重症急性胆源性胰腺炎患者的抗感染治疗方案分析

王　娜，张抗怀，杨　扬

(西安交通大学第二附属医院药学部，西安　710004)



重症急性胆源性胰腺炎患者的抗感染治疗方案分析

王娜，张抗怀，杨扬

(西安交通大学第二附属医院药学部，西安710004)

摘要：目的对临床药师参与的1例重症急性胆源性胰腺炎患者的抗感染治疗方案进行分析，提高消化内科临床药师的药学服务水平。方法全程药学监护1例重症急性胆源性胰腺炎患者的治疗，并对其抗感染治疗方案进行分析。结果胰腺假性囊肿合并感染时，经积极地清除脓肿、引流及抗感染治疗，患者病情明显好转。结论通过有效的药学监护服务，临床药师在优化患者的药物治疗方案中可以发挥重要作用。

关键词：胆源性胰腺炎；重症；抗感染

1病例介绍

患者，男，38岁，以“上腹部疼痛26 d伴发热1周”之主诉入院。患者在26 d前进食米粥后出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，伴恶心呕吐和巩膜轻度黄染，在当地医院检查血淀粉酶2 389 U·L-1；肝功能：总胆红素80.4 μmol·L-1，直接胆红素62.2 μmol·L-1；血常规：白细胞计数13.38×109·L-1，中性粒细胞百分比为84.4%；腹部CT平扫示：急性胰腺炎，胆总管末端结石伴肝内、外胆管轻度扩张，胆囊多发结石。给予禁饮食、抑酸和抑酶等对症支持治疗后好转。1周前患者突然出现发热，体温最高达39.8 ℃，予以头孢他啶和左氧氟沙星抗感染治疗，使用2 d后改用头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑和左氧氟沙星抗感染。2014年7月6日全腹部CT平扫+增强示：急性胰腺炎，腹腔多发积液，局部包裹以及伴假性囊肿形成。胆囊多发小结石，盆腔积液，双侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全，心包少量积液。7月8日行ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)+取石+ENBD(内镜下鼻胆管引流术)术，术后患者腹痛、恶心及呕吐症状明显好转，予以鼻内肠营养置管、禁饮食、胃肠减压、抑酸、抑酶及抗感染(头孢曲松+甲硝唑)治疗。术后患者一直有发热现象，多次尿培养结果均提示真菌感染，在7月12日加用伏立康唑。之后患者体温在37.2～38.7 ℃之间波动，为进一步治疗，2014年7月18日门诊以“急性胰腺炎”收住入院。

2药物治疗过程及分析

2.1初始药物治疗分析入院后积极完善相关检查。上腹部增强CT显示：胰腺假性囊肿，结合病史考虑胰腺假性囊肿感染，行血、尿培养，并给予亚胺培南-西司他丁抗感染治疗(0.5 g，静滴，每隔8 h给药1次，连续10 d)。考虑到患者仍有发热症状，院外检查提示真菌感染，此期间加用氟康唑抗真菌治疗(0.2 g，静滴，每日2次，连续7 d)。

分析：①对于急性胰腺假性囊肿继发感染及胰腺脓肿，应积极进行手术引流或经皮穿刺引流，同时应根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。在培养结果及药敏未定之前可以选用抗菌谱覆盖肠源性阴性杆菌和厌氧菌以及能通过血胰屏障的抗菌药物。各国指南均推荐选择碳青霉烯类、喹诺酮类联合甲硝唑或第三代头孢菌素联合甲硝唑[1-3]。该患者入院前已经使用头孢他啶+左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦+甲硝唑+左氧氟沙星、头孢曲松+甲硝唑、伏立康唑抗感染治疗，疗效不佳是由于没有积极进行脓液引流。根据患者既往治疗情况及病情，临床药师认为选择亚胺培南是合理的，但“每日1.5 g”的剂量偏小。对于体质量大于70 kg、肾功能正常的病人，大多数感染的推荐剂量为“每日1～2 g，分3～4次给药”，中度感染可采用“1 g，每日2次”的方案，最大剂量为每日4 g。该患者为青年男性，体质量71 kg，肾功能正常，感染症状较重，既往使用第三代头孢菌素和喹诺酮类等疗效不佳，建议增加亚胺培南的用量，可采用“0.5 g，每隔6 h给药1次”方案。主管医生认为“0.5 g，每隔8 h给药1次”方案可以控制大多数的感染，因此未采纳上述意见。

②《中国急性胰腺炎诊治指南》指出：临床出现细菌感染无法解释的发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性地应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养[2]。该患者在院外尿培养提示有真菌感染，又有长时间使用广谱抗菌药物治疗史，根据患者病情，入院后给予氟康唑治疗是合理的。

2.2药物治疗方案调整与分析患者入院后反复发热，体温最高达39.1 ℃，腹部压痛明显。7月23日，进行胰腺假性囊肿穿刺引流术，引流液为脓液，送细菌培养。术后定期冲洗引流管，患者体温较前有所下降，在36.2～38.4 ℃之间波动，7月26日起停用氟康唑。7月28日引流囊液细菌培养及药敏试验结果回报：洋葱假单胞菌，对美罗培南敏感。停用亚胺培南，加用美罗培南“0.5 g，静滴，每隔8 h给药1次，连续19 d”。

重症急性胰腺炎患者在全身感染期的治疗过程中，应警惕深部真菌感染并注意有无导管相关性感染。该患者的血、尿培养均未提示有真菌感染，及时停用氟康唑。根据引流囊液细菌培养及药敏试验结果，主管医生停用亚胺培南，换用美罗培南“0.5 g，静滴，每隔8 h给药1次”抗感染治疗。

