二尖瓣关闭不全介入治疗进展

阚通　综述　秦永文　审校

(第二军医大学附属长海医院心血管内科, 上海200433)



·综述·

二尖瓣关闭不全介入治疗进展

阚通综述秦永文审校

(第二军医大学附属长海医院心血管内科, 上海200433)

【摘要】重度二尖瓣关闭不全，可显著降低患者的生存时间。二尖瓣关闭不全的治疗包含药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。介入治疗提高了不能手术或高危患者的生活质量和临床转归，新型的二尖瓣介入器械也在不断地研发。现对二尖瓣关闭不全的介入治疗进展做一综述。

【关键词】二尖瓣关闭不全；二尖瓣；瓣膜修复

影响到瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左心室的结构完整和功能正常的疾病都可以导致严重的二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation,MR)，降低患者的生存时间[1-2]。MR在西方国家是最常见的心脏瓣膜病[3]。

2014年3月，美国心脏协会与美国心脏病学会发表的心脏瓣膜病管理指南对慢性原发性(退化性)MR和慢性继发性(功能性)MR进行了明确区分[4]。慢性原发性MR由瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌的1项或以上发生病理学改变引起；慢性继发性MR继发于左室功能异常，二尖瓣膜通常是正常的。重度MR的自然病程不容乐观，可引起左心室衰竭、肺动脉高压、心房颤动、脑卒中和死亡[5]。

1MR的治疗

1.1药物治疗

左心室射血分数<60%有症状的慢性原发性MR患者无手术指征时，可用药物治疗改善左心室的收缩功能(Ⅱa，证据B)[6-7]；不推荐对无症状和左室收缩功能正常的慢性原发性MR患者使用血管舒张剂(Ⅲ，证据B)[8-9]。

伴有左心室射血分数降低的心力衰竭的慢性继发性MR患者，则需要给予指南推荐的药物治疗方案，以改善其心功能。常见的药物有：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体抑制剂和醛固酮拮抗剂等(Ⅱ，证据A)[10-11]。

1.2起搏器治疗

满足安置起搏器指征，有症状的慢性继发性MR患者推荐采用左右双起搏疗法(Ⅱ，证据A)[12]。

1.3手术治疗

及时适当地纠正退行性MR可显著改善患者预后，甚至可使患者获得同普通人群相似的预期寿命和生活质量[13]。目前指南推荐有症状的重度原发性MR患者接受手术治疗(推荐类型Ⅰ级)，伴有左心室功能衰竭无症状患者接受手术治疗(推荐类型Ⅰ级)，左心室功能正常的无症状患者如果成功修复可能性大的接受手术治疗(推荐类型Ⅱa级)[4, 14]。有症状的继发性MR患者接受最佳药物治疗后也可考虑手术治疗(推荐类型Ⅱb级)。欧洲心脏病协会和美国心脏病学会颁布的指南在左心室功能障碍和几项推荐的证据等级上稍有不同。

虽然有症状的重度MR患者没有手术治疗和药物治疗的随机对照研究，观测到的数据已表明手术治疗可提高生存率[15]。

1.4介入治疗

手术治疗伴随着1%～5%的病死率和10%～20%包括脑卒中、再次手术、肾衰竭和吸氧时间延长的发生率[16]。在合并左心室功能障碍的老年患者中更是如此，80～89岁的患者手术后病死率达17%，超过1/3的患者发生术后并发症[17]。由左心室功能障碍引起的继发性MR患者，无论是否接受手术治疗，生存率较原发性患者低。通过外科二尖瓣成形术未提高继发性MR患者的生存率。年龄和并发症对患者生存率影响最大。创伤小、并发症少、费用少的介入治疗MR的方法将更加适合老年、高风险患者。

