华法林抗凝时不同的INR区间对预防血液透析患者长期导管栓塞的临床观察

范汪洋，陈洁，施翎，陈其军，唐莉，吕敏，姜继光

华法林抗凝时不同的INR区间对预防血液透析患者长期导管栓塞的临床观察

范汪洋，陈洁，施翎，陈其军，唐莉，吕敏，姜继光

目的探讨使用华法林抗凝时，不同的国际标准化比值（INR）区间对保持血液透析患者长期导管通畅的疗效和安全性。方法将血液透析留置长期透析导管的72例患者分为低INR组（24例），高INR组（25例），对照组（23例）。留置长期导管后第3天开始抗凝治疗，低INR组和高INR组口服华法林，并调整剂量使INR分别维持在1.5～2.0和2.1～3.0，对照组口服阿司匹林片，观察18个月。记录每组导管的通畅率及出血相关的不良反应。结果低INR组、高INR组与对照组导管通畅率差异有统计学意义（＜0.05），高、低INR组间差异无统计学意义（＞0.05）；所有病例均无消化道大出血及脑出血等严重出血情况发生。结论推荐使用华法林预防血液透析长期导管血栓栓塞，并建议INR维持在1.5～2.0。

血液透析；长期导管；华法林；国际标准化比值；预防血栓

血液透析长期留置的中心静脉导管（TCC）95%左右的导管功能丧失于血栓和纤维鞘形成［1］，华法林在心血管方面的抗凝疗效已得到公认，但目前针对预防TCC血栓仍无统一的应用标准。华法林的抗凝效果与其使用剂量相关，使用后国际标准化比值（INR）越大抗凝效果越佳，同时出血风险也更高［2］。调整合适的INR值对于TCC维持性血液透析患者至关重要。本研究通过临床观察进一步探讨不同的INR区间对预防血液透析患者长期导管栓塞的疗效及安全性，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取宁波市泌尿肾病医院2012年1月至2013年6月新置右颈内静脉长期透析导管开始血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者72例，均排除：（1）年龄＜20岁或＞70岁；（2）凝血功能异常、血小板计数＜ 10×109/L；（3）有严重消化系溃疡、消化道出血等；（4）伴肝功能损伤、肝硬化者；（5）存在大面积脑出血病史。采用随机数字表法分为低INR（1.5～2.0）组24例，高INR（2.1～3.0）组25例和对照组23例。基础疾病：糖尿病肾病23例，慢性肾炎41例，多囊肾5例，移植肾失功3例。低INR组男14例，女10例；年龄38～67岁，平均（57.32±4.89）岁。高INR男14例，女11例；年龄39～66岁，平均（57.53±4.77）岁。对照组男12例，女11例；年龄35～70岁，平均（58.71±6.63）岁。3组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2导管留置及封管方法应用带涤纶套的双腔透析导管（美国KENDALL公司），长度为36 cm。置管在B超定位下均置于右颈内静脉内，采用Seldinger技术撕脱型扩张导管置管法，术后胸部X线摄片均显示导管尖端在第7至8胸椎水平，置管当日及每次透析结束后均用肝素液（5mg/ml）正压封管，封管用液量导管红蓝端分别为1.4 ml和1.5ml。

1.3抗凝治疗方法留置长期导管第3天检测凝血功能后开始抗凝治疗，华法林片起始剂量2.5 mg，后根据INR值调整华法林剂量。如所监测INR低于区间则华法林加量0.625 mg/d，高于区间则华法林减少0.625 mg/d，直至INR值达标。对照组口服阿司匹林片100 mg，1 次/d。尿激酶溶栓方法：当患者发生导管功能不良或导管栓塞时，予以尿激酶溶栓。具体方法：将尿激酶20万U溶于40 ml0.9%氯化钠注射液中，分别经导管动静脉端以10ml/h速度微泵注射，1次/d。随访18个月。

