冠状动脉慢血流致典型劳力性心绞痛1例

王月月　侯长城　聂　谦（四川省成都中医药大学附属医院，四川成都610000）

冠状动脉慢血流致典型劳力性心绞痛1例

王月月侯长城聂谦*
（四川省成都中医药大学附属医院，四川成都610000）

冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指在排除心脏器质性损伤的基础上冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，却发生血流灌注延迟的现象。传统观点认为，GSFP是微血管病变引起，与微循环功能障碍相关。其临床以反复胸痛为主要表现，心电图常有心肌缺血征象，尽管冠状动脉造影显示冠状动脉无狭窄，但仍有反复心血管事件发生。成都中医药大学附属医院收冠状动脉慢血流致典型劳力性心绞痛1例，报告如下。

冠状动脉慢血流现象；心绞痛；微循环阻力指数

1　临床资料

患者，男性，70岁，因“反复活动后胸闷、胸痛5+年，加重7天”入院。5+年前患者剧烈活动后突然出现胸闷、胸痛，呈刺痛，以胸骨中下段为主，持续时间数十秒，此后患者剧烈活动后上述症状反复出现，疼痛性质、部位、时间基本相同，休息后即可缓解，7天前上诉症状频繁出现，一般体力活动后即可出现胸骨后闷涨性疼痛，伴心慌、心悸、头晕、眼花及左上肢麻木，持续时间数十秒到数分钟不等，休息后即可基本缓解。既往“脑梗塞”病史。否认烟酒史。查体：T：36.5℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：122/82mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率89次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，服软，全腹无压痛及反跳痛。

2　辅助检查

2.1十二道心电图

心房纤颤，心室率89次/分，偶发室性早搏，V1-V6 ST段压低≥0.05mv，T波低平。甘油三酯14.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.77mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.47mmol/L，脑钠肽687.6pg/mL，心肌损伤标志物、心肌酶谱未见异常。

2.2冠状动脉造影+左心室造影术

选择性冠状动脉造影均未见明显狭窄，但血流缓慢，校正TIMI血流帧计数为32帧，左室收缩功能测值正常。

3　诊　断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房纤颤；（2）陈旧性脑梗塞；（3）混合性高脂血症。给予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌、丹参川芎嗪注射液扩冠护心，酒石酸美托洛尔控制心率延缓心肌重构，尼莫地平保护脑血管，华法林抗凝，瑞舒伐他汀钙、非诺贝特调脂稳斑等治疗1周后，患者好转出院。

4　讨　论

目前临床上诊断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）。冠状动脉造影显示冠状动脉管腔的轮廓和相对于管腔的狭窄程度，可以明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，并根据此造影结果指导进一步的治疗，但是这对于冠脉血管的狭窄程度和斑块的特征进行解剖学评价，并不能对病变是否缺血进行功能性评估。已经有研究表明，即通过冠使脉介入或冠脉旁路移植术治疗，仍有约25%患者在心外膜血管成功重建后，并未能实现组织水平心肌再灌注，其主要原因在于冠脉微循环功能障碍。

该患者为70岁老年男性，有高脂血症等动脉粥样硬化危险因素，有典型劳力性心绞痛症状，心电图有心肌缺血表现，故诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，但冠脉造影未见明显狭窄且血流缓慢，考虑为微循环功能障碍。

如何对微循环功能障碍的患者进行准确的评估呢？

目前评估冠脉微循环的手段较多，相比心肌血流储备（coronary flow reserve，CFR）、血流储备分数（flow fractional reserve，FFR），微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）在检查技术、检查手段、精确性、稳定性方面目前可能是一个较为理想的指标［1-2］。

2003年Fearon等提出了IMR概念，IMR是特异性反应冠脉微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循环两端的压力阶差，压力结差除以血流速度就是微循环的阻力，正常值小于25，大于30视为异常［3］。

IMR评估微循环功能有其优越性，主要表现在：（1）CFR评估的是整个冠脉系统的血流情况，包括心外膜血管和微循环，评估微循环状况时无形中限制了CFR的应用，而IMR是一种简单、定量且特异性的评估微循环的指数，其不但可评估急性心肌梗死患者的预后、预测急性心肌梗死患者早期心力衰竭，还可作为一些研究的中间指标，较临床终点指标敏感。（2）CFR受血流动力学（如血压、心率等）的影响，在同一个患者重复测量，数值也会有变化，重复性受到限制，而IMR则相对不存在此问题，目前IMR可用于随访心肌梗死、评价心脏移植以及对于影响微循环疾病（如糖尿病、高胆固醇血症等）的药物治疗随访。

IMR虽优越性显著，随着冠脉功能学研究的发展，微循环功能也不断被重视和发掘，但就目前而言，IMR指向的微循环病变干预手段相对于CFR、FFR尚十分有限，加之尚不清楚其病变机制，因此，就改变临床治疗决策而言，现阶段IMR的价值仍不如FFR。

［1］ 李小鹰.冠脉微血管病的临床特点和防治.中国循环学杂志，2004，14（3）：9-12.

［2］ 王建安.血流储备分数与冠状动脉功能评价.106-115.

［3］ Fearon WF，Shah M，Ng M，et al.predictIve value of the index of microcirculatroy resistance in patients with ST_segment elevation myocardial infarction.J AmColl Cardiol，2008，51（5）：560-565.

王月月，女，硕士研究生。
*为通讯作者。聂谦，男，硕士研究生，住院医师。