肉毒素A注射结合康复训练治疗脑卒中恢复期痉挛性足下垂的临床分析

王 飞 王秋彬 王 丹

肉毒素A注射结合康复训练治疗脑卒中恢复期痉挛性足下垂的临床分析

王 飞 王秋彬 王 丹

目的 探讨A型肉毒素结合康复训练对脑卒中恢复期痉挛性足下垂的治疗效果。方法 脑卒中恢复期患者80例，分为观察组和对照组，每组各40例。对照组采用常规康复治疗，观察组在对照组基础上加用A型肉毒素治疗，治疗后1个月进行评价，运用改良Ashworth量表评定足下垂侧踝关节跖屈时小腿三头肌为主的小腿后主要肌群肌张力大小，改良Lovett肌力测定法评定足下垂侧小腿前主要肌群（主要为胫前肌）肌力，运用改良Barthel指数评定患者日常生活能力，运用Carr-shepherd步行量表评定患者步行能力，运用Berg平衡量表评定患者平衡能力。并测量两组治疗前后踝关节活动度。结果 两组均能不同程度上改善脑卒中恢复期足下垂症状，改善脑卒中患者日常生活能力（P＜0.05）。两组治疗后踝关节活动度治疗前均有改善，且观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 A型肉毒素结合康复治疗对缓解脑卒中恢复期痉挛性足下垂有显著疗效。

A型肉毒素 脑卒中 足下垂 康复治疗

脑卒中是中老年多发病，病死及致残率较高，脑卒中致残率达70%左右［1］，行走能力缺失、运动功能障碍是脑卒中患者最常见的后遗症，严重影响了患者的日常生活，给社会和家庭带来沉重的负担［1］，足下垂作为脑卒中恢复期后遗症之一，多是影响患者步态恢复工程中最常见的问题［2］。其发病机理多为踝部屈伸等小腿前侧主要肌群如胫前肌等肌肉肌力下降及踝关节痉挛导致，其临床表现为足部不能背屈或者背屈能力减弱，行走时足尖先触地的一种表现，足下垂患者步态的异常，行走稳定性的缺失使得跌倒的风险增大［3-4］。2013年7月至2015年7月本院康复医学科使用A型肉毒素注射联合康复治疗脑卒中恢复期痉挛性足下垂80例，取得一定疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组80例偏瘫患者，诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》（1995年中华医学会全国第四届脑血管学术会议制定）［5］，均经颅脑CT或MRI确诊为脑卒中，其中脑梗死性卒中48例，脑出血性卒中32例，所有患者病情未进一步发展，基本生命体征稳定。将80例患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男24例，女16例，平均年龄（49.67±15.02）岁；对照组中男30例，女10例，平均年龄（54.05±14.30）岁。两组年龄、性别及病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）原发病为脑卒中（包括脑梗死和脑出血）的患者，诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》（1995年中华医学会全国第四届脑血管学术会议制定）［5］。（2）经影像学MRI或者CT证实。（3）有偏瘫症状，且存在偏瘫侧足下垂，经过临床观察，是因踝跖屈肌痉挛导致踝关节不能背屈或者背屈能力下降。（4）一般情况稳定，神志清楚，能积极主动配合医生治疗，神经学体征基本未再发展。（5）医师向患者及患者家属介绍了相关情况后自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有下肢关节疾病、存在骨关节炎或者踝关节损伤。（2）既往有腰椎或者骶椎椎管狭窄。（3）既往有患侧下肢周围神经损伤者。（4）既往已经存在脑卒中病史者。（5）合并心、肾功能衰竭者。（6）不能积极配合治疗的患者。（7）孕妇及哺乳期的妇女。（8）注射部位存在感染。（9）有肉毒素A中毒史的患者［4］。

