f-URS与ESWL治疗直径10～20mm肾中上盏结石效果的对比分析

陈惠萍 潘毅燕

f-URS与ESWL治疗直径10～20mm肾中上盏结石效果的对比分析

陈惠萍 潘毅燕

目的 比较输尿管软镜钬激光碎石术（f-URS）与体外冲击波碎石术（ESWL）治疗直径10～20mm肾脏中上盏结石的临床疗效。方法 以106例直径10～20mm肾上中盏结石患者为观察对象，其中采用f-URS治疗62例，采用ESWL治疗44例，比较两种治疗方式治疗单次手术成功率、结石清除率及并发症发生率的差异。结果 f-URS组的单次手术成功率为93.5%，明显高于ESWL组的77.3%（P＜0.05）；f-URS组术后3个月结石清除率为88.7%，ESWL组为84.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组之间并发症发生率差异亦无统计学意义（P＞0.05）。结论 ESWL与f-URS疗效相当，由于其相对无创，可作为治疗肾脏中上盏10～20mm肾结石的首选；f-URS治疗成功率较高，可作为ESWL治疗失败患者的挽救性治疗手段。

输尿管软镜 肾结石 体外冲击波碎石术 钬激光碎石术

对于10～20mm的肾结石一般推荐行体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）治疗。近年来，随着输尿管软镜设计优化，辅助器械的改进以及腔内技术的进步，绝大多数肾结石和输尿管上段结石都能通过输尿管软镜得到解决，尤其是与钬激光配合后结石清除率明显提高。为了进一步探讨比较输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscopy，f-URS）与ESWL治疗直径10～20mm肾中上盏结石的临床疗效，对2013年3月至2015年8月106例肾脏中上盏结石患者的相关临床资料进行了回顾性分析，并对两种方法治疗肾中上盏结石的临床效果进行了比较，现将相关结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2013年3月至2015年8月有手术指征的直径10～20mm肾中上盏结石患者106例，男61例，女45例；年龄22～70岁，平均40.3岁。其中采用f-URS治疗62例，采用ESWL治疗44例。依治疗方案不同将106例者分为f-URS治疗组（62例）和ESWL治疗组（44例）。两组患者在性别组成、年龄、男女比例、体重指数以及结石大小等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 （1）f-URS：术前留置双J管2周，首先利用输尿管硬镜先取出双J管，然后硬镜进入输尿管腔内检查，退出后在导丝引导下置入输尿管软镜鞘。置入输尿管软镜进入肾盂后仔细检查肾盏，寻找中上盏结石后选用200μm钬激光光纤，粉碎结石至直径＜2mm碎片。若结石＞2mm则应用套石网篮取出。术后常规留置双J管4周后取出。（2）ESWL：采用德国产电磁式碎石机，采取仰卧位。碎石过程用X线或加用B超同时定位，冲击次数最多至4000次，电压最高为17kV，如观察到结石碎至变形、边缘模糊、发散、体积变大则治疗停止。2～3周后复查结石有无粉碎或排出，总治疗次数≤3次。

1.3 观察指标 比较两组患者的单次手术成功率、结石清除率及手术并发症发生率的差异。术后3个月复查腹部平片及泌尿系B超，将无结石残留或残石直径＜4mm视为碎石成功。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，各组间均数比较采用t检验，计数资料各组之间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有f-URS患者术前预先留置双J管2周，均顺利放入输尿管鞘。1例患者肾上盏憩室内结石找不到憩室开口，1例患者结石掉入下盏后因软镜插入钬激光光纤后弯曲角度不足而无法触及结石，2例患者改行微创经皮肾镜碎石成功；2例患者因结石较大，1周后行二次输尿管软镜治疗。术中1例出现肾盂穿孔；术后3例患者出现寒战高热，予以加强抗感染治疗后好转；2例患者术后出现严重血尿，经保守治疗后缓解。术后3个月复查结石清除率为88.7%（55/62）（见图1）。ESWL组44例患者中34例行1次碎石成功，其余6例再次行ESWL术，4例改行f-URS术碎石成功（见图2）。1例碎石后形成石街，予以行输尿管镜下钬激光碎石术。术后出现严重血尿1例，予以平卧休息保守治疗后好转；2例患者高热，加强抗感染治疗后好转。术后3个月结石清除率为84.1%（37/44）。其中f-URS组的单次手术成功率明显高于ESWL组（P=0.02），而结石清除率与并发症发生率两组之间无明显差异（P=0.49），两组并发症发生率比较无明显差异（P=0.92），见表1。

图1 软镜碎石术后结石无残留

图2 体外冲击波碎石后仍残留较大结石，留置双J管后拟行软镜手术

表1 两组肾中上盏结石患者疗效比较（%）

3 讨论

尿路结石是泌尿外科的常见多发病，其治疗方式与结石的大小和位置密切相关。对于10～20mm的中上盏肾结石的处理仍存在一些争议。目前治疗方法主要有观察等待、ESWL、PCNL和输尿管软镜。对于相对较小的无症状结石，可选择随访观察。PCNL术结石清除率较高，但有出血和尿源性败血症的风险，创伤较大，一般适用于＞20mm的结石。而对于10～20mm的中上盏肾结石ESWL和输尿管软镜两种治疗方法孰优孰劣，目前尚无统一意见。

