分术前为（8.5±2.3）分，术后3d为（2.6±1.4）分，末次随访为（2.2±1.2）分；双侧组分别为（8.4±2.1）、（2.3±1.6）及（2.1±1.3）分；单侧组ODI评分术前为（60.0±3.0）分，术后3d为（32.0±2.3）分，末次随访为（30.0±2.1）分；双侧组分别为（59±2.8）（、31±2.5）及（29±2.2）分。两组VAS 及ODI评分术后3d及末次随访均较术前改善（≥3.72，均＜0.05），两组间差异无统计学意义（＜1.12，均＞0.05）。

３　讨论

胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松最严重的并发症之一，除引起严重的胸腰部疼痛外，还可影响患者的呼吸功能、胃肠功能，严重影响生活质量［1］。其传统的治疗方式为卧床休息、支具固定及应用消炎镇痛药物等，但疼痛常常难以缓解，椎体的高度不能恢复。活动量的减少又进一步加重骨质疏松，容易导致新的骨折发生。行开放式手术因为手术创伤较大，老年人往往较难接受。此外，内固定物的松动失败也是不同忽视的因素。PKP是在经皮椎体成形术（PVP）的基础上发展而来的，除了可以迅速缓解疼痛，还可以同时恢复椎体高度，减少骨水泥的渗漏概率［2］。自90年代末期用于OVCF的治疗以来，现已成为的常规治疗手段。

OVCF最主要的症状就是胸腰部的疼痛及活动受限，缓解疼痛是PKP的首要目标。目前PKP公认的止痛机制包括对椎体骨折的即刻固定、骨水泥的毒性降低椎体内神经末梢的敏感性、骨水泥聚合反应时释放的热量对神经末梢的破坏等［3］。因此手术入路的选择并不是影响止痛效果的主要因素。本研究结果也表明，无论单双侧均能迅速有效缓解OVCF引起的腰背部疼痛，改善患者的功能。本研究中，两组注入骨水泥量差异无统计学意义（＞0.05），骨水泥填充量并未影响止痛效果，这也与目前的主流观点一致［4］。增加骨水泥用量理论上增加了骨水泥相关的风险，因此应该尽量运用较少的骨水泥来恢复椎体受伤前的强度和刚度［5］。

本研究中，双侧组对比单侧组在后凸Cobb角的矫正方面具有明显优势。双侧入路能更有效的撑开骨折的椎体，预留更多的空间，有利于骨水泥在椎体中的弥散。并且由于空间大，使用较低的压力和较黏稠的骨水泥就能获得满意的弥散，可以降低骨水泥渗漏的危险。也有一些研究认为，单侧入路术时穿刺针顶端越过椎体中线，即可以获得和双侧入路相同的骨水泥弥散［5］。笔者认为，要使穿刺针顶端越过椎体中线，势必要增大穿刺针的外展角度，当角度＞20°时，容易引起椎弓根内侧壁的破裂，造成骨水泥渗漏，因此不能盲目增大外展角度。术前的CT评估也十分必要，可以帮助术者了解椎体的损伤情况。术中推注骨水泥时，应严密观察骨水泥弥散情况，一旦发现有骨水泥渗漏倾向，应立即停止推注并回抽，以减少渗漏。国内也有学者认为，患者术前椎体压缩程度、骨密度及骨折类型是影响PKP椎体高度恢复的主要因素［6］。本研究中，96个椎体共有5个发生骨水泥渗漏，并且均没有引起临床症状，低于同行报道数据［7］。

Liebschner等［8］研究发现，单侧入路容易造成椎体受力不均，有使脊柱侧弯的倾向。Steinmann等［9］研究认为，单侧和双侧入路在恢复椎体的强度和刚度方面无差别。贺宝荣等［10］在老年尸体标本上研究发现，骨水泥分布在骨质疏松性骨折椎体的不同区域，其生物力学性能存在差异，骨水泥在椎体双侧分布较单侧分布可以获得更好的生物力学效应。本研究中，随访期内未发现有脊柱向未填充侧侧弯的表现。

对于PKP术后是否增加临近椎体骨折的概率一直有所争论。Trout等［11］认为PKP术后伤椎的弹性模量增加，临近椎体受到的机械应力也增大，更容易再发骨折。也有学者认为骨水泥的聚合反应造成的热损伤是引起临近椎体骨折的原因。更多学者认为临近椎体骨折是骨质疏松本身造成的［12］。笔者也同意这个观点，本研究中，未发现临近椎体的再发骨折，应该与PKP术后严格的抗骨质疏松治疗有关。

综上所述，单、双侧入路PKP均能够获得迅速的止痛效果和功能恢复。单侧入路在手术时间及 X线暴露次数上有明显的优势，适用于高龄不宜久卧、多阶段椎体骨折、骨折局限于一侧椎体的患者；双侧入路在椎体高度恢复及Cobb角的恢复方面更有优势。

［1］LewieckiEM.Managingosteoporosis:challenges andstrategies［J］.CleveClinJMed，2009，76（8）:457-466.

［2］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of theliterature［J］.SpineJ，2008，8（3）:488-497.

［3］徐宏辉，刘宏建，王义生.经皮椎体成形术和经皮后凸成形术的止痛机制研究进展［J］.中华实验外科杂志，2008，25（12）:1686-1687.

［4］陈亮，杨惠林，唐天驷.单侧与双侧椎体后凸成形术治疗多椎体骨质疏松性压缩骨折疗效分析［J］.中华外科杂志，2009，47（21）:1642-1646.

［5］陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）:118-121.

［6］任虎，申勇，张英泽，等.影响经皮椎体后凸成形术椎体高度恢复的相关因素分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（1）:47-51.

［7］申勇，刘法敬，张英泽，等.单、双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（3）:202-206.

［8］LiebschnerMA，RosenbergWS，KeavenyTM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（14）:1547-1554.

［9］Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomechanical comparison of unipedicularversusbipedicular kyphoplasty［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（2）:201-205.

［10］贺宝荣，许正伟，郝定均，等.骨水泥在骨质疏松性骨折椎体内分布状态与生物力学性能的关系［J］.中华骨科杂志，2012，32（8）:768-773.

［11］Trout AT，Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures？A review of available data［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（7）:1397-1403.

［12］原向伟，陈忠羡，范全，等.经皮椎体成形术和经皮后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折并发症分析［J］.中国医药科学，2013，3（11）:9-11，59.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.050

R687.3

A

1671-0800（2016）04-0510-03

2015-04-07

（本文编辑：钟美春）

311201杭州，杭州市萧山区中医院

许建柱，Email：39862676@qq.com