1.2 治疗方法 对照组：采用常规康复运动方式：（1）促进神经生长技术，主要有Bobath、Brunnstrom等神经促通技术，改善患者小腿后肌群及侧方肌群痉挛。（2）良肢位的摆放，通过良肢位的摆放从而防止肌张力的产生，也可以通过休息时佩戴支具来实现。（3）对患侧小腿前侧肌群和小腿外侧肌群进行运动诱发和加强训练，增强患足背伸和外翻力。（4）站斜坡板及电动起立床，从而主动抑制小腿肌肉的痉挛和挛缩。（5）通过静态及动态平衡功能训练，提高患者的平衡能力。（6）通过肢体负重和步行时迈步相足背屈能力训练，提高患者步行能力［1］。 观察组：将A型肉毒素冻干结晶（美国生产，国药准字S20090099）放入低温冰箱中保存，经过生理盐水稀释至50 U/ml［6］，选择偏瘫侧小腿后主要肌群：小腿三头肌、胫骨后肌、胫骨前肌和趾长屈肌，经过5%碘酊消毒后，在肌电图的辅助下，选取小腿三头肌、胫骨后肌、胫骨前肌和趾长屈肌对肌电最敏感的部位进针。注射前准备氧气，心电监护仪，肾上腺素，地塞米松针，防止过敏反应发生，在以上肌肉上依据肌电图选择肌肉敏感点4～5处，每处敏感点注射5～10U，每块肌肉的注射量为20～50 U，每次注射2～4块肌肉。每次注射剂量总量不得＞200U［7］。如有必要1周后可重复注射。注射后密切观察患者生命体征。待患者上肢屈肌张力降低后，由康复治疗师同时采用与对照组相同的运康复治疗方法［8］。

1.3 疗效标准 （1）改良Ashworth量表评定足下垂侧踝关节跖屈时小腿后主要肌群（主要为小腿三头肌）肌张力，改良Lovett肌力测定法评定足下垂侧小腿前主要肌群（主要为胫前肌）肌力，改良的Barthel指数评定患者日常生活能力，Carr-shepherd步行量表评定量表评定步行能力，Berg平衡量表评定平衡能力。（2）利用量角器测量踝关节角度，从而测量治疗前后踝关节背屈主动活动度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各项评定结果比较 见表1。

表1 治疗前后各项评定结果比较（x±s）

2.2 治疗前后两组踝背伸关节活动度比较 见表2。

表2 治疗前后两组踝背伸关节活动度比较［°，（x±s）］

3 讨论

足下垂是由于脑卒中大脑受到损害后，导致上运动神经元的兴奋性增强，选择性运动控制丧失，偏瘫侧肢体的肌张力增高的一种运动障碍［1］，即脑卒中大脑受损后影响了足下垂相关肌群肌张力，肌群肌张力较高将出现痉挛牵拉，具体表现为不能背屈患侧足部，行走时或者拖曳病足或是将患侧下肢举得较高，患足着地足尖先触地面，从而影响患者踝背屈动作，而形成特征性的足下垂步态。继而出现步态的异常以及平衡功能障碍，导致行走等功能缺失，最终导致日常生活能力下降［8］。 痉挛性足下垂是影响患者步态及站立等关键因素，而长时间足下垂导致跟腱缩短、踝挛缩，严重影响患者康复，必须尽早减轻痉挛。因此，解决痉挛状态是改善痉挛型足下垂症状的关键［9］。

对于脑卒中恢复期足下垂的治疗目前常规康复锻炼主要是：（1）抗痉挛治疗：主要是采取肌肉牵拉的技术，小腿后肌群激励较强大，发生痉挛后，徒手牵拉困难且无明显效果，适合不能站立，或者痉挛早期患者使用，可采用楔形板，电动起立床等。（2）神经肌肉促进技术：主要有Rood技术、Brunnstrom技术等，通过挤压小腿三头肌，叩击胫前肌等方式，引发胫前肌收缩的本体感受神经恢复。（3）胫前肌肌群力量训练：运用运动疗法等促进患者胫前肌肌群肌力增长。（4）局部推拿按摩治疗。（5）中医针灸治疗。（6）矫形支具：利用矫形鞋既能将足下垂矫正，还能抑制屈趾肌痉挛，起到治疗足下垂的作用［10］。

常规康复锻炼对于脑卒中恢复期痉挛型足下垂尤为重要，但对时间长、痉挛程度较重，尤其是康复锻炼时间中断较久再行康复治疗的患者不合适［11］。肉毒素是一种由肉毒梭菌所产生的带有极强毒力的细菌外毒素，通过选择性作用于神经肌肉接头处运动神经元的突触前膜，抑制调节肌肉收缩与舒张的神经递质乙酰胆碱的释放而引起肌肉松弛性麻痹。肉毒素分为8种亚型，其中A型肉毒素作用最强，是选择性乙酰胆碱阻断剂，可快速紧密地结合于神经肌肉终板［12］，阻断神经递质的释放与传递，产生长期的局部去神经支配效应，肉毒素A制备相对方便，稳定性比较高，在低温条件下可长期保存，且副作用较小，因此，普遍以强肌肉松弛剂运用于临床。

