带状疱疹后神经痛的微创介入治疗进展

顾艾娜，杨晓英，王开强

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)



综 述

带状疱疹后神经痛的微创介入治疗进展

顾艾娜，杨晓英，王开强

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

带状疱疹后神经痛；微创介入治疗

带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)是指带状疱疹治愈后疼痛持续时间超过1个月者，是一种顽固性神经病理性疼痛。带状疱疹患者中约有10%出现PHN，并且PHN的发生率会随着年龄的增长而增长[1]，疼痛时间可以超过数十年，且常伴有失眠、抑郁、焦躁等精神症状，严重影响了患者的生活质量。目前临床上对于PHN主要是使用药物治疗，如抗抑郁药、抗癫痫药物、促神经修复药物、阿片类药物等，虽然有一定的疗效，但毒副作用较多，且长期镇痛效果不理想，因此亟待新的治疗方法。近年来，疼痛诊疗学发展迅速，微创介入治疗日渐广泛应用于临床，并推出可用于PHN治疗的多种微创介入治疗方法，且获得了良好的临床效果[2-3]。

1 PHN的病因和发病机制

1.1 PHN的病因 带状疱疹的病原体为水痘-疱疹病毒(varicella zoster virus,VZV)。患者感染后VZV暗藏在感觉神经节中，一旦患者机体免疫功能降低到一定程度，VZV含大量繁殖，侵袭周围感觉神经并损伤其功能，多表现为持续性烧灼痛、激惹性触痛、电击样疼痛。

1.2 PHN的发病机制 PHN的发病机制目前尚未完全清楚，目前研究有3种假说：①中枢神经异常：感觉传入神经的传导通络受阻，从而导致中枢神经系统重塑和异常放电。②周围神经病变：VZV引起的炎症导致感觉传入神经异常放电，这使得中枢神经过度兴奋。③神经递质因素。神经的损伤促使c-纤维伤害感觉器对神经递质过度敏感，从而使得感觉神经异常放电。由于PHN复杂的发病机制，单纯的药物治疗常常无法达到理想的治疗效果，微创介入治疗随之日渐广泛应用于临床，为许多顽固性带状疱疹后神经痛患者带来了新方法。

2 微创介入治疗方法

微创介入治疗是指一种应用影像设备和电生理检测(CT、内窥镜、体表诱发电位仪等)引导定位，以穿刺针取代手术刀，以最小的组织损伤，达到精确治疗体内病灶的治疗方法，包括神经阻滞、射频技术、臭氧注射治疗等。微创介入治疗具有创伤小、安全、有效、并发症少和住院时间短的优点，在神经病理性疼痛的临床治疗中日益普及。

2.1 神经阻滞

2.1.1 原理 神经阻滞疗法对PHN有疗效，其机制主要为：逆行轴突转运是神经系统细胞互换信息的重要生理机制，带状疱疹的发病过程中，实际上是VZV滥用了这种机制，而神经阻滞能够有效阻滞疱疹病毒的逆行转运，断开神经传导通路，达到止痛的效果。与口服药物作用于全身相比，神经阻滞治疗能用最少的药物针对局部病灶达到相同的治疗效果，具有安全、有效、不良反应少等优点。

2.1.2 适应证 神经阻滞的适应证极其广泛，几乎全身各种性质的疼痛均可用神经阻滞进行治疗。对于神经阻滞治疗PHN，虽然目前尚无多中心、大样本的随机对照研究提供有利循证证据，但有很多作者报道其在PHN中有效，并且提出及早的神经阻滞治疗可预防PHN的发生[4]。

2.1.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉；③穿刺；④神经根造影及药物推注。根据疼痛的部位常用的神经阻滞方法包括：星状神经节阻滞、硬膜外神经阻滞、椎旁神经阻滞、皮内阻滞等。一般情况下，神经阻滞需要使用到药物，可以是单纯用局部麻醉药或以局部麻醉药为载体，加入维生素B12、皮质类固醇制剂等组成复合消炎镇痛液。糖皮质激素有很强的抗炎作用，可减少周围组织炎症的充血、水肿和毒性反应，减轻或消除了感觉神经的异常放电。近年来，有学者研究表明采用硬膜外类固醇注射来治疗胸部顽固性PHN有效[5]，这种方法与肋间神经阻滞相比，药物更接近背根神经节，能直达病灶，从而减少组织损伤和疼痛。有报道鞘内注射类固醇治疗PHN是有效的，但有引发蛛网膜炎的风险。阿霉素是一种经典的蒽类抗生素类广谱抗肿瘤药物，具有逆行性轴突转运并且对感觉神经元高度选择性的特点，椎旁阿霉素注射可被用以治疗顽固性PHN，其中、短期疗效确切，能有效地缓解患者的疼痛，同时未见明显并发症[6-7]。另外，在采用神经阻滞术治疗PHN的同时联合服用加巴喷丁和普瑞巴林可增强神经阻滞药的止痛效果[8-9]。