以往文献报道ESWL对上尿路结石的清除率为60%～90%［1］。ESWL对于＜20mm的结石有较好的疗效，由于其相对无创、患者易接受等特点，目前仍被认为是治疗此类结石的一线选择［2］。ESWL治疗肾下盏结石相对中上盏结石效果较差，并且随着结石的增大，结石清除率急剧下降［3］。Resorlu等［4］比较了ESWL、PCNL以及f-URS治疗10～20mm肾阴性结石的疗效，该研究发现ESWL总体的结石清除率在三种治疗方式中最低，仅为66.5%，这可能与该研究ESWL组251例患者中包含了72例下极结石以及32例多发结石，而本研究仅纳入了单发的中上盏结石，结果显示ESWL的结石清除率为84.1%，与既往研究基本相符。

输尿管软镜通过人体自然腔道进入肾脏，具有微创、安全、恢复快、并发症少、可重复治疗等优点，而且学习曲线相对较短，近年来在基层医院逐渐普及。在欧洲一些国家，输尿管软镜甚至已取代ESWL成为上尿路结石的首选治疗方法［5］。既往观点认为，对于＞15mm的肾结石不建议行f-URS术，因软镜的碎石效率较低导致结石分期手术的概率较高。但随着软镜和钬激光制造工艺的进步以及操作技术的提高，f-URS治疗肾结石的成功率明显提高，尤其是对于肾脏中上盏结石疗效更好。本资料结果表明f-URS治疗10～20mm中上盏结石清石率为88.7%，国外一项研究也显示f-URS治疗平均直径（14.8±2.3）mm肾结石的结石清除率为91.4%，而手术失败的主要原因为有3例患者结石掉入下盏［6］。在另外一项研究中，当结石较大并合并有多发结石时，f-URS的结石清除率降至57%［7］，说明f-URS成功率受结石大小、位置影响较大。

本组通过对f-URS和ESWL两组手术各指标的统计得出以下结论：（1）两组病例在术后3个月结石清除率、术后并发症发生率比较上无明显差异。（2）f-URS组较ESWL组单次手术成功率更高。类似一项研究也证明对于10～20mm肾脏中上盏结石，两者单次手术成功率、结石清除率和术后并发症发生率差别不明显［8］。在并发症方面，输尿管软镜的并发症为输尿管穿孔和撕脱、发热甚至败血症，以及输尿管狭窄、黏膜损伤、输尿管异位和肾绞痛等。在本资料中，所有行f-URS患者术前均留置双J管2周，起到扩张输尿管作用，术中顺利留置输尿管鞘，未发生严重并发症，1例输尿管穿孔患者保守治疗后好转。在ESWL组，1例患者结石较大，碎石后出现石街；1例患者出现严重血尿，可能与肾实质损伤有关。两组之间并发症发生率无明显差异。本研究未涉及f-URS和ESWL的治疗费用问题。f-URS相比ESWL的主要劣势为治疗费用相对较高，尤其是在初期学习阶段，由于操作者不熟练致软镜损坏，导致维护成本较高。另外，软镜的辅助器械如钬激光光纤和套石网篮等也会增加成本。因此，在初期选择肾脏中上盏结石病例，避免软镜过度弯曲，可减少损坏的几率。

总之，对于中上盏10～20mm肾结石，虽然ESWL再次治疗率较高，但结石清除率、并发症发生率与f-URS差异不明显。由于其相对无创，无需麻醉，且费用较低，与f-URS仍具有一定优势。f-URS可作为此类结石的第二选择，并且可作为ESWL治疗失败患者的挽救性治疗手段。

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［2］ Turk C,Petrik A,Sarica K,et al．EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis．Eur Urol,2015,Epub ahead of print．

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［4］ Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, et al．Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones． World J Urol,2013,31(6):1581-1586．

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Objective To compare the safety and effcacy of fexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy （f-URS） with extracorporeal shock-wave lithotripsy （ESWL） for the treatment of upper/middle calyceal calculi of 10–20 mm. Methods The data of 106 patients with upper/ middle calyceal calculi of 10–20 mm were respectively analyzed.Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsies were performed in 62 patients. ESWL were taken in 44 patients.The surgery success rate，stone-free rate and complications incidence were compared between the two groups. Results The surgery success rate in patients treated with f-URS was signifcantly higher than that in ESWL group （93.5% vs 77.3%，P＞0.05）.The stone-free rate after three months in patients treated with f-URS was 88.7%，which was similar with ESWL group （84.1%，P＞0.05）.There was no difference in complication rate between the two groups （P＞0.05）. Conclusions f-URS and ESWL have similar outcomes for the treatment of upper or mid calyx renal stones of 10–20 mm. ESWL has the superiority of minimal invasiveness and avoiding of anesthesia. F-URS should be kept as the second treatment alternative for patients with upper or mid caliceal stones of 10–20 mm and reserved for cases with failure in ESWL.

Flexible ureteroscopy Renal calculi Extracorporeal shock-wave lithotripsy Lithotripsy Laser

浙江省三门县科技计划项目（14306）

317199 浙江省三门县人民医院