2MR介入治疗

2.1修复瓣叶和腱索

经皮二尖瓣钳夹术(MitraClip)：雅培公司的MitraClip是首先批准用于治疗MR，也是迄今应用最广泛的装置。MitraClip通常和瓣环成形术同时实施，各种病变中此技术对精心挑选的患者可带来有效和持久的获益[18-19]。此技术应用标准的导管技术将夹子放置在瓣叶的心室侧。通过24 F的输送鞘管经过股静脉，通过房间隔穿刺将夹子送入左心房，借助于经食管超声将夹子直接置于二尖瓣反流柱上。抓住二尖瓣前后叶，反流量明显减少后释放夹子。如果二尖瓣反流量减少不满意，可松开二尖瓣叶重新夹取直至满意为止[20-21]。此设备在2013年10月被批准应用是基于随机对照试验EVEREST Ⅱ 的结果[22-24]。在EVEREST Ⅱ中来自37个中心的279例患者(73%为继发性MR)被随机分为接受经皮二尖瓣修复组(n=184)和开放手术二尖瓣修复组(n=95)。同开放手术组相比，经皮二尖瓣修复组患者虽然疗效略差，但安全性较高。同开放手术组相比，经皮二尖瓣修复组患者需要再次手术解决残留MR的患者较多，但1年随访后，两组患者需再次手术的很少，4年后病死率两组未见明显差别[24]。

还有一些处于临床前开发阶段或临床Ⅰ期的修复瓣叶和腱索的装置。包括NeoChord、Mitra-Spacer、MitraSpan、Mitra-Flex和V-Chordal。

NeoChord DS1000：该装置已获得欧洲CE认证，采用经心尖途径将聚四氟乙烯人工腱索缝合在心脏壁的乳头肌与二尖瓣小叶之间的位置。早期进行的7个中心的TACT临床试验，56%的患者随访30 d反流降到2度及以下[25]。最近，新开发的V-Chordal可以在乳头肌头部安置，避免更有侵入性的操作是其潜在的优势。

Mitra-Spacer：是一个占位封堵器装置，通过经间隔或者心尖穿刺，将占位封堵器固定在左室心尖部位。气球样的封堵器和二尖瓣结合后在流入道使反流减少。早期少量患者的实验表明可以将反流降至1～2度[26]。

Mitra-Flex：是处于临床前期的技术，通过胸腔镜经心尖穿刺，置入新的人工腱索。MitraAssist Medical Ltd和Middle Peak Medical Inc：是可以结合到患者二尖瓣上的假体，结合之后增强二尖瓣的功能。Middle Peak Medical装置可以模拟收缩末期二尖瓣后叶正常关闭时的形状，可以经手术或介入锚定在左室后壁上，阻挡向前移动的前叶，使两瓣膜更好地闭合。

2.2间接瓣环成形术

二尖瓣介入治疗早期的关注点在心脏的静脉解剖结构，因为从右侧颈内静脉进入心大静脉近端和冠状静脉窦远端的二尖瓣瓣环后部较容易。通过置入设备模拟瓣膜成形手术，使二尖瓣的闭合能力得到改善。早期通过MONAR和Viacor系统的尝试，证实了这一技术的可行性，但是也发现了一些技术难题。此项技术改善部分患者的反流情况，但是如心肌梗死和冠状静脉窦破裂等不良事件发生率较高[27]。装置技术上简单和容易置入，但是同外科手术相比，在适用人群和继发性病变上仍有许多局限。效果不佳可能与个人解剖变异、冠状静脉窦的相对位置、重塑之后的功能有关系[28]。

Carillon：在2011年获得CE认证，并且在欧洲成功上市。该装置被永久的锚定在冠状动脉窦，具有收紧装置，可以牵引二尖瓣瓣环收缩。研究发现，成功置入此装置的48例患者中有30例(62.5%)反流得到明显改善[29]。

Cerclage：Cerclage环扎术是一项新颖的减小间隔两侧腔内径的方法，在临床前期的测试中是成功的。此技术在透视引导下通过基底间隔静脉放置缝线，从冠状动脉窦跨室间隔进入右心室，然后在右心创建一个更完整的圆周瓣环，然后通过荷包缝合创建紧密贴合[30]。此技术尚未在患者中测试。

2.3直接瓣环成形术

因间接瓣环成形术存在局限性，直接瓣环成形术越来越多地被研究和应用。

Cardioband：Cardioband设备能够进行经导管MR修复，从而避免心内直视手术和使用心脏体外循环机。装置一旦锚定，将会使内径缩小约30%[31]。意大利米兰于2013年第一个尝试该疗法，目前大范围多中心的实验正在进行过程中。