患者在注射A型肉毒素注射后，短期数小时内可见效，长期则需要1周，一般在2～3d见效，大部分患者在2周左右疗效可达到高峰，疗效一般维持4个月左右。4个月左右后可再次出现肌痉挛症状。此时再次注射A型肉毒素，痉挛肌肉可再次出现松弛。偏瘫后痉挛性足下垂、A型肉毒素的作用原理是降低引起足下垂的主要肌肉小腿三头肌、胫骨后肌及趾长屈肌的痉挛程度，选择性地使肌肉收缩力减弱，重新建立主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，达到减轻症状，调节姿势，提高和改善运动功能，矫治痉挛所致的功能性畸形的目的。

虽然注射A型肉毒素不能达到永久效果，但是患者在肌肉松弛阶段，患者康复运动效果明显改善，患者运动技能的学习进展明显加快，最终疗效明显。本资料结果表明，运用A型肉毒素在肌电图引导定位下，准确的局部肌内注射，为康复训练创造肌肉松弛的有利条件，便于进行关键的功能训练，再配合康复训练，各组疗效指标均获得明显改善，临床疗效明显。

［1］ 马彩国,张利国,赵玉香,等．A型肉毒毒素治疗痉挛型脑性瘫痪30例．现代中西医结合杂志,2012,21(9):850-851．

［2］ 励建安,朱晓军．肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南(2010)．中国康复医学杂志,2010,25(6):595-620．

［3］ Kwon JY,Hwang JH,Kim JS．Botulinum toxin a injection into calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy:a controlled trial comparing sonography and electric stimulationguided injection techniques,a preliminary report．Am J Phys Med Rehabil, 2010, 89(4):279-286．

［4］ 彭桂兰,黄种钦,王央丹,等．不同定位方式下靶肌肉注射肉毒素治疗脑性瘫痪的临床观察．中国康复医学杂志,2011,26(3):269-271．

［5］ 中华神经科分会．各类脑血管疾病诊断要点．中华神经科杂志,1996,29(6):379-380．

［6］ Galvin J,Sakzewski．Botulinum toxin A in coniunction with occupation therapy reduces spasticity and improves upper limb function and goal attainment in children with cerebral palsy．Aust occup Ther J,2011,58(2):132-133．

［7］ 王廷国．A型肉毒毒素胫骨后穴位注射抗痉挛的疗效观察．中国康复医学杂志,2008,23(6):556-557．

［8］ Campenhout A, Molenaers G． Localization of the motor endplate zone in human skeletal muscles of the ower limb:anatomical guidelines for injection with botulinum toxin． Dev Med Child Neurol, 2011,53(2):108-119．

［9］ Gorton GE, Abel MF, Oeffinger DJ, et al． A prospective cohort study of the effects of lower extremity orthopaedicsurgery on outcome measures in ambulatory children with cerebral palsy．J Pediatr Orthop, 2009,29(8): 903-909．

［10］ Simpson DM,Gracies JM,Yablon SA,et al．Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity:a placebo-controlled study．J Neurol Neurosurg Psychiatry,2009,80(4):380-385．

［11］ 吴强,柳秀琴,杜菽,等．颅脑损伤后足下垂的康复治疗疗效观察．中国伤残医学,2010,18(1):20～21．

［12］ Majnemer A,Shevell M,Law M,et al．Reliability in the ratings of quality of Life between parents and their children of school age with cerebral palsy．Qual Life Res,2008,17(9):1163-1171．

Objective To observe the effect of an injection of botulinum toxin type A combined with rehabilitation on the drop foot of patients with stroke. Methods Eighty patients with spasmodic torticollis were randomly divided into a combined treatment group and control group. Both groups were given rehabilitation training.The combined group were given a local muscular injection of botulinum toxin type A.Both groups were assessed using modifed Ashworth scale for the muscle tension of triceps on ankle plantarfexion spasticity on the drop foot，Improved muscle assay Lowett for tibialis anterior muscle’s muscle assay，Modifed Barthel Index for the quality of life，Carr-shepherd Scale for the walking ablity，Berg Balance Scale for balance ablity，one mouth after the injection，and both group’s ankle range of motion were measured. Results The two groups showed improvement to different extents after treatment，improve post-stroke foot drop and promote the recovery of function，improved quality of life.and both improve the ankle range of motion，while the effcacy in the treatment group was superior to that in the control group（P＜0.05）.Conclusions Botulinum toxin type A combined with rehabilitation can signifcantly improve post-stroke foot drop and promote the recovery of function.

Botulinum toxin A Stroke Drop Foot Rehabilitation exercise

313000 浙江省湖州市第一人民医院