1.4观察指标治疗组分别于用药前、用药后3、7、14、21、28 d复查凝血功能，INR值达标、稳定后每个月复查凝血功能、血常规，3个月复查1次生化指标。对照组每月复查血常规，3个月复查1次凝血功能和生化指标。记录导管留置相关并发症、血流量、导管栓塞发生日期和治疗情况及结果。比较3组患者血液透析导管功能不良发生数及出血并发症发生情况。导管功能不良的诊断标准：透析前动脉端和/或静脉端回抽不畅或无法回抽；透析时平均血流量＜200 ml/min（包括反接时血流量达200 ml/min以上者）。以上两种情况经尿激酶溶栓后≤5次，透析时再次出现导管功能不良则记为导管功能不良发生。血液透析导管功能不良发生率=透析导管功能不良发生例数/本组总例次×100%。

1.5终点事件 （1）主要终点：出现导管栓塞尿激酶溶栓5次后仍无法继续使用；患者出现出血性并发症，经对症处理后效果不佳。（2）次要终点：导管相关性感染等其他原因而拔管，导管意外脱出，患者死亡。（3）研究终点：随访期满。

1.6统计方法应用 SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用 检验；计数资料比较采用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1导管留置手术及导管使用情况患者均采用右颈内静脉入路，置管成功率100%。术后摄胸片提示导管位置符合要求。INR组2例、对照组1例局部小血肿，隧道处无渗血血肿，均压迫止血好转。导管留置过程中无一例发生纵隔血肿、血气胸及深静脉撕裂等严重外科并发症。72例导管首次使用血流量均≥250 ml/min。低INR组导管通畅率91.7%，高INR组导管通畅率92.0%，对照组通畅率65.2%，高、低INR组与对照组间差异有统计学意义（2=4.930，＜0.05），高、低INR组间差异无统计学意义（＞0.05）。

2.2并发症低INR组并发粪隐血阳性1例，皮肤瘀斑2例；高INR组并发粪隐血阳性2例，皮肤瘀3例，牙龈出血1例；对照组并发粪隐血阳性1例和皮肤瘀斑2例。各并发症均在制酸护胃、改善毛细血管壁通透性等对症处理、及时调整华法林剂量后好转。所有病例均无消化道大出血及脑出血等严重出血性疾病。

3　讨论

功能良好、持久的血管通路是保证血液透析的重要前提，近年来TCC导管已广泛应用于糖尿病、高血压、肥胖及高龄等难以建立动静脉内瘘的透析患者，而导管血栓和纤维鞘的形成是常见的并发症之一，不但影响导管使用寿命及透析效果，且缺乏有效的治疗手段，使用尿激酶封管或经导管缓慢注射尿激酶溶故栓远期效果并不显著［3］。临床上常使用抗凝剂预防TCC血栓形成，本研究使用华法林抗凝，效果明显优于阿司匹林片，且发出血相关风险相仿。

华法林抗凝效果的评估主要通过检测INR判断，欧美国家心房颤动患者将INR控制在2.0～3.0可以获得最佳临床收益［4］，但传统欧美的华法林抗凝强度并不适用于亚洲人群，有报道称与西方人比较，亚洲人华法令肝脏代谢酶存在较大差异，较高强度的抗凝治疗会导致出血风险的增加［5］，因此针对亚洲人群INR范围应适度降低。其次，透析患者使用华法林抗凝时更具出血风险，如Pilkey等［6］报道，29%的血液透析患者血清维生素K水平低或缺乏，且透析患者多数摄入蛋白不足，低白蛋白血症可以导致华法林血浆结合蛋白水平降低，血浆中游离药物浓度增加，以上两者都可使华法林的抗凝作用相对增强，出血风险增加［7］。故对于血液透析患者来说，华法林的使用剂量应低于一般患者。在本研究中INR维持在1.5～2.0与2.1～3.0两组导管通畅率差异无统计学意义，低INR组并发粪隐血阳性及牙龈出血例数更少，从而提示亚洲透析患者使用华法林抗凝，INR维持1.5～2.0可达到满意的疗效且相对安全性较高，更适用于透析患者长期导管预防血栓的抗凝治疗。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.005

R459.5

A

1671-0800（2016）04-0431-02

2015-10-10

（本文编辑：孙海儿）

315100宁波，宁波市泌尿肾病医院

施翎，Email:932485396@ qq.com