Mitralign：该系统将指引导管置于二尖瓣后叶的瓣叶中部，通过射频导丝穿刺二尖瓣瓣环到达左心房，并送入由细绳互相连接的锚定垫子，通过收紧垫子之间的细绳可以将二尖瓣瓣环周长缩短。有研究表明术后内径减少8 mm，在德国的多中心研究已经完成注册[32]。

Accucinch：该系统的指引导管到达二尖瓣瓣环后，沿二尖瓣瓣环释放锚定装置，通过细绳相连接，收紧细绳缩短二尖瓣瓣环的周长。2009年该系统的第一批应用患者接受该法治疗，目前尚无相关结果。

其他装置：如Adjustable Annuloplasty Ring、Cardinal Ring和enCor Dynaplasty ring均已经通过CE认证。

2.4左心室重塑术

左心室重塑术的出现是基于对继发性和功能性二尖瓣反流的病理生理的理解。

Coapsys：在手术时放置一个通过心室的瓣下弦线用以重塑和减少左室舒张末期内径。BACE系统在外科血运重建时置入外部紧张带，在11例接受治疗的患者的初步报告中，反流程度从3.3度降至0.6度[26]。

2.5经导管瓣膜置换

经导管瓣膜置换在MR的治疗中应用前景良好。

CardiAQ：基于支架的牛心包生物自膨胀瓣膜，带有锚定装置有利于支架固定。研发者公布了82头急性或亚急性MR的猪的试验，结果表明有36%的治疗后失败率和21%的置入失败率[26]。2012年首次进行人体试验，在体外循环下置入成功，但是该患者很快死亡。

Tiara：基于D形支架的牛心包自膨胀瓣膜。有心房侧裙边和分别钩挂于前后二尖瓣和腱索处的前后锚定装置。独特的D形设计是避免左心室流出道梗阻的潜在机制[33]。

Fortis:基于支架的牛心包生物自膨胀瓣膜，减少瓣周漏的设计。近期有4例不愿接受手术的患者接受了该法治疗，其中3例患者在治疗后3个月内死亡。

Tendyne：是自膨胀式三叶瓣，可回收重新定位。

其他装置：尚有Medtronic Inc、Endovalve prosthesis、Valtech Carrdio Ltd、ValveXchange、Vanguard Heart、Twelve Inc、Highlife SAS等方法处于研究过程当中。

3总结

MR是常见的心脏瓣膜病，依据病因可将MR分为原发性MR和继发性MR，严重MR对患者危害极大。MR主要有药物治疗、起搏器治疗、手术治疗和介入治疗。MR的介入治疗目前仍处于发展阶段，主要技术包括修复瓣叶和腱索、间接瓣环成形术、直接瓣环成形术、左心室重塑术和瓣膜置换。随着器械的改进和研究的进展。MR介入治疗将成为MR患者特别是外科手术高危患者的重要治疗手段。

[ 参 考 文 献 ]

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Recent Progress in Transcatheter Therapy of Mitral Regurgitation

KAN Tong, QIN Yongwen

(DepartmentofCardiology,ChanghaiHospital,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China)

【Abstract】Severe mitral regurgitation(MR) is associated with decreased survival rates. The treatment of MR includes medication, surgery and transcatheter therapy. Transcatheter therapy improves the quality of life and clinical outcomes in patients with severe MR. New interventional mitral devices continue to be researched and developed. This paper aims to make a comprehensive review about the recent progress in transcatheter therapy of MR.

【Key words】Mitral regurgitation; Mitral valve; Valve replacement

收稿日期：2015-08-11修回日期：2015-10-27

【中图分类号】R542.5；R815

【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.005

作者简介：阚通(1990—)，在读硕士，主要从事心血管病介入治疗研究。Email: 871415868@qq.com通信作者：秦永文(1952—)，主任医师，教授，博士，主要从事心血管病介入治疗研究。Email: chqinyw@163.com