2.2 神经毁损 射频热凝毁损术是微创治疗神经源性疼痛的方法之一，与其他神经毁损方法尤其是化学毁损相比较，射频热凝毁损术因射频的毁损范围仅限于射频针裸露端周围2～3 mm，并且可以通过选择适当的参数加以控制，从而具有定位更准确、治疗效果更好、炎症反应轻微、并发症少、可重复手术等优点，因此，已经逐渐取代其他方法成为神经毁损的首选。但射频热凝毁损术本身也存在一些缺陷，由于其治疗的同时也会毁损痛、温神经，患者皮肤可能出现一定程度的浅感觉减退，有文献报道如果神经毁损不完全，还易出现二次损伤后神经病理痛，加重患者病情[10]。

2.2.1 原理 射频热凝术将射频能量传送到病灶处，使病灶处的电离子快速运动，这种快速运动会产生高热，以达到毁损目标组织的效果，并且射频电极可感应目标组织的温度，从而精确控制射频能量的输出。因为负责痛、温觉传导的神经纤维对热的耐受性差，而负责触觉传导的神经纤维对热的耐受性较强，这就可以在破坏痛、温觉神经纤维的同时保留触觉神经纤维。

2.2.2 适应证 神经毁损适用于既往接受药物及神经阻滞等各种治疗方法疗效不佳的顽固性带状疱疹后神经痛的患者。可根据部位不同，选择性地毁损疼痛传入神经，以达到长期缓解疼痛的目的。近年来，随着临床上越来越多的医师开始接受神经功能调节和促进神经损伤修复的新概念，神经毁损在临床上的应用在逐渐减少[11-12]。

2.2.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉或全身麻醉；③穿刺；④50 Hz感觉测试；⑤2 Hz运动测试；⑥给予连续射频(70～80 ℃、60～90 s、2个射频周期)。

2.3 脉冲射频 在传统射频热凝毁损术的基础上，Sluijter等[13]首次提出脉冲射频技术。与射频热凝术相比，脉冲射频最大的优势是调节神经功能而非毁损神经，因此，脉冲射频术将会成为治疗PHN的主流方法之一。

2.3.1 原理 脉冲射频术通过脉冲电流在神经组织附近形成高电压场，能够可逆的阻断无髓鞘神经纤维的神经冲动传导[14]。与传统射频能量集中于电极针的侧部不同，脉冲射频能量集中于针尖，所以临床上，电极针垂直于目标神经时治疗效果最佳，并且脉冲射频的治疗温度不超过45 ℃，这种温度可改变神经细胞的功能，但不会导致结构上的永久性损伤。

2.3.2 适应证 脉冲射频适用于药物、理疗等保守治疗无效或神经阻滞止痛效果不持久的顽固性带状疱疹后神经痛的患者。

2.3.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉；③穿刺；④50 Hz感觉测试；⑤2 Hz运动测试；⑥给予连续射频(38～45 ℃、120～240 s、2 Hz)。胸神经是PHN最常见的发病区域，脉冲射频治疗靶点通常是背根神经节 (dorsal root ganglion,DRG)，但Ma等[15]提出通过以肋角为治疗靶点来治疗胸段PHN，能够以最低限度创伤，达到短期缓解疼痛、提高患者生活质量的目的。从解剖学角度看，背根神经节的位置较深，操作时有损伤相邻组织和脏器的风险；从临床操作难度来说，确保电极针尖垂直于靶神经是达到最大治疗效果的关键因素，穿刺DRG时很难保持电极和神经之间的垂直度。而在肋角穿刺时，肋间神经位于肋骨下缘，位置表浅，操作角度易于控制，能够达到最大的治疗效果，是一种治疗PHN有效和安全的治疗方案。