分析：亚胺培南与美罗培南的区别主要在于前者的中枢神经系统不良反应较大。药敏试验提示对美罗培南敏感，该患者无中枢神经系统疾病，将亚胺培南换为美罗培南没有必要，且美罗培南的使用剂量偏小，根据该患者病情，可采用“1 g，每隔8 h给药1次”的给药方案。临床药师将上述意见与主管医生沟通，医生认为应该参照药敏试验结果用药，仍使用美罗培南“0.5 g，每隔8 h给药1次”抗感染治疗。

采用上述抗感染方案治疗后，患者仍出现反复发热，经皮穿刺引流及抗感染疗效不明显，在8月3日行CT引导下脓肿内置管引流术。8月5日血常规显示：白细胞计数20.29×109·L-1，中性粒细胞百分比为88.2%。体温在37.5～39.0 ℃之间波动。继续使用美罗培南抗感染治疗，定期予以左侧胰周脓肿双套管负压冲洗、右侧胰周脓肿引流管冲洗。8月6日引流液细菌培养及药敏试验结果：洋葱假单胞菌，对美罗培南、复方新诺明和头孢他啶敏感。继续使用美罗培南抗感染治疗。

8月13日，患者上腹部CT显示：胰周脓肿治疗后改变，胆囊炎、胆囊结石，少量腹水，双侧胸腔积液。血常规显示：白细胞计数19.31×109·L-1，中性粒细胞百分比为88.5%。体温在37.5～38.8 ℃之间波动。提示前期治疗疗效不佳。8月15日，进行经皮窦道胰腺假性囊肿双套管置入术，内镜下可见大量脓液及坏死组织，反复冲洗。考虑到美罗培南使用时间较长，为避免耐药菌的产生，临床药师建议术后停用美罗培南，加用头孢哌酮-舒巴坦(1.5 g，静滴，每隔8 h给药1次)、5 g·L-1甲硝唑氯化钠注射液(100 mL，冲洗，每日1次)抗感染治疗，主管医生接受药师意见，采用上述治疗方案后患者体温在37.0～38.5 ℃之间波动。

8月21日，再次进行经皮窦道下胰周脓肿清除术，内镜下可见大量脓液及坏死组织，反复冲洗。术后继续使用头孢哌酮-舒巴坦抗感染和甲硝唑进行局部冲洗治疗。8月23日血常规显示：白细胞计数14.54×109·L-1，中性粒细胞百分比82.0%；体温在37.0～38.0 ℃之间波动。

经上述治疗后，患者病情较之前明显好转，因经济因素要求转回当地医院继续治疗。8月26日复查血常规显示：白细胞计数11.21×109·L-1，中性粒细胞百分比为74.3%，体温较之前下降明显，在36.5～37.6 ℃之间波动。同意转回当地医院进行治疗，叮嘱继续使用头孢哌酮-舒巴坦抗感染、左侧胰周脓肿双套管负压冲洗及右侧胰周脓肿引流管冲管治疗。

3小结

急性胰腺炎(AP)是由多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变。重症急性胰腺炎(SAP)通常伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。胰腺假性囊肿是指AP后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚，多发生在AP发病4周以后。胰腺脓肿是发生于AP胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织，脓毒综合征是其最常见的临床表现，通常发生于SAP的后期[1-2]。

积极的手术引流或经皮穿刺引流、合理的抗感染治疗对于改善重症患者的预后有重要意义。抗感染治疗的效果不仅仅与抗菌药物的选择有关，感染的严重程度、药物的剂量及其在感染部位的浓度、感染灶的清除等因素都决定了抗感染治疗的效果。对于胰腺假性囊肿感染患者，积极的手术处理是控制感染的关键之一[1]。该患者在入院前未积极进行脓肿清除及引流，入院后方才进行脓肿清除及引流，但是亚胺培南或美罗培南的剂量选择偏小，这些都可能是导致抗感染疗效不佳的原因。

该患者的整个治疗过程中，临床药师进行了全程药学监护[4-6]，并积极与主管医生沟通、讨论患者的抗感染治疗方案，从药学角度提出自己的观点，在优化患者的药物治疗方案中发挥了积极的作用。

参考文献：

[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海)[J].中国实用内科杂志，2013，33(7)：530-535.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].中华消化外科杂志，2015，14(1)：1-5.

[3]冷芳，孙家邦.2013年美国胃肠病学会急性胰腺炎处理指南推荐意见[J].临床肝胆病杂志，2013，29(12)：885-886.

[4]姚鸿萍，罗秦英.1例重症胰腺炎患者的用药分析[J].西北药学杂志，2013，28(3)：312.

[5]缪苗苗，张鑫，要林青.重症急性胰腺炎1例抗感染治疗及药学监护[J].临床合理用药，2013，6(7A)：136-137.

[6]吴杭丽，王灯.克罗恩病患者的用药分析及药学监护[J].西北药学杂志，2014，29(2)：206-209.

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.04.030

中图分类号：R975

文献标志码：A

文章编号：1004-2407(2016)04-0421-03

(收稿日期：2015-09-29)

Anti-infection treatment analysis in a case of severe acute biliary pancreatitis

WANG Na，ZHANG Kanghuai，YANG Yang

(Department of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710004，China)

Abstract:Objective To analyze the anti-infection treatments in a case of severe acute biliary pancreatitis and raise the pharmaceutical care level of the clinical pharmacists in the department of gastroenterology.Methods Full range pharmaceutical care for a patient of severe acute biliary pancreatitis was provided，and the anti-infection treatment was analyzed.Results Pathogenetic condition of the patient with pancreatic pseudocyst and infection was improved obviously by active apostema removing，draining and anti-infection treatment.Conclusion Clinical pharmacist can play an important role in optimizing medication of the patient by active pharmaceutical care.

Key words：biliary pancreatitis；severe；anti-infection