目前临床上对脉冲射频的参数多采用Sluijter等[13]提出的42 ℃、2 Hz、120 s这一标准。但是罗芳等[16]采用50 ℃脉冲射频治疗三叉神经痛，证明50 ℃脉冲射频能有效、安全地治疗三叉神经痛，这使得我们在使用42 ℃脉冲射频无效时又有了一个治疗选择。治疗参数不是一成不变，参数的设置将是以后脉冲射频的一个研究方向。

2.4 臭氧 1982年Bassi等[17]将臭氧通过自血疗法治疗带状疱疹取得较好效果。目前，医用臭氧在疼痛治疗领域中应用越来越广泛。

2.4.1 原理 臭氧有非常强烈的氧化性，使用恰当浓度的臭氧进行治疗时，臭氧可以作为生理激活因子，刺激体内产生许多种生物学效应。臭氧治疗PHN有效，其具体机制有多个假说：①局部注射医用臭氧，可对神经末梢产生直接的刺激作用，促进抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，抑制病变部位前列腺素、缓激肽等致痛复合物的合成和释放，从而发挥镇痛作用；②臭氧可以诱导并激活机体抗氧化酶系统来清除自由基，从而调节机体的抗氧化能力；③臭氧能够激活和调节人体免疫系统，促进白细胞增殖和细胞因子的释放；④臭氧可以激活细胞代谢，改善氧供。

2.4.2 适应证 适用于顽固性带状疱疹后神经痛和各种神经源性炎症、损伤的患者。

2.4.3 操作方法 由于臭氧具有强烈的氧化能力，浓度太高可能产生严重不良反应，浓度太低又会不起作用，所以臭氧浓度是达到治疗效果的关键。一般认为，高浓度(50～80 μg/mL)可导致组织结构被破坏；中等浓度(30～50 μg/mL)发挥调节作用；低浓度(10～30 μg/mL)时主要发挥增加氧供的作用。临床上治疗PHN多采用20 μg/mL臭氧5 mL局部推注。因此，针对不同疾病和部位，正确的臭氧浓度是臭氧介入治疗的研究重点。

2.5 脊髓电刺激 1967年，Shealy等[18]首次提出用脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)治疗慢性疼痛并获得成功，为疼痛治疗开辟了新的路径。此后，对SCS治疗慢性疼痛的报道不断增多[19]。

2.5.1 原理 SCS是将电极植入椎管内，以脉冲电流刺激脊髓后柱以减轻或缓解症状的一种治疗方法。关于SCS的作用机制有许多学说，其中主流学说是闸门控制学说[20]，在外周，痛觉是由无髓鞘的C纤维传导的，而触觉和振动觉是由有髓鞘的Aδ纤维传导的。当Aδ纤维传递的信息被接收，将关闭接收C纤维传导信息的“门”，而SCS可激活Aδ纤维传递信息的功能，从而抑制痛觉传入。

2.5.2 适应证 SCS主要适应于慢性顽固性疼痛，包括复杂性区域疼痛综合征、周围血管疾病、带状疱疹后神经痛以及内脏痛等。特别是对因内科疾病而无法用药的患者来说，脊髓电刺激是神经阻滞和脉冲射频等微创介入治疗无效时的一个选择[21]。

2.5.3 操作方法 ①影像定位；②局部麻醉；③穿刺；④术中测试并植入电极；⑤筛选试验；⑥刺激器植入；⑦参数的调整在植入永久性电极之前，要有一个筛选试验，常采用经皮穿刺植入临时测试电极，连接体外刺激器。在之后的1～3周，观察疗效以及不良反应，若患者疼痛缓解不到50%，或不能耐受刺激的不良反应，则放弃SCS治疗；反之，则植入永久性电极。经筛选试验，10%～20%的患者不适合SCS治疗。在临床上，临时测试电极只用作测试而并不起最终的治疗作用，但是最新发现，在早期带状疱疹发生时临时脊髓电刺激的使用能有良好的镇痛效果[22]，这大大扩展了脊髓电刺激的临床应用范围。

3 展 望

随着社会的进步，人类预期寿命的延长，PHN在临床上越来越多见，人们对其规范化治疗的需求也越来越急迫，作为治疗PHN的重要方式之一，微创介入方法有待于广大临床医生进一步完善和验证。

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王开强，E-mail:kaw67@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.041

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2016-05-31